АПРАКСИИ

Произвольные движения и действия (как совокуп­ность произвольных движений, объединенных единой целью) отно­сятся к числу наиболее сложных психических функций человека. Они представляют собой сложную функциональную систему (или системы) иерархически организованную, включающую много уровней и подуровней, характеризующуюся сложным и многозвен­ным афферентным и эфферентным составом, условно-рефлектор­ную по своему происхождению, формирующуюся полностью при­жизненно, как и другие высшие психические функции. Произвольные движения участвуют в осуществлении многих других высших пси­хический функций: устной и письменной речи, письменного счета, рисования, лепки и др. Произвольные движения включены в разно­образные моторные акты человека, составляя лишь определенную часть (уровень) внутри огромного их многообразия. К произволь­ным движениям относятся движения поперечно-полосатой мускулатуры рук, лица, ног, всего туловища, т.е. обширнейший класса движений.

Современная физиология накопила разнообразные сведения относительно большой сложности как афферентного, так и эффе­рентного механизмов произвольных движений. О большой слож­ности и многообразии афферентных аппаратов произвольных дви­жений писали И. М. Сеченов, И. П. Павлов и многие другие оте­чественные физиологи, показавшие, что произвольные движе­ния – это сложно афферентированные движения, включающие в свой афферентный аппарат самые различные виды афферентации, среди которых базальной является кинестетическая афферентация. На принципиальную роль афферентации в регуляции произ­вольных движений и действий указывали Н. А. Бернштейн и П. К. Анохин, внесшие огромный вклад в развитие материалисти­ческого понимания генеза произвольного акта и тем самым – в теорию произвольных актов вообще. Н. А. Бернштейн показал принципиальную невозможность реализации произвольного двигательного акта с помощью одних только эфферентных импульсов. Концепция Н. А. Бернштейна о построении движений имела огром­ное значение для создания теории произвольного двигательною акта. Согласно данной концепции любое движение – слож­ная многоуровневая система, где каждый уровень или определен­ные анатомические структуры характеризуются «ведущей афферентацией» и собственным набором регулируемых движений. Выделенные Н. А. Бернштейном пять уровней регуляции движений (руброспинальный, таламопаллидарный, пирамидно-стриальный, теменно-премоторный и корковый «символический») объединяют непроизвольные и произвольные движения в единую систему. Если первый и второй уровни ответственны за регуляцию непроиз­вольных движений (движения гладкой мускулатуры, тремор, тонус, синергии, автоматизмы и др.), то третий – пятый уровни связаны с регуляцией произвольных двигательных актов, в кото­рых участвуют как движения всего туловища (ходьба, бег, прыжки и др.), так и движения отдельных частей тела: рук (действия с предметами, письмо, рисование, различные мануальные навыки), лица (мимика), речевого аппарата (устная речь) и т.д.

Таким образом, произвольные движения – это целый набор различных двигательных актов, регулируемых различными уров­нями (структурами) нервной системы и управляемые разного рода афферентными импульсами (и различной «ведущей афферентацией»). Патология любого из перечисленных уровней ведет к нару­шениям движений данного уровня, а также тех двигательных актов, куда данные движения включаются как «фоновые». Тип афферентации, как и анатомические структуры, является крите­рием для выделения класса движений как внутри непроизвольных, так и внутри произвольных. Иными словами, афферентация является важнейшим фактором, определяющим движения.

На принципиальную важность афферентации в регуляции всех поведенческих актов животных (куда входят «так называемые произвольные движения», по терминологии И. П. Павлова) указывал П. К. Анохин, разработавший концепцию функциональ­ных систем. Конечный двигательный акт предопределяется и аффе­рентным синтезом («предпусковой афферентацией»), и афферентацией, поступающей от двигающегося органа и подкрепления («обратной афферентацией»), без которых полезный результат не может быть достигнут.

