Особенности исследования нарушений психических функций в детском возрасте.

 

Нарушения психических функций и отклонения в их развитии целе­сообразно рассматривать с точки зрения состояния формирующихся речевой и перцептивной сфер ребенка, т. е. тех двух сфер, которые ла-терализуются по доминантности в левом и правом полушариях.

Кроме того, формирование перцептивной сферы на всех уровнях ее иерархии связано с формированием афферентной составляющей функ­циональных систем, в то время как формирование речевой сферы, где речь выступает как высшая форма регуляции всех видов психической деятельности, представляет собой верхний, регуляторный этаж в эффе­рентной составляющей функциональных систем.

В работах Э. Г. Симерницкой, ставшей инициатором нейропсихо-логического обследования детей в отечественной нейропсихологии, приводятся результаты исследования речевых и перцептивных функ­ций. В этих работах был установлен принципиальный факт, что у де­тей, так же как и у взрослых, поражения разных мозговых структур приводят к качественно различным нарушениям психических функций. Таким образом, функциональная неравнозначность различных мозго­вых структур в обеспечении психических функций отчетливо выступа­ет не только у взрослых, но и у детей. Особенно важен этот факт в отно­шении речевых функций, формирование которых активно идет в дет­ском возрасте.

Полученные Э. Г. Симерницкой результаты позволяют утверждать, что уже в 5-6 лет (возраст, начиная с которого ребенок считается до­ступным для обследования большинством нейропсихологических ме­тодов) отдельные зоны мозга вносят разный вклад в осуществление пси­хических функций.

Особенности исследования речевых функций. На речевые рас­стройства у детей в значительно большей степени, по сравнению со взрослыми, влияют такие факторы, как характер и длительность мозго­вого поражения, острота его возникновения и др.

Особенно отчетливо нарушения речевых функций проявляются не­посредственно после повреждения мозга или при быстро развивающих­ся процессах. В «холодном», отдаленном, периоде и при медленном раз­витии болезни эти нарушения обычно незаметны, и это является одной из основных причин того, что существуют устойчивые представления об отсутствии речевых расстройств в детском возрасте.

С другой стороны, в литературе часто можно встретить указания на то, что при ранних поражениях мозга нарушения речи могут возникать при любой латерализации патологического процесса. Например, у де тей чаще, чем у взрослых, нарушения речи возникают при правосто­ронних поражениях мозга.

В этом смысле нарушение психических функций оказывается свя­занным с проблемой межполушарной асимметрии. В ходе онтогенеза одно из полушарий мозга является ведущим, доминантным для тех или иных функций. Наличие сформированной доминантности у взрослого человека приводит к появлению характерных симптомов при наруше­нии работы левого или правого полушария. При нарушениях работы одного из полушарий в детском возрасте возникает иная симптомати­ка, и это ставит вопрос о том, с чем она связана, что она отражает.

Несовпадение нарушений речи у детей и взрослых послужило осно­вой для гипотез, согласно которым в формирующемся мозге одно из полушарий способно приобретать функции, генетически запланирован­ные для другого.

Например, в концепции исходной эквипотенциальности полушарий (Э. Леннеберг, М. Газзанига) предполагается, что на ранних этапах он­тогенеза оба полушария в одинаковой степени участвуют в речевых процессах. В дальнейшем, по мере созревания мозга, начинается про­грессивная латерализация, в ходе которой левое полушарие постепен­но становится доминантным по речевым функциям, а завершается этот процесс к пубертатному возрасту.

Э. Леннеберг при этом считает, что ведущую роль в последова­тельной латерализации играют обучение и воздействие окружающей среды.

М. Газзанига предполагает, что латерализация связана с формирова­нием мозолистого тела, которое наступает относительно поздно. Бла­годаря созреванию межполушарных связей левое полушарие приобре­тает способность тормозить активность правого полушария. Это при­водит к подавлению речевых способностей правого полушария и не­возможности формирования в нем симметричной речевой энграммы.

