БИОЭТИКА 5 страницаВ 60 – 70-е гг. в Европе и США разворачивается антипсихиатрическое движение: мол, психических болезней не существует вообще, а на самом деле имеют место микросоциальные кризисные ситуации. Психиатрический диагноз – это социальный ярлык. Психически больных нет, а есть только «анормальные индивиды», которых общество с помощью изолирует. Психиатрия – не наука, и психиатры – не врачи, а «полицейские в белых халатах». Согласно сторонникам антипсихиатрии, следовало устранить все причины и условия репрессий в клиниках, обучить персонал новым ролям, а больных – новому пониманию своего кризиса. При этом отменялось использование психотропных, седативных средств. В 70 – 80-е гг. социальный контекст оказания психиатрической помощи стал определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. В нашей стране этот подход отражен в Законе РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» (1993) и в Кодексе профессиональной этики психиатров (1994). При рассмотрении второго вопроса следует подчеркнуть, что в основе этико-правового регулирования психиатрии лежат международные документы: Женевская декларация ВМА (1948), Гавайская декларация ВПА (1977 и 1983), Свод принципов и гарантий защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, принятый комиссией ООН по правам человека в 1990 г. В своей совокупности эти акты определили минимальные этические стандарты работы психиатров. Первый и главный этико-правовой принцип гласит: ко всем лицам, страдающим психическими заболеваниями, следует относиться гуманно и с уважением к достоинству человеческой личности. Ведь душевнобольные – это особо уязвимая социальная группа Þзапрет на оскорбления (вроде ярлыка «псих»), социальное отчуждение, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение. Еще Женевская декларация ВМА (1948) предписывала каждому врачу не допускать никакой дискриминации пациентов, в том числе и типу болезни или недееспособности. В нашей стране утвердилась преимущественно социальная дискриминация: психиатрия финансируется по остаточному принципу. А с 1992 г. правительство РФ отменило бесплатное обеспечение лекарствами душевнобольных (коме инвалидов I – II групп). До этого более 40 лет лекарства выдавались бесплатно. Особое место среди этических проблем психиатрии занимает проблема недобровольной госпитализации. Вплоть до середины ХХ в. недобровольная госпитализация подавляющей части душевнобольных была общепринятой социальной практикой. И только с 1954 г. начал утверждаться современный подход, когда комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию лиц с психическими расстройствами через суд как унизительную для них и для их родственников. Ибо тогдашнее законодательство по этому вопросу копировало модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психической помощи, который впервые и в полном объеме вводил принцип добровольности оказания психиатрической помощи. Госпитализация стала проводиться по тем же принципам, что и в других отраслях медицины. Недобровольная госпитализация – лишь «особый случай» в медицине, а не распространенная практика. В результате к 1987 г. в большинстве стран Западной Европы, в США и Канаде более 90 % психиатрической госпитализации – на добровольной основе. Ведь когда медицинская помощь оказывается качественно, а в стационаре доброжелательная обстановка, то пациента не требуется ни к чему принуждать. Основной принцип современной системы оказания помощи психически больным – получение согласия больных на основе информирования и компетентности самих пациентов. 1. согласие больного на лечение обязательно должно быть оформлено письменно; 2. врач обязан предоставить психически больному пациенту в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, о целях, методах и продолжительности лечения. Этическая аксиома: наличие каких-то психических расстройств совсем не противоречит его способности дать добровольное и осознанное согласие на лечение. Получение такого согласия не должно сопровождаться обманом, угрозой или насилием. Особая проблема – сообщение больному информации о диагнозе. Закон не обязывает врача-психиатра при получении согласия на лечение непременно сообщать больному его диагноз. Если диагноз не вызывает у пациента категорического неприятия или выраженных отрицательных эмоций, то врач вполне может обсудить с больным этот вопрос. Обсуждая этот и другой, не менее важный для больного вопрос – о продолжительности лечения, врач должен быть с ним правдивым, избегать излишней категоричности. Следует специально подчеркнуть, что принцип добровольности при оказании медицинской помощи включает и право больного на отказ от медицинского вмешательства. Это право пациента закреплено в ст. 12 Закона РФ «О психиатрической помощи». Ограничение права больного или его законных представителей на отказ от лечения допускается лишь в строго и четко оговоренных случаях. Право на отказ от лечения порождает специфические морально-этические проблемы. Поскольку у некоторых душевнобольных возможно нарушение в первую очередь способности суждения о болезни (анозогнозия), то в биоэтической литературе даже обсуждался вариант, по которому у пациента сохраняются все гражданские права кроме одного – права на отказ от лечения. В ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи» определены необходимые и достаточные условия недобровольной госпитализации некоторых категорий душевнобольных:
а) больной представляет непосредственную опасность для себя и/или окружающих; б) больной беспомощен, т.е. неспособен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; в) психическое состояние больного таково, что оставление его без (психиатрической) помощи нанесет существенный вред его здоровью. В развитие гуманистической тенденции в современной психиатрии утвердилась такая этическая норма, как выбор наименее ограничительной альтернативы. Основанная на принципе «не навреди», эта норма признает необходимость причинения пациенту вреда, но предполагает минимально возможную его степень. Соответственно, следует переосмыслить предназначение психиатрического стационара. Его функцией должно быть не только лечение душевнобольных и изоляция тех из них, кто представляет опасность для себя или окружающих, но и удовлетворение множества разумных потребностей получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав. Да и меры изоляции должны применяться лишь в соответствии с формулой «минимальной достаточности». Обобщая особенности психиатрической практики в свете этического принципа «не навреди», можно выделить следующие основные виды вреда и ущерба: 1. Принуждение. Диапазон мер принуждения в психиатрии очень широк: от недобровольного освидетельствования психиатром до принудительного введения лекарств или принудительного кормления. 2. Социальные ограничения и запреты, которые прежде всего связаны с выполнением психически больными различных видов деятельности под принуждением. 3. Отчуждение, присущее отношению общества к душевнобольным. Обращение к психиатру или пребывание в стационаре, психиатрические диагнозы – все это становится в глазах обывателя «ярлыками», выделяющими и унижающими психически больных. 4. Собственно моральный вред, причиняемый врачами или медперсоналом, проистекает из нарушения медиками профессиональных этических норм – конфиденциальности, правдивости, невмешательства в личную жизнь и т.п. 5. Вред, который сопутствует применению инвазивных методов исследования и лечения с побочными действиями. Нанесением вреда больному чреваты не только некоторые методы исследования (спинномозговая пункция, пневмоэнцефалография, контрастная ангиография и др.), но и генетические, эпидемиологические и др. методы исследования. С особой остротой встает вопрос о злоупотреблениях врачей и медперсонала в сфере психиатрии. Основным международным нормативным актом при оценке таких злоупотреблений является «Гавайская декларация» ВПА. Злоупотребления психиатрией есть использование этой клинической дисциплины, положения, полномочий и способностей врача-психиатра, а также персонала психиатрических учреждений, во зло, во вред больному или его близким. Использование во зло психиатрии означает неподобающее применение ее как знания, как специальных методов и средств, как особой системы социальных учреждений. Наиболее серьезный аспект злоупотреблений психиатрией как знанием связан с постановкой психиатрического диагноза. В 60 – 80-е гг. ХХ в. в московской школе (и некоторых других) получила распространение гипердиагностика шизофрении – т.н. латентная (или вялотекущая) шизофрения. Когда диагноз «шизофрения» ставился любому, не согласному с советским строем или его отдельными проявлениями даже при отсутствии клинических симптомов шизофрении. При этом с этической точки зрения следует различать две группы ошибочных диагнозов такого рода. Первый из них – это диагностические врачебные ошибки, добросовестные заблуждения. Вторая группа – это случаи, когда ошибочные диагностические заключения психиатров не просто неверно отражают состояние психического здоровья пациентов, но и обязательно обусловлены немедицинскими факторами. На VII Конгрессе ВПА (Афины, 1989 г.) и в Заявлении Всесоюзного общества психиатров было официально признано, что в советской психиатрии «случались злоупотребления по причинам немедицинского, в том числе и политического характера». Моральная ответственность психиатров в таких ситуациях определяется мерой их ответственности за судьбу своих пациентов, а также ответственностью за престиж свой профессии. Гарантия верности врача-психиатра профессиональному долгу и призванию – это неукоснительное следование норме российского «Кодекса профессиональной этики психиатра»: «диагноз психического расстройства не может основываться на несовпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе». Гавайская декларация ВПА, как и все последующие международные и национальные этико-правовые документы, содержат конкретные нормы, запрещающие под видом лечения применение психиатрических средств в немедицинских целях, в частности, для наказания лиц, страдающих психическими расстройствами, или в интересах других лиц. В настоящее время такое использование психиатрических средств и методов прямо запрещено ст. 10 Закона РФ «О психиатрической помощи» и осуждается как несовместимое с врачебной этикой в отечественном «Кодексе профессиональной этики психиатра». Злоупотребления психиатров своим профессиональным положением. Уже первый контакт психиатра с пациентом несет в себе возможность недобросовестного поведения врача. Поэтому неслучайно ст. 23 Закона РФ «О психиатрической помощи» гласит, что врач в такой ситуации обязан представиться пациенту в качестве психиатра. Это требование не распространяется на случаи недобровольной госпитализации. Однако и здесь, если у больных сохраняется ориентировка в окружающем и сознание еще не разрушено, по этическим соображениям сохранение психиатром инкогнито, т.