А. Р. Лурия, анализируя наблюдения над больными с локаль­ными поражениями головного мозга, уточнил конкретный состав тех корковых зон, которые участвуют в мозговой организации произвольных двигательных актов, включив в понятие «двигатель­ный организатор» не только моторные, но и сенсорные и ассоциа­тивные корковые поля. В статье «Двигательный анализатор» А. Р. Лурия писал о том, что помимо собственно двигательных, моторных зон коры больших полушарий, в корковое звено двига­тельного анализатора следует включать и многие другие зоны коры, а именно: постцентральную теменную кору, обеспечивающую анализ кожно-кинестетической афферентации, поступающей от органов движения, задние затылочные и теменно-затылочные отделы коры больших полушарий, которые обеспечивают движе­ние с помощью зрительной афферентации, а также обеспечивают пространственную организацию движений, височную кору (прежде всего левого полушария), обеспечивающую не только слухоречевую афферентацию речевой моторики, но и участвующую во всех оречевленных (внешней и внутренней речью) двигательных актах. Наконец, в корковое звено двигательного анализатора следует включать и передние отделы коры больших полушарий (премоторную и префронтальную кору), с помощью которых осуществляется организация движенийво времени, программирование движений и контроль за выполнением программы. Следовательно, согласно концепции А. Р. Лурия, произвольные движения человека афферентируются самыми различными видами афферентации и поэтому в корковое звено двигательного анализа следует включать почти всю кору больших полушарий. В целом в современной нейрофизиологии и нейропсихологии сложились представления о том, что произвольные движения это очень сложно афферентированные движения, которые реали­зуются при участии чуть ли не всей коры больших полушарий. Почти весь мозг целиком участвует в афферентации произвольных движений и действий.

К эфферентным (исполнительным) механизмам произвольных дви­жений и действий относятся, как известно, две взаимосвязанные, но в определенной степени автономные эфферентные системы: пирамидная и экстрапирамидная, корковые отделы которых сос­тавляют единую сенсомоторную зону коры.

Пирамидная система – аппарат, реализующий произвольные движения, начинается от моторных клеток Беца, находящихся в V слое мотор­ной коры (4-е поле), продолжается в виде пирамидного тракта, который переходит на противоположную сторону в области пира­мид, и заканчивается на мотонейронах спинного мозга (2-й нейрон пирамидного пути), иннервирующих соответствующую группу мышц. 4-е поле – это первич­ное моторное поле коры, различные участки которого связаны с иннервацией различных групп мышц. Как известно, первичное моторное поле коры больших полу­шарий характеризуется мощным развитием V слоя, содержащего самые крупные клетки, которые имеются в головном мозге челове­ка (клетки Беца). Эти клетки («гигантские пирамиды») обладают специфическим строением и имеют огромной длины аксон, закан­чивающийся на мотонейроне спинного мозга, – самый длинный аксон в нервной системе человека. Моторные клетки (пирамидного типа) обнаружены не только в 4-м поле, но и в 6-м и 8-м полях прецентральной коры и во 2-м и даже в 3-м поле постцентральной коры (и в ряде других областей коры). Следовательно, пирамидный путь начинается не только от 4-го поля, а со значительно больших площадей коры больших полушарий.

Установлено, что пирамидный путь содержит различного типа волокна (по диаметру и степени миелинизации). Хорошо миелинизированные волокна составляют не более 10% всех пирамидных волокон, которые идут от коры к периферии. По-види­мому, с их помощью осуществляется фазический (непосредствен­но исполнительный) компонент произвольных движений. Подав­ляющее большинство слабо миелинизированных волокон пирамид­ного пути имеют, вероятно, иные функции и прежде всего осу­ществляют тонические (фоновые, настроечные) компоненты произ­вольных движений.

Предполагалось, что существует единый пира­мидный (или кортико-спинальный, латеральный) путь, который идет с перекрестом в зоне пирамид от коры больших полушарий к мотонейронам спинного мозга, однако сейчас выделен другой вент­ральный кортико-спинальный путь, идущий без перекреста в сос­таве пирамид на той же самой стороне. Эти два пути имеют различ­ное функциональное значение.

