БИОЭТИКА 9 страница

Например, женщина с серьёзным сердечным заболеванием, которая забеременела, не может морально обосновать аборт на том осно­вании, что беременность является серьёзной угрозой её жизни. Даже тогда, когда основной целью является спасение жизни жен­щины, прямой аборт является злом.

Однако принцип двойного эффекта разрешает выполнение дейст­вия, которое может приводить к смерти ещё не рождённого ребёнка, если это действие удовлетворяет четырём условиям, указанным выше. Непрямой аборт считается в моральном отношении допустимым, если он является результатом некоторого действия (например, удаление поражённой раком матки), которое выполняется для цели лечения патологического состояния, наносящего ущерб женщине. Целью, к которой стремятся в прямом аборте, является уничтожение жизни, а цель, которой добиваются в непрямом аборте, состоит в сохранении жизни.

Что касается новых репродуктивных технологий, католическая мораль отрицательно относится к искусственному оплодотворению, поскольку в супружестве раз­личают акт деторождения и союз. Ещё более аморальным считается искусственное гетерологическое оплодотворение, которое противоречит цельности брака, достоин­ству супругов, самому предназначению родителей и праву ребёнка быть зачатым и рождённым на свет в браке и благодаря браку.

Наконец, важное место в католической этике занимает принцип социальной общности, согласно которому медицинская помощь рассматривается как право граждани­на и обязанность общества, а здоровье считается общим достоянием.

г) Протестантская этическая традиция.

Источники авторитета. Имеется большое разнообразие в медицинской этике различных протестантский сект, однако медицинская профессия, большей частью, не считается авторитетной по этическим проблемам и нет какого-либо другого авторитетного органа, аналогичного католи­ческому папству. Многие протестантские теологи скептически расце­нивают апелляции к естественному закону, делая ударение, вместо этого, на использовании индивидуумом разума и совести.

Акценты. Имеется больше разнообразия среди этических принци­пов протестантских теологов, чем в принципах иудейских, православ­ных и католических теологов, а сами принципы имеют тенденцию быть менее определёнными и специфическими.

Протестантская церковь не обладает никакой абсолютной властью ни на уровне догматов, ни, тем более, на уровне этических заповедей. Она существует как община и потому представляет собой место, где формируется и определяется доля ответственности каждого. Про­тестантская этика сводится, главным образом, к этике ответственности. Быть ответственным - значит, прежде всего, слышать Слово Бо­жье быть чутким к словам и обращениям других, постоянно стремясь при этом лучше понять суть требований. Таким образом, ответственность отнюдь не связывается с совершением или не совершением поступков, которые заранее опреде­лены как хорошие или плохие, а это своего рода поиск, поэтому про­тестантская этика предполагает осмысление и толкование.

Другим важнейшим поло­жением является утверждение, что каждый человек - это носитель неотъем­лемого достоинства. Человеческая жизнь не сводится к чисто биологи­ческому процессу - гуманным содержанием её наполняют любовь, об­щение, способность человека строить планы, слово, исполненное смыс­ла и ответственности. "Ничто человеческое не возникает из эгоизма, напротив, гуманность проистекает из заботы о ближнем, в том числе, когда речь идёт о рождении ребёнка, о его личности, о его спокой­ствии и о будущем".

3. В эпоху Возрождения в центре внимания оказывается вопрос о том, какими, моральными качествами должен обладать врач. Споры шли вокруг того достигаются ли качества, необходимые хорошему врачу, в процессе академического обучения, либо они даются путем озарения, через интуицию и опыт, приходят, что называется, от Бога.

Последней точки зрения придерживался, величайший, врач эпохи Возрождения Парацельс (1493-1541). Знаменитый практический врач-целитель, смелый реформатор господствующих подходов к лечению (отвергший изнуряющие больных массивные кровопускания и слабительные), основоположник ятрохимии (он первым объяснял жизнедеятельность как, в сущности, химические процессы), непримиримый враг профессионального чванства врачебной элиты своего времени. Его иногда называют «Лютером медицины» — в 1526 г. в Базеле он публично сжег «Канон» Авиценны, протестуя против засилья схоластического комментаторства в медицине (имея в виду языческие и исламские корни университетской медицины), недооценки клинического опыта и косного догматизма врачебного мышления того времени.