Однако в литературе можно найти свидетельства, которые противо­речат предположению об одинаковом участии двух полушарий в обес­печении речевой функции в раннем онтогенезе. Д. Мемфис показала, что у недельных младенцев вызванные потенциалы давали большую амп­литуду реакции в левом полушарии при звуках человеческой речи (9 мла­денцев из 10) и большую амплитуду в правом полушарии при нерече­вых звуках - шум, музыкальные аккорды (10 младенцев из 10). Эти дан­ные могут означать, что мозг анатомически и физиологически от рож­дения подготовлен к переработке речи.

Эти данные противоречат концепции эквипотенциальности и в боль­шей степени соответствуют концепции инвариантной, или запрограм­мированной, латерализации (М.Кинсборн), согласно которой левопо-лушарная специализация по речи существует уже при рождении и не подвергается последующим изменениям. По мнению автора этой кон­цепции, специализация левого полушария по речевой функции имеет место задолго до того, как начинает формироваться речь и ребенок усваи

вает язык. Она существует в виде заранее запрограммированной спо­собности нервного субстрата левого полушария обслуживать речевую функцию и проявляется в большей активации этого полушария при ре­чевой стимуляции.

Речевые расстройства у детей характеризуются нестойкостью и бы­стрым обратным развитием. Такое спонтанное восстановление может происходить в интервале от нескольких дней или недель до двух лет. Э. Г. Симерницкая отмечала, что у подавляющего большинства детей речь восстанавливается до такой степени, что они могут проходить обу­чение в нормальной школе.

Сторонники концепции эквипотенциальности объясняли это пере­ходом речевых функций в «викариирующие центры» симметричных отделов правого полушария мозга. Со способностью таких «центров» брать на себя функции поврежденных отделов противоположного по­лушария связывалась возможность восстановления любых функций, нарушающихся в результате очагового поражения мозга.

В то же время специальные тесты показывают, что существует спе­цифика в развитии речи у детей, у которых было удалено левое полу­шарие в младенчестве (до 5 месяцев). Например, М.Денис и Г.Витакер предлагали таким детям, достигшим возраста 9-10 лет, определить, какое из нижеприведенных предложений правильно с точки зрения смысла и построения: «Мне уплатил деньги мальчик», «Мне уплатила деньги женщине», «Я уплатил деньги мужчиной». Верно определили правильное предложение здоровые дети и ребенок, у которого в мла­денчестве было удалено правое полушарие.

Таким образом, за относительную сохранность речи у детей с по­вреждениями левого полушария отвечает, по-видимому, пластичность мозга, возможности которой в ранний период огромны. С возрастом пластичность уменьшается, и дети более старшего возраста после ле-востороней гемисферэктомии, сохраняя способность устной речи, до­пускают грамматические ошибки, хуже понимают речь.

Это означает, что передача функции в другое полушарие приводит к формированию иной системы, не соответствующей той, которая была предуготована, запрограммирована логикой нормального созревания мозга, более того, эта система может быть неадекватна исходной и по своим возможностям.

Период, во время которого может произойти передача речевых функ­ций из одного полушария в другое, весьма ограничен. По данным раз­ных авторов, такое перемещение ограничивается возрастом от 5 до 10 лет. В более позднем возрасте восстановление является неполным, а в конце периода полового созревания - резко ограниченным.

В то же время, несмотря на различие теоретических концепций, ка­сающихся онтогенеза доминантности полушарий по речи, большинство из них основано на представлении о том, что в детском возрасте правое полушарие играет значительно большую роль в речевых процессах, чем У взрослых. Развивая эти представления и используя методологические принци­пы теории системной динамической локализации ВПФ, Э. Г. Симерниц-кая выдвинула гипотезу, которая позволяет объяснить эмпирические факты: следует исходить из того, что удельный вес право- и левополу-шарных компонентов речевой деятельности не одинаков на разных сту­пенях онтогенеза и что в детском возрасте прааополушарные компо­ненты играют более важную роль, занимают больше места в общей структуре речи, чем у взрослых.