Наконец, пирамидный путь оканчивается не непосредственно на мотонейронах, расположенных в передних рогах спинного моз­га, как это долгое время считалось, а главным образом на проме­жуточных (или вставочных) нейронах. С помощью вставочных нейронов модулируется возбудимость основных мотонейронов и тем самым оказы­вается воздействие на конечный резуль­тат – произвольные движения.

Следует отметить, что кроме 4-го мо­торного поля, у человека обнаружен еще целый ряд моторных зон, при стимуляции которых возникают двигательные эффекты. Эти зоны, получившие название дополнительных мотор­ных зон, описаны Джаспером, Пенфилдом и другими крупнейшими физиологами.

Существуют две основные дополнительные моторные зоны коры. Одна из них находится вдоль края Сильвиевой борозды, ее стимуляция вызывает движения как ипсилатеральных, так и контралатеральных рук и ног. Вторая расположена на внутренней медиальной поверхности полушария кпереди от моторной зоны, в прецентральных отделах мозга. Раздражение этой зоны также приводит к различным двигательным актам.

Важно отметить, что при раздражении дополнительных мотор­ных зон возникают не элементарные сокращения отдельных мышечных групп, а целостные комплексные движения, что говорит об особом функциональном значении этих зон. Описаны и другие дополнительные моторные зоны коры. Все эти данные говорят о том, что современные знания о корковой организации произвольных движений еще далеко не полны.

Помимо моторных зон коры больших полушарий существуют и такие зоны коры больших полушарий, раздражение которых прекращает раз начавшееся движение («подавлякпцие области коры»). Они расположены кпереди от 4-го ноля (поле 4s) на гра­нице 4-го и 6-го полей; кпереди от 8 поля (поле 8s); кзади от 2 поля (поле 2s) и кпереди от 19 поля (поле 19s). На внутренней поверх­ности полушария находится подавляющее поле 24s.

Поля 8s, 4s, 2s и 19s – это узенькие полоски коры, разграни­чивающие различные области коры больших полушарии, а именно: проекции зрительного бугра на кору больших полушарий. Как известно, задние отделы коры (17, 18, 19-е поля) являются зоной проекции латерального коленчатого тела; сенсомоторная об­ласть – это зона проекции вентральных таламических ядер; префронтальная область — зона проекции дорсо-медиального ядра зрительного бугра. Таким образом, эти «подавляющие полоски» как бы разгра­ничивают сферу влияния разных реле-ядер таламуса.

В коре больших полушарий имеются еще особые «адверзивные» зоны. Это области коры, хорошо известные нейрохирургам и невро­патологам, раздражение которых (электрическим током или болез­ненным процессом) вызывает адверзивные эпилептические при­падки (начинающиеся с адверзии – поворота туловища, глаз, головы, руки и ног в сторону, противоположную расположению возбуждающего агента). Эпилепсия, протекающая с этого типа эпиприпадками известна как «эпилепсия Джексона». Существуют две адверзивные зоны коры: премоторная и теменно-затылочная (поля 6, 8 и 19-е на границе с 37-м, 39-м полем). Предполагается, что эти поля коры участвуют в сложных реак­циях, связанных с вниманием к раздражителю, т. е. в организации сложных двигательных актах, опосредующих внимание к опре­деленному стимулу.

Экстрапирамидная система – второй эфферентный механизм реализации произвольных движений и действий. Как уже говори­лось выше, пирамидная система не является единственным меха­низмом осуществления произвольных двигательных актов. Экстрапирамидная система является более древней, чем пирамидная. Она очень сложна по своему составу. До настоящего времени идут споры о том, какие именно структуры относить к экстрапирамидной системе и, главное, каковы функции этих структур.