В противовес этому Парацельс отстаивал ценности христианского мировоззрения: «Из сердца растет врач, из Бога происходит он, и высшей степенью врачевания является любовь».

Драматическая борьба Парацельса с преуспевающими врачами-современниками в конечном счете велась на языке этики. Противники Парацельса не только упрекали его в том, что он неуч (отвергающий Гиппократа, Галена, Авиценну); что он самозванец и шарлатан (использующий никому неведомые средства, употребляющий страшные яды); что он, может быть, вообще не окончил университет, раз преподает медицину не на латыни, а на разговорном немецком языке (Парацельс окончил университет в Ферраре). Вот некоторые аргументы Парацельса: «Умение излечивать делает врача, и дела создают мастера — не король, не папа, не привилегии и не университеты». «Чтение никогда еще не создало ни одного врача, врачей создает только практика». «Врачу подобает свою мантию с пуговицами носить, свой пояс красный и все красное. По какой же причине красное? Поскольку крестьянам это весьма нравится; а также волосы напомаженными и берет на них, на пальцах же кольца, в которых бирюза, изумруды и сапфиры, и да еще притом не из стёкла ли, поддельные — и тогда де будет к тебе больной доверие иметь. Ах ты, любезный мой! Ах ты, господин мой доктор! Это ли есть медицина? Это ли клятва Гиппократова? Это ли хирургия? Это ли наука, это ли смысл? О, ты, серебро поддельное!».

В следующем столетии идея опытного изучения природы станет самым авторитетным философским руководством всей европейской науки Нового времени. Ф.Бэкон (1561-1626) свое знаменитое философское сочинение «Новый органон», опубликованное в 1620 г., начинает словами: «Человек слуга и истолкователь природы, столько совершает и понимает, сколько постиг в ее порядке делом или размышлением, и свыше этого он не знает и не может». Еще раньше, в 1605 г., обсуждая цели медицины как науки, он затрагивает этические проблемы, являющиеся приоритетными в современной биоэтике.

Во-первых, Бэкон четко и ясно говорит о необходимости и допустимости экспериментов на живых, животных: в исследовательской деятельности врача одинаково важны и соображения пользы и требования гуманности, но для этого «нет необходимости совершенно отказываться от вивисекций…, если, разумеется, при этом делать правильные выводы».

Во-вторых, Бэкон обсуждает этические вопросы отношения к неизлечимым, умирающим больным и вводит термин «эвтаназия».

Сильный импульс к своему дальнейшему развитию врачебная этика получила в эпоху Просвещения. В это время происходит переосмысление миссии медицины в обществе — целью медицины теперь становится не только индивидуальное, но и общественное здоровье. Врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность; Важную роль при этом сыграла утилитаристская этика (см. тему 3).

Работы авторов той же эпохи, в особенности Т. Персиваля (1740-1864), отразили множество разных аспектов внутри профессиональных взаимоотношений в медицине.

В 1803 г. Персиваль опубликовал трактат «Медицинская этика», идеи которого во многом предопределили последующее развитие этой области знания в англоязычных станах. В трактате были выдвинуты такие моральные стандарты поведения врача, которые резко контрастировали с атмосферой взаимных нападок, ссор и свар, характерной для взаимоотношений врачей того времени.

Опираясь в целом на гиппократовскую традицию, Персиваль уделял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами. «Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег... Следует избегать непрошенного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента..., нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к. другому врачу или хирургу». Следует отметить, что этический кодекс Т.Персиваля был обращен не только к собственно врачам, но и к фармацевтам, больничному персоналу. Таким образом, прежде всего с именем Персиваля следует связывать расширение предмета врачебной этики и ее превращение в медицинскую этику.