С точки зрения формирования функциональных систем это может означать, что на начальных стадиях онтогенеза в; иерархическом взаи­модействии наиболее активно функционирующих звеньев у детей пра-вополушарные звенья выступают ведущими.

Овладение языком приводит к опосредованным речью формам по­ведения и произвольному уровню организации высших форм психи­ческой деятельности. Э. Г. Симерницкая отмечает, что, по данным ре­зультатов нейропсихологических исследований, только этот сознатель­ный и произвольный уровень организации речевой деятельности, а не сам факт ее осуществления, обеспечивается структурами доминантно­го по речи полушария мозга. Формы речевой деятельности, не органи­зованные в систему логических кодов, не столь доступны для созна­тельной, произвольной регуляции, поэтому протекают при ведущем уча­стии не левого, а правого полушария.

Поскольку недостаточная осознанность и произвольность как раз и являются наиболее характерными особенностями детской речи, есте­ственно предположить, что она в большей степени опирается на струк­туры правого, а не левого, полушария.

Изучение специфики, отличительных особенностей проявления ре­чевых расстройств при органических повреждениях мозга в детском возрасте, их различий у детей и взрослых - одна из важнейших задач современной клинической нейропсихологии детского возраста.

Специфика исследования перцептивных процессов. В зарубеж­ных исследованиях межполушарная организация перцептивных про­цессов рассматривается с точки зрения двух основных концепций: кон­цепции материальной специфичности (Б. Милнер) и концепции специ­фичности механизмов переработки информации в каждом из полуша­рий, родившейся в результате исследований расщепленного мозга, на­чатых Р. Сперри и М. Газзанигой.

Согласно первой из них, левое полушарие связано с переработкой вербального материала независимо от модальности его поступления, правое полушарие ориентировано на стимульный материал невербаль­ной (перцептивной) природы.

Вторая концепция связывает левое и правое полушария с разными стратегиями переработки перцептивной информации независимо от вербальной или невербальной его природы. Правое полушарие обеспе­чивает симультанные пространственные синтезы, левое — последова­тельные, временные синтезы. Любая информация может требовать первого или второго способа переработки. Соответственно в зависимости от того, какой способ пе­реработки требуется для поступающей информации, доминантным для разных психических функций выступает либо левое, либо правое по­лушарие.

Отечественная концепция исходит из предположения о специфичес­ком вкладе каждого из полушарий в перцептивные процессы: каждое полушарие вносит свой специфический вклад в осуществление любой психической функции при ведущей, доминантной роли для каждой функ­ции либо левого, либо правого полушария. Данные нейропсихологии согласуются с этим положением, поскольку нарушения перцептивных процессов фиксируются при поражении не только правого, но и левого полушария.

У детей, так же как и у взрослых, перцептивные нарушения в боль­шей степени проявляются при повреждении правого полушария. При этом разные отделы правого полушария играют различную роль в обес­печении перцептивных процессов. При поражениях теменной доли в основном наблюдаются нарушения пространственных представлений, при поражении височной доли - нарушения запоминания невербально­го материала.

Согласно многим данным, перцептивные процессы у детей при по­ражениях мозга нарушаются достаточно отчетливо и могут превосхо­дить по выраженности аналогичные нарушения у взрослых.

Особенно отчетливо это проявляется в восприятии «зашумленных» фигур, при определении локализации звука, при кроссмодальном пере­носе от слуха к зрению. Ранние поражения мозга приводят в последую­щем к трудностям пространственной ориентации, ошибкам при копи­ровании.

В целом ведущая роль правого полушария в перцептивных процес­сах отчетливо проявляется уже в дошкольном возрасте. По данным ней­рофизиологических исследований, такая специализация обнаружива­ется и раньше, даже в младенчестве, однако клинических данных (в силу возрастной специфики нейропсихологических методов) по этому по­воду нет.