В экстрапирамидной системе различают корковый и подкор­ковый отделы. К корковому отделу экстрапирамидной системы относятся те же поля, которые входят в корковое ядро двигатель­ного анализатора. Это 6-е, 8-е, а также 1 -е и 2-е поля, т. е. сенсомоторная область коры. Исключение составляет 4-е поле, которое является корковым звеном только пирамидной системы. Все перечисленные выше поля (кроме 4-го) по строению принадлежат к полям «моторного типа», в 3-м и 5-м слоях этих нолей расположе­ны пирамидные моторные клетки, но меньшего размера, чем в 4-м. Подкорковый отдел экстрапирамидной системы довольно сло­жен. В него входит целый ряд образований. Прежде всего, это стриопаллидарная система – центральная группа образований внутри экстрапирамидной системы, куда входит хвостатое ядро, скорлупа и бледный шар (или паллидум). Эта система базальных ядер располагается внутри белого вещества (в глубине премоторной зоны мозга) и характеризуется сложнымидвигательнымифункциями.

Следует отметить, что по современным данным стриопаллидар­ная система участвует в осуществлении не только моторных, но и Ряда других сложных функций. В экстрапирамидную систему входят и другие образования: поясная кора, черная субстанция, Луисово тело, передне-вентральные, интраламинарные ядра таламуса, субталамические ядра, красное ядро, мозжечок, различные отделы ретикулярной форма­ции, ретикулярные структуры спинного мозга. Конечной инстан­цией экстрапирамидных влияний являются те же мотонейроны спинного мозга, к которым адресуются и импульсы пирамидной системы. Следует отметить, что четкая анатомическая граница между пирамидной и экстрапирамидной системами отсутствует. Они обособлены анатомически только на участке пирамид, в про­долговатом мозге. Однако функциональные различия между этими системами достаточно отчетливы. И особенно ясно они проявля­ются в клинике локальных поражений головного мозга.

Нарушения двигательных функций, возникающие при различ­ных локальных поражениях мозга, можно подразделить на относительно элементарные, связанные с поражением исполнительных эфферентных механизмов движений, и более сложные, распростра­няющиеся на произвольные движения и действия и связанные преимущественно с поражением афферентных механизмов двига­тельных актов.

Относительно элементарные двигательные расстройства воз­никают при поражении пирамидной и экстрапирамидной систем. При поражении коркового звена пирамидной системы (4-го поля) возникают двигательные расстройства в виде парезов или парали­чей определенной группы мышц: руки, ноги или туловища на сто­роне, противоположной поражению. Для поражения 4-го поля (прецентральной области) характерен вялый паралич (когда мышцы не сопротивляются пассивному движению), протекающий на фоне снижения мышечного тонуса. Но при очагах, расположен­ных кпереди от 4-го поля (в 6-м и 8-м полях коры), возникает картина спастического паралича, т. е. выпадений соответствующих движений на фоне повышения мышечного тонуса. Явления паре­зов вместе с чувствительными расстройствами характерны и для поражения постцентральных отделов коры (1-го, 2-го полей).

Эти нарушения двигательных функций подробно изучаются неврологией. Наряду с этими неврологическими симптомами пора­жение коркового звена экстрапирамидной системы дает и наруше­ния сложных произвольных движений, о которых речь будет идти ниже. При поражении пирамидных путей патологическим процессом в подкорковых областях мозга (например, в зоне внутренней капсулы) возникает полное выпадение движений (паралич) на противоположной стороне. Полное одностороннее выпадение движений руки и ноги (гемиплегия) появляется при грубых оча­гах. Чаще в клинике локальных поражений мозга наблюдаются явления гемипареза.