Что касается отношения к пациентам, то врач у Персиваля выступает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность. Врач должен вести себя с пациентами «деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно». Персиваль был первым, кто начал признавать обязательства врача по отношению не только к пациентам, но и к обществу

В 1847 году на общенациональном съезде врачей США была создана Американская медицинская ассоциация (АМА). Среди провозглашенных Ассоциацией целей были не только «достижение прогресса медицинской науки, повышение уровня медицинского образования», но и «защита чести и интересов медицинских кругов; просвещение и информирование общественного мнения об обязанностях, возможностях и требованиях врачей; содействие совместным действиям медиков и установление дружественных отношений между ними». Принятый АМА профессиональный «Этический кодекс врача» основывался именно на работах Персиваля.

 

4. Новый режим, открывший советский период отечественной истории, пришел к власти на гребне тяжелой и разрушительной для России мировой войны, и он сразу же столкнулся с серьезнейшими проблемами. Разруха и голод в условиях низкой санитарной культуры населения спровоцировали мощные эпидемии холеры, тифа и оспы, так что первые шаги правительства в области здравоохранения вынужденно носили чрезвычайный характер. В частности, были предприняты меры по координации деятельности разрозненных и существенно ослабленных служб здравоохранения, что привело к их жесткой централизации. В июле 1918г. был учрежден Народный комиссариат здравоохранения Российской Республики — первое в мире общенациональное министерство здравоохранения. Под руководством первого советского Комиссара здравоохранения Н.А.Семашко (1874-1949), врача, лично близкого к Ленину, были объединены все сферы правительства, так или иначе ответственные за оказание медицинской помощи. В последующие годы, впрочем, постепенно были воссозданы автономные от комиссариата, но централизованные структуры здравоохранения на железнодорожном транспорте, в армии, в спецслужбах и т.п.

Меры новой власти вызвали резкую критику со стороны врачей, входивших в Пироговское общество, которые считали, что введение советской властью бесплатного здравоохранения лишит врачей независимости и инициативности, завоеванных ими в ходе земских реформ. Режим, однако, не был склонен мириться с критикой и противодействием, как и вообще с существованием сколько-нибудь организованной оппозиции. Сначала в противовес Пироговскому обществу была создана Всероссийская федерация медицинских работников (Медсантруд), а в 1922г. общество и вовсе было ликвидировано.

Впрочем, и Медсантруд, поскольку он стремился сохранить остатки демократического самоуправления в среде медицинских работников, навлек на себя немилость властей. Так, один из организаторов советского здравоохранения, заместитель народного комиссара здравоохранения З.П.Соловьев (1876-1928) в 1923 г. писал: «Что же это за общественность и о какой вообще общественности можно говорить в условиях Советского государства? На этот вопрос двух ответов быть не должно. Наша общественность — это работа на всех поприщах советской жизни на основе самодеятельности революционного класса, носителя пролетарской диктатуры — пролетариата и его союзника, бедняцкого и середняцкого крестьянства....Иной общественности, кроме пролетарской, в области нашего строительства мы не мыслим. И только тот врач, который откажется от противопоставления этой общественности какой-то своей «демократической», врачебной, сумеет найти дорогу в эту общественную среду, сможет в этой среде развернуть свои силы и применить свои знания и специальную компетенцию; только такой врач имеет право назвать себя сейчас общественным врачом».

Режим, таким образом, по-новому определял социальную роль врача. Врач мыслился как представитель враждебного, буржуазного класса, которого приходится терпеть как специалиста, но которому дозволяется работать лишь под строгим контролем со стороны пролетариата. На деле, впрочем, этот контроль осуществлялся 1'осударственным чиновником. Отсюда — и обретавшие временами чрезвычайную остроту дискуссии по поводу врачебных ошибок, за которыми многие склонны были видеть лишь злой умысел классового врага. Отсюда — и неоднократные волны репрессий против врачей, которые обвинялись в отравлениях и убийствах как населения, так и высших партийных и государственных лиц.

