Классификация травм груди по С.А.Гешелину.

 

 

Среди закрытых повреждений груди без нарушения целости внутренних органов различают травмы с повреждением костей (имеются в виду грудина и ребра, так как переломы позвоночника представляют самостоятельную нозологическую категорию) и без повреждения костей.

 

 

Рис.17.2.. Иррадиация боли при боковом переломе ребер.

 

17.3. Боковая иррадиция боли при переломах ребер в передних и задних отделах.

 

 

Рис.17.4.Парадоксальное дыхание при множественном двойном переломе ребер справа и нестабильной грудной клетке. Вследствие переломов нескольких ребер спереди и сзади часть грудной стенки не обеспечивает механическую стабильность, которая необходима для дыхания. Этот повреждённый участок западает при вдохе и выпячивается при выдохе. Для обеспечения адекватного вдоха включаются вспомогательные мышцы: грудино-ключично-сосцевидные, лестничные и трапециевидные. Плотно зажатый рот при выдохе способствует уменьшению «мертвого» пространства.

 

 

Закрытые травмы груди без повреждения внутренних органов и без переломов ребер или грудины, как правило, относятся к числу нетяжелых травм, которые не требуют специального лечения. Изредка все же встречаются пострадавшие с большими подкожными и подмышечными кровоизлияниями, которые обусловливают тяжёлое состояние пациентов без переломов или повреждений внутригрудных органов.

Закрытые повреждения груди, сопровождающиеся переломом ребер, могут привести к катастрофическим последствиям независимо от повреждения внутренних органов по двум причинам. Во-первых, множественные, в особенности двусторонние переломы ребер, приводят к грубому нарушению механизма внешнего дыхания, чреватого тяжкой гипоксией. Во-вторых, при переломе ребра (даже в случае перелома одного только ребра!) может наступить разрыв межреберной артерии и париетальной плевры с последующим развитием массивного гемоторакса и скоплением в плевральной полости более 1,5 л крови. Тупые травмы груди с повреждением внутренних органов (сердце, легкое, трахея и бронхи, магистральные сосуды) относятся к числу тяжелых, вне зависимости от состояния костного каркаса грудной клетки. Тем не менее, классификация различает закрытые травмы груди с повреждением внутренних органов, сочетающиеся или не сочетающиеся с переломами ребер или грудины. И те, и другие могут осложняться пневмотораксом и\или гемотораксом, а могут протекать и без кровоизлияния и\или скопления воздуха в плевральной полости. Пневмоторакс может возникнуть вследствии разрыва трахеи, бронха или легкого при резком повышении внутригрудного давления в момент травмы, а при переломе ребер – в результате повреждения висцеральной плевры и легочной ткани острыми краями костных отломков.

Массивный гемоторакс при тупой травме обусловлен кровотечением из разрывов легкого, магистральных кровеносных сосудов и сердца, межреберных сосудов. Пневмоторакс и гемоторакс независимы от генеза и источника поступления воздуха и крови в плевральную полость. Они существенно отягощают состояние пострадавшего и ухудшают прогноз.

Обязательным компонентом открытой травмы является рана грудной стенки. Ранения могут быть нанесены холодным и огнестрельным оружием, осколками взорвавшихся устройств, острыми и тупыми твердыми предметами. Ранения груди происходят в обстановке войны, а также в мирное время в быту и в криминальной ситуации, при массовых травмах и в несчастных случаях. Если рана грудной клетки не проникает глубже грудной фасции, и париетальная плевра остается целой, ранение квалифицируется как непроникающее. Проникающие и непроникающие ранения могут быть слепыми и сквозными. Эта группировка особенно важна при характеристике пулевых, дробовых и осколочных ранениях, так как при слепых ранениях (в отличие от сквозных) ранящий снаряд остается в теле пострадавшего, и хирург решает задачу, которая связана с показаниями и противопоказаниями к удалению инородного тела.

Ранения груди могут сопровождаться повреждением внутренних органов. При первом знакомстве с классификацией представляется парадоксальной возможность повреждения внутренних органов при непроникающих ранениях. Эта возможность реализуется в тех случаях, когда ранящий снаряд не проникает в плевральную полость, но в момент ранения приводит к сотрясению грудины, резкому повышению внутригрудного давления и разрыву внутреннего органа, чаще всего – легкого.

Это коварный вариант, обусловливающий диагностические ошибки, которые связаны с тем, что хирург, убедившись в непроникающем характере ранения, исключает повреждения внутренних органов. Антиподом повреждения внутренних органов при непроникающем ранении оказывается так называемое «счастливое» проникающее ранение, при котором внутренние органы остаются неповрежденными.

Решающее значение для диагностики, оценки тяжести состояния, тактики лечения и прогноза имеет наличие или отсутствие пневмоторакса, гемоторакса, эмфиземы и гематомы средостения, тампонады перикарда. Эти осложнения возникают при различных травмах груди. Именно они обусловливают тяжкие, иногда катастрофические нарушения дыхания и кровообращения. Организация первой помощи и программа лечения зависит от понимания сущности патофизиологических расстройств, наступающих при этих осложнениях.

Пневмоторакс - это скопление воздуха между висцеральной и париетальной плеврой (рис.17.5; 17.6).

Рис. 17.5. Открытый пневмоторакс: Рис. 17. 6. Напряжённый (клапанный) пневмо-

А - фаза вдоха, б - фаза выдоха. торакс: а - фаза вдоха, б - фаза выдоха.

 

В норме плевральная полость существует в виде плевральной щели, давление в которой ниже атмосферного. Щель замкнута и с внешней средой не сообщается. Поэтому воздух, поступающий в легкие по воздуховодным путям из внешней среды, поддерживая в альвеолах давление не ниже атмосферного, препятствует ателектазу и обеспечивает необходимое для газообмена активное состояние легких. При поступлении воздуха между листками плевры щель превращается в полость. Давление в плевральной полости становится равным атмосферному, то есть давлению в альвеолах. Начинают преобладать силы, направленные на сокращение легочной ткани. Спадаются альвеолы, наступает коллапс легкого. Это, в основном, эластическая тяга легких, стремящаяся сократить объем легочной ткани. Это поверхностное натяжение жидкости, увлажняющей изнутри бронхи и альвеолы. Поверхностное натяжение регулируется сурфактантом, который его снижает. При травмах активность сурфактанта снижается, поверхностное натяжение повышается, а сила, стремящаяся сократить объем легкого - возрастает. Наконец, кровоизлияния в легкие и воздуховодные пути, а также посттравматическая экссудация приводит к нарушению проходимости бронхов, что ускоряет развитие ателектаза. Плевральная полость на стороне пневмоторакса заполняется воздухом, легкое спадается и выключается из акта дыхания (рис.17.7.).

а

ФАЗА ВДОХА ФАЗА ВЫДОХА б