При пересечении пирамидного пути в зоне пирамид – един­ственной зоне, где пирамидный и экстрапирамидный пути анато­мически обособлены, произвольные движения реализуются только с помощью экстрапирамидной системы. Подобного рода экспери­менты проводились английским физиологом Тоуэром на обезья­нах. Оказалось, что обезьяна способна выполнять целый ряд сложных движений (движения захватывания, манипуляции с предметами и др.). Однако в подобных условиях движения становятся менее дискретными, менее дозированными, более гру­быми. В захватывании предметов начинает участвовать большее количество мышц. Кроме того, в движениях, где требуется участие всех мышц (типа прыжка), что характерно для моторики обезьян, исчезает точность и координированность. Подобные нарушения движений протекают на фоне повышения мышечного тонуса. Эти данные свидетельствуют, что пирамидная система участ­вует в организации преимущественно точных дискретных, прост­ранственно-ориентированных движений и подавлении мышечного тонуса. Поражение подкорковых звеньев экстрапирамидной системы приводит к появлению различных двигательных расстройств. Все разнообразие этих расстройств можно свести к динамическим (т. е. нарушениям собственно движений) и статическим (т. е. наруше­ниям позы). Поражение стриопаллидарной системы возникает при самых различных заболеваниях (паркинсонизме, болезни Альцгеймера, Пика, опухолях, кровоизлияниях в область базальных ядер и др.). Для таких больных характерна общая неподвижность, адинамия, трудности передвижения. Одновременно у них появляются насиль­ственные движения в руке, ноге, голове (гиперкинезы). У таких больных наблюдается и нарушение тонуса (в виде спастичности, ригидности или гипотонии), составляющего основу позы, и нару­шение двигательных актов (в виде усиления тремора – гиперкинезов). Больные теряют возможность себя обслуживать и становятся инвалидами.

В настоящее время разработаны хирургические (стереотаксические) и консервативные (фармакологические) методы лечения паркинсонизма. Суть первых состоит в разрушении одной из «боль­ных» экстрапирамидных структур (например, вентралатерального ядра таламуса) и прекращении патологического возбуждения, циркулирующего по замкнутым экстрапирамидным путям. В зависимости от формы паркинсонизма разрушают также либо зону паллидума, либо зону стриатума (в области хвостатого ядра или скорлупы).

Зона паллидума (бледный шар) имеет отношение к регуляции медленных плавных движений и к поддержанию тонуса (позы), в то время как зона стриатума (скорлупа и хвостатое ядро) в большей степени связана с физиологическим тремером, перехо­дящим при патологии в гиперкинезы.

Избирательное поражение зоны паллидума (более древней части, чем стриатум) может привести к атетозу или хорео-атетозу (патологическим волнообразным движениям рук и ног, подергива­нию конечностей и т. д.). Эти заболевания хорошо изучены и опи­саны в неврологических руководствах. Поражение стриопаллидарных образований приводит и к еще одной группе двигательных симптомов – нарушению мимики и пантомимики – непроизволь­ных моторных компонентов эмоций. Эти нарушения могут высту­пать либо в форме амимии (маскообразное лицо) и общей обездвиженности (отсутствие непроизвольных движений всего тела при различных эмоциях), или в форме насильственного смеха, плача, насильственной ходьбы, бега (пропульсии). Нередко у этих боль­ных страдает и субъективное переживание эмоций.

Наконец, у данной категории больных нарушаются и физио­логические синергии–— нормальные сочетанные движения различ­ных двигательных органов (например, размахивание руками при ходьбе), что приводит к неестественности их двигательных актов. Последствия поражения других структур экстрапирамидной системы изучены в меньшей степени (за исключением, конечно, мозжечка). Мозжечок, как известно, представляет собой важней­ший «центр» координации различных двигательных актов, «орган равновесия», крупнейший моторный «центр», обеспечивающий целый ряд безусловных моторных актов, связанных со зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, вестибулярной афферентацией. Поражение мозжечка сопровождается разнообразными двигатель­ными расстройствами (прежде всего расстройствами координации двигательных актов) и составляет один из хорошо разработанных разделов современной неврологии.

Поражение пирамидных и экстрапирамидных структур спинно­го мозга сводится к нарушению функций мотонейронов, вследствие чeгo выпадают (или нарушаются) движения, управляемыеэтими мотонейронами. В зависимости от уровня поражения спинного мозга нарушаются двигательные функции верхних или нижних конечностей (на одной или на обеих сторонах), причем все местные двигательные рефлексы осуществляются, как правило, нормально или даже повышаются вследствие устранения коркового контроля. Все эти нарушения движений также подробно рассматриваются в курсе неврологии. В целом клинические наблюдения за больными, у которых имеются поражения того или иного уровня пирамидной или экстра­пирамидной системы, позволили уточнить функции этих систем. Пирамидная система ответственна за регуляцию дискретных, точ­ных движений, полностью подчиненных произвольному контролю и хорошо афферентированных «внешней» афферентацией (зри­тельной, слуховой). Она «управляет» комплексными пространст­венно-организованными движениями, в которых участвует все тело. Пирамидная система регулирует преимущественно фазический тип движений, т. е. движения, точно дозированные во вре­мени и пространстве.