Между тем революция и гражданская война привели к резкому сокращению количества врачей в стране. По некоторым данным, в первые годы после революции из России эмигрировало около восьми тысяч врачей. Много врачей умерло от голода и болезней. Это заставило власти заняться ускоренной подготовкой врачей, которая осуществлялась своеобразными методами. В медицинские институты стали принимать даже тех, кто не получил среднего образования и кто подчас не умел ни читать, ни писать; были ликвидированы выпускные экзамены; была введена система бригадного обучения, при которой знания группы студентов оценивались путем опроса одного из них — предполагалось, что более сильные студенты будут помогать более слабым. Подобные меры позволили достаточно быстро увеличить количество врачей, хотя, неизбежно, ценой резкого снижения профессиональных стандартов.

Вообще такой упор на коллективизм был не случайным. Медицина, как и все другое, рассматривается с классовой точки зрения; при этом
индивидуалистической буржуазной медицине противопоставляется
коллективистская пролетарская. Предназначение новой медицины понимается так: «Сохранение живых сил пролетариата и строительство социализма, само собой разумеется, для нас должны быть основным компасом при постановке вопроса о задачах нашей современной медицины» — как писал З.П.Соловьев. В соответствии с этим, должна быть переосмыслена и вся практика медицины. Он отмечал: «Характерной для современной клиники чертой является то, что она сложилась и существует по сегодняшний день как дисциплина строго индивидуалистическая. Строй современного капиталистического общества налагает в этом отношении свою руку и на медицину как в области теории, так и в особенности в области практики. Индивидуалистический спрос на обслуживание отдельного человека, а не человеческого коллектива создает и соответствующие методы мышления и практики».

Приведенные высказывания одного из лидеров советской медицины на этапе ее становления в высшей степени показательны как образец свойственного большевизму отрицание самоценности человеческой личности, низведения человека до роли винтика в системе производства и безусловного его подчинения социальной целесообразности.

Соображениями классовой целесообразности определялись и непосредственно сами воззрения большевиков в области морали и этики. Вот характерный пример: «Хваленый теоретик мелкобуржуазной морали Иммануил Кант выдвинул в свое время моральное требование: никогда не смотри на другого человека как на средство к цели, а всегда — как на самоцель... Можно себе представить, как далеко ушел бы пролетариат в своей борьбе, если бы руководствовался этим, а не совсем противоположным требованием в своих классовых интересах....Высшая мудрость пролетарской борьбы состоит не в том, чтобы каждый ковырялся внутри собственной личности и декламировал насчет ее прав, а в том, чтобы каждый умел беззаветно, почти стихийно, без фраз и излишних жестов, не требуя ничего лично для себя, влить всю свою энергию и энтузиазм в общий поток и пробиться к цели со своим классом, может быть, свалившись первым по дороге» — писал в 1923г. философ Е.А. Преображенский.

Что касается систематической разработки медицинской этики, которая соответствовала бы идейным установкам нового режима и новой системы здравоохранения, то такая задача — быть может, к счастью, — не ставилась. В той мере, в какой социальная роль врача считалась не столько самостоятельной, сколько чисто служебной, лишалась смысла сама постановка вопроса о какой-то особой этике врача. Тем не менее, некоторые проблемы, имеющие отчетливо выраженное морально-этическое звучание, становились предметом дискуссий, подчас весьма ожесточенных, (например, проблемы аборта, врачебной тайны, врачебной ошибки).

В 20-е годы острые дискуссии развернулись вокруг проблемы врачебной тайны. Нарком здравоохранения Н.А.Семашко провозгласил «твердый курс на уничтожение врачебной тайны», которая понималась как пережиток буржуазной медицины. Обосновывалась эта позиция тем, что единственный смысл сохранения врачебной тайны — уберечь пациента от негативного отношения к нему со стороны окружающих; если же все поймут, что болезнь является не позором, а несчастьем, то врачебная тайна станет ненужной. Предполагалось, впрочем, что полная отмена врачебной тайны произойдет тогда, когда данную мысль воспримет все население. До тех же пор необходимость сохранения врачебной тайны связывалась с опасением, что отказ от нее стал бы препятствием для обращения к врачу.