е. обман пациента – неоправданно. С этической точки зрения психиатр не вправе, пользуясь своим положением врача, заключать имущественные сделки с пациентом, использовать его труд. Юридически такие вещи вполне возможны (за исключением тех случаев, когда пациент в установленном законом порядке не признан недееспособным), но в моральном плане они неприемлемы. Для предупреждения злоупотреблений психиатрией необходима профессиональная независимость врача-психиатра. Ее устанавливают и обосновывают как разнообразные международные этико-правовые документы (Лиссабонская декларация о правах пациентов, Декларация ВМА о независимости и профессиональной свободе врача, Гавайская декларация ВПА), так и национально-государственные документы. В частности, российский Кодекс профессиональной этики психиатра утверждает: «Моральное право и долг психиатра – отстаивать свою профессиональную независимость». Статья 21 Закона РФ «О психиатрической помощи» гарантирует свобода независимого мнения врача-психиатра, когда оно не совпадает с решением врачебной комиссии. Немало особенностей имеет применение в психиатрии нормы конфиденциальности. По-прежнему сохраняет свою актуальность требование строжайшего соблюдения врачами и медперсоналом врачебной тайны при оказании психиатрической помощи. Закон РФ «О психиатрической помощи» в качестве объекта тайны (ст. 9) указывает на сведения о фактах обращения за психиатрической помощью, о наличии психического расстройства, о лечении у психиатра, а также иные сведения о состоянии психического здоровья. Проведение научных исследований и экспериментов с участием пациентов или испытание на них новых медицинских методов и средств в психиатрии имеет дополнительные сложности. Первоначально Хельсинская декларация ВМА (1964 г.) допускала участие психически больных только в терапевтических исследованиях, но позже, в 1975 г. разрешение было распространено и на нетерапевтические исследования при наличии согласия со стороны ответственного родственника. Конвенция Совета Европы 1996 г. уточняет, что в таких условиях необходимо письменное разрешение на участие в экспериментах со стороны законных представителей психически больных, органов власти или учреждений, определенных на то законом. Кроме того, устанавливались дополнительные условия: ¨ ожидаемые результаты исследования должны предполагать прямой благоприятный эффект для здоровья испытуемых; ¨ аналогичные исследования с сопоставимой эффективностью не могут быть проведены на тех, кто способен дать осознанное согласие; ¨ сам испытуемый не возражает против участия в исследовании. В Закон РФ Об основах законодательства РФ об охране здоровья граждан данная проблема просто упущена, а в Законе РФ О психиатрической помощи подчеркивается, что в отношении пациентов, которые подвергнуты недобровольной госпитализации, испытание медицинских средств и методов не допускается (ст. 11). Тем самым законодатель стремился защитить от злоупотреблений самую уязвимую группу психически больных. Однако, с другой стороны, данная норма категорически пресекает саму возможность испытания новых видов психофармакологических средств, которые могли бы принести пользу самим пациентам. В данном случае законодатель явно руководствовался нормой о минимизации воздействия. Контрольные вопросы: 1.История психиатрии и социокультурный контекст. 2.Как складывались патерналистский и антипатерналистский подходы в истории психиатрии? 3.В чем суть антигоспитального и антипсихиатрического движения? 4.Каковы принципы отечественного и международного законодательства в психиатрии? 5.При каких условиях госпитализация психически больных пациентов возможна? 6.Какие необходимы условия для госпитализации пациентов без их согласия? 7.Каковы основные принципы оказания психиатрической помощи? 8.В чем специфика принципа «Не навреди» в психиатрии? 9.Чем обусловлены злоупотребления в психиатрии? 10. Как обеспечивается защита прав душевнобольных пациентов? Темы докладов и рефератов: 1.Патернализм и антипатернализм в истории психиатрии. 2.Этическое и правовое регулирование в психиатрии. 3.Отказ от лечения для психически больных. 4.Условия недобровольной госпитализации психических больных. 5.Принцип «не навреди» в психиатрии. 6.Особенности применения этических норм в психиатрии. 7.Истоки и условия злоупотреблений в психиатрии. 8.Репрессивная психиатрия: истоки, условия и способы преодоления. 9.Этико-правовое регулирование в психиатрии: отечественный и зарубежный опыт. 10. Этико-правовое регулирование в современной российской психиатрии. Литература: Барто А.М., Михайлов Е.П. Биомедицинская этика. В 2-х ч. – М., 1996. Введение в биоэтику. / Под ред. Б.Г. Юдина. – М., 1998. – Глава XII. Биоэтика: Принципы, правила, проблемы. – М., 1998. Герасименко Н.Ф. Полное собрание федеральных законов об охране здоровья граждан. Комментарии, основные понятия, подзаконные акты. – М., 2005. Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика. – М., 2004. Лопухин Ю.М. Биоэтика. – М., 2003. Орлов А.Н. Клиническая биоэтика. – М., 2003. Силуянова И.В. Этика врачевания. – М., 2000. Сгречча Э., Трамбоне В. Биоэтика. – М., 2002. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «медицинская этика» (биоэтика). – М., 2004.