Экстрапирамидная система ответственна преимущественно за регуляцию тонуса, т. е. того «фона» двигательной активности, на котором разыгрываются фазические кратковременные двига­тельные акты. Экстрапирамидная система «управляет» в основном непроизвольными компонентами произвольных движений, к кото­рым, кроме тонуса, относятся поддержание позы, регуляция физио­логического тремора, физиологические синергии, координация движений, общая согласованность двигательных актов, их инте­грация, «пластичность» тела, пантомимика, мимика и т. д.

Экстрапирамидная система «управляет» различного рода дви­гательными навыками, автоматизмами. В целом экстрапирамид­ная система менее кортикализована, чем пирамидная, и регули­руемые ею двигательные акты в меньшей степени произвольны, чем те, которые обеспечиваются пирамидной системой. Следует, однако, помнить, что пирамидная и экстрапирамид­ная системы представляют собой единый эфферентный механизм, различные уровни которого отражают разные этапы эволюции. Пирамидная система как эволюционно более молодая является в известной степени «надстройкой» над экстрапирамидными более древними структурами, и ее возникновение у человека обусловлено прежде всего развитием произвольных движений и действий.

Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые в первую оче­редь связаны с поражением коркового уровня двигательных функ­циональных систем.

Этот тип нарушений двигательных функций получил в неврологии и нейропсихологии название «апраксий». Под апраксиями понимаются такие нарушения произвольных движений и действий, которые не сопровождаются четкими элементарными двигатель­ными расстройствами – параличами и парезами, грубыми нарушениями мышечного тонуса и тремора. Возможны сочетания и сложных, и элементарных двигательных расстройств. Апраксиями обозначают прежде всего нарушения произвольных движе­ний и действий, совершаемых с предметами. История изучения апраксий насчитывает несколько десятилетий, однако, до насто­ящего времени проблему апраксий нельзя считать решенной окончательно. Сложности понимания апраксий, их природы нашли отражение в классификациях апраксий.

Наиболее известная классификация, предложенная Г. Липманном, выделяет три формы апраксий: идеаторную, предполагающую распад «идеи» о движении, его замысла; кинетическую, связанную с нарушением кинетических «образов» движения, и идеомоторную, в основе кото­рой лежат трудности передачи «идей» о движении в «центры исполнения» движений. Первый тип апраксий Г. Липманн связы­вал с диффузным поражением мозга, второй — с поражением коры в нижней премоторной области; третий — с поражением коры в нижней теменной области мозга. Другие исследователи выделяли формы апраксий в соответствии с пораженным двига­тельным органом («оральная апраксия», «апраксия туловища», «апраксия пальцев» и т. п.), иные в основу классифи­кации клали характер нарушенных движений и действий («апрак­сия выразительных движений лица», «объектная апраксия», «апраксия подражательных движений», «апраксия походки», «аграфия» и т. д.).

А. Р. Лурия разработал классификацию апраксий, исходя из общего понимания психологической структуры и мозго­вой организации произвольного двигательного акта. Суммируя свои наблюдения за нарушениями произвольных движений и действий, используя метод синдромного анализа, вычленяющий основной ведущий фактор в происхождении нарушений высших психических функций (включая и произвольные движения и дейст­вия), он выделил 4 формы апраксий.