И хотя сам Н.А.Семашко в 1945г., будучи уже не Наркомом, а врачом, стал выступать и защиту врачебной тайны, его прежние воззрения еще долго оказывались влиятельными, так что и до сих пор медицинские работники нередко не понимают смысл требования конфиденциальности. Лишь в 1970г. это требование было закреплено законом.

Вообще медицинская или, как тогда предпочитали говорить, врачебная этика понималась как обоснование и утверждение корпоративно-сословной морали, чуждой классовым интересам пролетариата. Достаточно распространенной была точка зрения, согласно которой все советские люди, независимо от пола и профессии, руководствуются едиными нравственными нормами коммунистической морали, и существование каких бы то ни было специфических норм профессиональной морали будет ограничивать действие общих норм.

Что касается медицинского образования, то систематического курса медицинской этики не было ни в дореволюционной России, ни и условиях нового режима. Более того, после революции было упразднено принятие начинающими врачами «Факультетского обещания» российского врача — адаптированного к тогдашним условиям варианта «Клятвы Гиппократа», принятие которого было обязательным с начала XX века. Гуманитарная подготовка студентов сводилась в основном к изучению курса марксизма-ленинизма.

На этом фоне свойственного большевизму отрицания вечных моральных ценностей продолжала, однако, воспроизводится и предшествующая традиция медицинской этики. Среди тех, кто получал медицинское образование, достаточно многие воодушевлялись идеалом бескорыстного и самоотверженного служения, восходящим к моральным установкам земской медицины; поприще врача привлекало людей интеллектуальной направленности и тем, что в сфере их деятельности все таки не было особенно жесткого идеологического контроля. Нормы и ценности врачебной этики передавались при этом по каналам неформального общения, в ходе повседневных контактов профессоров со студентами и опытных врачей — с начинающими.

С конца 20-х-начала 30-х годов правящий режим консолидируется. Во все норы общественной жизни проникали и становились господствующими начала административно-бюрократического планирования и управления. Планируемым становится и здравоохранение — планируется и число врачей различных специальностей, и количество больничных коек, больниц и поликлиник в городской и сельской местности, тематика медицинских исследований, развитие санаторно-курортного лечения и т.д.

Планирование предполагает количественные оценки и измерения, и с этой точки зрения советская медицина добилась впечатляющих результатов: число врачей давно уже превысило миллион, и на одного врача приходится примерно в два раза меньше пациентов, чем в США. Довольно долго улучшались и показатели более качественного характера: были практически ликвидированы многие инфекционные заболевания, значительно снизилась детская смертность, шел рост средней продолжительности жизни. По этим и некоторым другим показателям страна приблизилась к уровню наиболее развитых стран либо сравнялась с ним. Благодаря этому опыт советской организации здравоохранения привлекал и продолжает привлекать многих и на Западе, и особенно в развивающихся странах.

В советский период политика в области здравоохранения всегда рассматривалась как подчиненная по отношению к экономической политике. Так, когда коммунистическая партия выдвинула в качестве приоритетной задачу индустриализации страны, центральной задачей системы здравоохранения было объявлено улучшение медицинского обслуживания рабочих в индустриальных центрах, особенно шахтеров и металлургов (1929г.)

Сформировавшаяся в итоге система здравоохранения, остававшаяся относительно стабильной на протяжении многих десятилетий, была во многом беспрецедентной. Врач стал государственным служащим, деятельность которого регламентировалась множеством ведомственных инструкций и, в значительной степени, сводилась к составлению отчетности, отражавшей то, как он выполняет эти инструкции. По отношению к вышестоящей медицинской (и партийной) бюрократии он был почти бесправен; всякое проявление личной инициативы было опасным.