Причины и специфика заболеваний нервной системы в детском возрасте. Поражения нервной системы, с учетом причин, приводящих к разным патологическим состояниям, отклонениям в психическом раз­витии ребенка, можно сгруппировать следующим образом.

1. Перинатальные поражения нервной системы, обусловленные вредными воздействиями в период беременности, во время родов и в ранний послеродовой период (перинатальный период - с 28-й недели внутриутробной жизни плода по 7-е сутки после рождения). К патоген­ным факторам можно отнести: заболевания матери (интоксикацию, инфекции, токсикозы и др.); повреждения нервной системы во время родов вследствие акушерских манипуляций; средовые воздействия в виде различных экологических факторов Более раннее время воздействия на нервную систему приводит к более выраженным клиническим проявлениям в будущем, при этом разные вредные влияния могут приводить к сходным последствиям

Наиболее часто в перинатальной патологии встречаются асфиксия (кислородная недостаточность) при рождении и внутричерепные родо­вые травмы (кровоизлияния в мозг, нарушения мозгового кровообра­щения).

2. Наследственные заболевания нервной системы, связанные с из­
менениями генетической информации.

Для наследственных заболеваний характерен прогрессирующий тип развития нарушений, прямое или опосредствованное поражение опре­деленных отделов мозга, периферических отделов нервной системы, мышц. Дегенеративные процессы могут локализоваться в конкретных отделах нервной системы - мозжечке, экстрапирамидной и пирамид­ной системах. С другой стороны, например, при наследственном нару­шении обмена аминокислот (фенилкетонурии), образуются вещества, токсически воздействующие на центральную нервную систему, что, в свою очередь, приводит к нарушению процессов миелинизации.

Инфекционные заболевания нервной системы наиболее часто
встречаются в детской неврологии. Инфекционные процессы могут за­
хватывать различные отделы нервной системы, оболочки, сосуды моз­
га. К поражениям головного мозга относятся энцефалиты - воспаление
вещества мозга, менингиты - воспаление мозговых оболочек.

Черепно-мозговые травмы составляют около половины всех слу­
чаев травматических повреждений в детском возрасте.

Опухоли головного мозга у детей составляют до 5 % случаев орга­
нических повреждений центральной нервной системы. У мальчиков
новообразования встречаются несколько чаще, чем у девочек.

Эпилепсия — хроническое прогрессирующее наследственно-обу­
словленное или приобретенное заболевание, сопровождающееся рас­
стройствами сознания, судорогами, психическими изменениями.

Причины возникновения повреждений центральной нервной систе­мы многообразны, к ним можно, в самом общем виде, отнести биоло­гические (врожденные) и средовые, обусловленные различными внеш­ними воздействиями.

Отрицательное влияние наследственности связано с наследствен­ными заболеваниями, болезнями родителей (наркомания, алкоголизм, токсикомания), неудачным сочетанием генетических кодов родителей и др.

Неблагоприятное влияние на протекание внутриутробного развития оказывают травмы, токсикозы, стрессы, тяжелые соматические заболе­вания, экологические факторы и т.д.

В постнатальном периоде на возможные отклонения в формирова­нии нервной системы и психическом развитии ребенка оказывают дей­ствие те же факторы, но существенную роль начинает играть и такой фактор, как социальная ситуация развития ребенка. Спецификой проявления опухолей мозга в детском возрасте являет­ся то, что опухоли у детей характеризуются непропорционально боль­шим размером по отношению к объему и массе мозга ребенка по срав­нению с размерами таких же опухолей у взрослого. Опухоль может за­нимать большую территорию, охватывать смежные доли. В связи с этим при проведении нейропсихологического обследования оценку локали­зации следует соотносить либо с исходным местом роста опухоли, либо с зоной ее преимущественной локализации.