Первую он обозначил как кинестетическую апраксию, возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий (т. е. задних отделов коркового ядра двига­тельного анализатора: полей 1-го, 2-го, частично 40-го преиму­щественно левого полушария). В этих случаях нет четких двига­тельных дефектов, сила мышц – достаточная, парезов – нет, однако страдает кинестетическая основа движений. Движения становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симп­том – «рука-лопата»), у больных нарушаются движения письма, возможность правильного воспроизведения различных поз руки (апраксия позы), они не могут показать без предмета, как совер­шается то или иное действие (например, как наливают в стакан чай, как закуривают папиросу и т. п.). В этих случаях при сохран­ности внешней пространственной организации движений нару­шается проприоцептивная кинестетическая афферентация двига­тельного акта. При усилении зрительного контроля движения мож­но в определенной степени скомпенсировать. При поражении левого полушария кинестетическая апраксия обычно носит двусто­ронний характер, при поражении правого полушария возможна кинестетическая апраксия только в одной левой руке.

Вторая форма апраксий – простран­ственная апраксия, или апрактоагнозия – возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей, особенно при поражении левого полушария или при двусторонних очагах. В основе данной формы апраксий лежит расстройство зри­тельно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений («верх-низ», «правое-левое» и т. п.). Таким обра­зом, в этих случаях страдает зрительно-пространственная афферентация движений. Пространственная апраксия может протекать на фоне сохранных зрительных гностических функций, но чаще она наблюдается на фоне зрительной оптико-пространственной агнозии, тогда возникает комплексная картина апрактоагнозии. Во всех случаях у больных наблюдается апраксия позы, труд­ности выполнения пространственно-ориентированных движений (например, больные не могут застелить постель, одеться и т. п.). Усиление зрительного контроля за движениями им не помогает. Нет четкой разницы при выполнении движений с открытыми и закрытыми глазами. К этому типу расстройств относится и конст­руктивная апраксия – трудности конструирования целого из отдельных элементов (кубики Кооса и т. п.). При левостороннем поражении теменно-затылочных отделов коры нередко возникает оптико-пространственная аграфия из-за трудностей правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве.

Третья форма – кинетическая апраксия связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий (6-го, 8-го полей, т. е. передних отделов коркового ядра двигатель­ного анализатора). Кинетическая апраксия входит в премоторный синдром, т. е. протекает на фоне нарушения автоматизации (вре­менной организации) различных психических функций. Прояв­ляется в виде распада «кинетических мелодий», т. е. нарушения последовательности, временной организации двигательных актов. Для этой формы апраксий характерны двигательные персевера­ции (элементарные персеверации по определению А. Р. Лурия), проявляющиеся в бесконтрольном продолжении раз начавшегося Движения (особенно серийно выполняемого). При данной форме апраксий общность нарушений двигательных функций руки и речевого аппарата в виде первичных трудностей автоматизации движений, выработки двигательных навыков. Кинетическая апраксия про­является в нарушении различных двигательных актов — предмет­ных действий, рисования, письма, в трудностях выполнения графи­ческих проб, особенно при серийной организации движений (динамическая апраксия). При поражении нижне-премоторных отделов коры левого полушария кинетическая апраксия проявляется, как правило, в обеих руках.

Четвертая форма апраксии – регуляторная (или префронтальная) апраксия; возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов; протекает на фоне сохранности тонуса и мышечной силы; проявляется в виде нарушений программирования движений, отключении сознатель­ного контроля за их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. При грубом распаде произвольной регуляции движений у больных наблюдаются симп­томы эхопраксии в виде подражательных повторений движений экспериментатора.

Для этой формы апраксии характерны системные персеверации (по определению А. Р. Лурия), т.е. персеверации не элементов двигательной программы, а всей программы в целом. Такие больные после письма под диктовку на предложение нарисо­вать треугольник обводят контур треугольника движениями, характерными для письма и т. п. Наибольшие трудности для этих больных вызывает смена программ движений и действий. В основе дефекта лежит нарушение произвольного контроля за осуществле­нием движения, нарушение речевой регуляции двигательных актов. Данная форма апраксии наиболее демонстративно проявля­ется при поражении левой префронтальной области мозга.