Что касается социальной роли пациента, то она характеризовалась парадоксальным сочетанием двух взаимоисключающих установок. С одной стороны, господствовавший и ранее во всем обществе, а не только в здравоохранении, патернализм еще более упрочился, вплоть до того, что и сам человек, и его окружение видели в здоровье некий вид государственной, а стало быть, ничейной собственности, которую можно безответственно транжирить. С другой стороны, однако, здоровье воспринималось и как высшая ценность, причем настолько высокая, что было бы просто неприлично подыскивать ей какой-либо материальный эквивалент. В ценностном плане этому соответствуют такие моральные категории, как «самоотверженность», «жертвенность» и т.п. — эти свойства необходимо проявлять тем, кто борется за сохранение здоровья, причем, особо не претендуя на высокий уровень оплаты своего труда. Обе установки, между прочим, совпадали в том, что позволяли довольствоваться скромным финансированием здравоохранения, коль скоро обеспечивалось воспроизводство рабочей силы.

В 1939г. прославленный хирург-онколог Н.Н.Петров (1876-1964) публикует в журнале «Вестник хирургии» статью «Вопросы хирургической деонтологии», а в 1945г. — небольшую книгу с таким же названием. Эти публикации стали, по сути, первыми шагами в реабилитации медицинской этики. Характерно, что Н.Н.Петров обосновывал использование термина «медицинская деонтология» тем, что понятие «врачебная этика» более узко — оно относится только к корпоративной морали, отражающей научно-карьерные и служебно-карьерные интересы врачей. Сейчас трудно сказать, то ли это была сознательная уловка, направленная на то, чтобы обойти идеологические табу, то ли такой выбор был вполне искренним; важно то, что проблематика медицинской этики, хотя бы и понятая лишь в аспекте долга врача, была принята в качестве легитимной. Показательно и то, что такую попытку предпринял врач, получивший подготовку и сформировавшийся как личность еще до 1917г.

Широкое же обсуждение проблем деонтологии началось много позже, в середине и конце 60-х годов, в обстановке некоторой демократизации режима, когда стали появляться написанные на эту тему работы многих медиков и философов. Заметную роль сыграло проведение в 1969г. в Москве первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии. Вскоре после нее, в 1971г., высшим государственным руководством был утвержден текст «Присяги врача Советского Союза». «Присягу» должны были принимать все выпускники медицинских институтов, приступающие к самостоятельной профессиональной деятельности. Текст «Присяги», впрочем, больше говорил об ответственности перед народом и советским государством, чем перед пациентом.

Одновременно с этим в учебные программы медицинских институтов было введено преподавание медицинской деонтологии. Однако единого курса деонтологии не было — деонтологическая тематика была рассеяна по курсам отдельных медицинских специальностей.

После 1971 г. поток деонтологической литературы резко усилился. Что же касается ее содержания, то оно, к сожалению, нередко сводилось к критике «антигуманной западной медицины», утверждениям о неоспоримом моральном превосходстве советской «бесплатной» медицины и советского бескорыстного врача, морализаторству и нравоучительным рассуждениям. Нередким было и обращение к конкретным ситуациям, например из личной практики автора; при этом, однако, старательно обходились действительно сложные ситуации, которые не допускают однозначного морального выбора. Помимо того, что эта литература хотя бы обозначала наличие морально-этических проблем в медицине, интересной ее чертой были все более усиливающиеся с течением времени апелляции к моральному авторитету русской дореволюционной медицины и стремление представить советскую медицину как прямое и непрерывное продолжение лучших традиций прошлого.

Оживление интереса к медицинской деонтологии совпало по времени с периодом, когда все более явственно стали обнаруживаться признаки кризиса в советской медицине.

Обращение к деонтологии, таким образом, в какой-то мере диктовалось стремлением мобилизовать игнорировавшийся прежде моральный фактор перед лицом нарастания кризисных явлений. Однако сама эта попытка, в той мере, в какой она апеллировала лишь к ценностям хотя бы и славного, но безвозвратно ушедшего прошлого, не могла быть успешной. Тем не менее, следует отметить, что обсуждение проблем медицинской деонтологии стало у нас в стране одной из предпосылок возникновения и упрочения интереса к биоэтике.