Тема VIII. Морально-этические проблемы эпидемиологии и СПИДа. 1. Эпидемиология и этика. 2. Морально-этические проблемы СПИДа. 3. Проблема справедливости в медицине.
Рассмотрение первого вопроса следует начать с выявления роли и значимости инфекционных заболеваний. Раньше именно они составляли одну из главных угроз жизни и здоровью людей. Врачи всего мира вели и ведут самоотверженную борьбу против инфекционных заболеваний, и борьбу успешную. Многие эпидемические заболевания остались в прошлом: оспа, чума и др. Однако малярию победить еще не удалось, и в Африке смертность от малярии среди молодежи по-прежнему стоит на первом месте. Сегодня, как это ни печально, снова возвращается туберкулез, и возвращается он в таких формах, которые не поддаются лечению. Напоминают о себе и некоторые другие заболевания. Инфекционные заболевания и периодические вспышки разнообразных эпидемий по-новому ставят и подчеркивают ряд привычных прав человека, в частности: Ø право человека на благоприятную среду обитания; Ø право на эпидемиологическую информацию; Ø право на возмещение ущерба в результате нарушения эпидемиологических нормативов и санитарных правил. Особо следует отметить, что высокая эпидемиологическая опасность резко возвышает тему долга медицинского работника, наполняя ее этическим содержанием. Морально-этическое регулирование в области инфекционных болезней и эпидемиологии отличается целым рядом принципиальных особенностей: 1. широкий круг субъектов инфекционных заболеваний: они носят, как правило, массовый характер, охватывают сразу большое количество людей; поэтому 2. инфекционные болезни выступают как потенциальный источник социальной опасности для жизни и здоровья значительной части общества; 3. инфекционные заболевания носят ярко выраженный социальный характер: они в основном были и до сих пор остаются уделом бедных слоев населения и бедных стран (например, стран Восточной Африки); 4. высокий уровень зависимости распространения инфекционных заболеваний от уровня жизни, от уровня бытовой и санитарной культуры; 5. высокий риск передачи инфекции серьезно осложняет лечение и уход за больными инфекционными заболеваниями, затрудняет их социальное общение; 6. эпидемиология является одной из очень немногих отраслей медицины, где применяется недобровольное медицинское вмешательство, принуждение. В этой связи следует особо подчеркнуть, что в критических ситуациях интересы общества в целом стоят неизмеримо выше интересов отдельных людей. Поэтому при эпидемиях вполне оправдано проведение мероприятий с вмешательством в право неприкосновенности личной и частной жизни. При инфекционном заражении человек служит основным источником распространения возбудителей болезни и представляет собой угрозу для других людей – членов общества. В этой связи не вызывает сомнений обязательная иммунизация людей против эпидемических заболеваний и проведение принудительных профилактических мер и мер по недобровольной изоляции некоторых категорий заболевших в целях сохранения жизни и здоровья других членов общества. Важно, чтобы все эти действия принудительного характера регулировались государственным законодательством. Скажем, в нашей стране, с одной стороны, законодательство РФ (Конституция РФ, Об основах охраны здоровья граждан, О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения и др.) однозначно подчеркивает приоритет прав и свобод граждан, а с другой стороны, указывает на верховенство интересов общества над частными интересами. На практике это означает добровольность и одновременно обязательность вакцинации. В этой связи следует раскрыть права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики. Во втором вопросе этические проблемы эпидемиологии рассматриваются на примере СПИДа – этой самой опасной эпидемии на рубеже ХХ и XXI вв. Распространение ВИЧ-инфекции, которое носит характер эпидемии, породило новые этические проблемы, хотя заболевание ВИЧ (СПИД) — это проблема не только медицинская, но и экономическая, и социальная, и морально-этическая. Это поистине глобальная проблема. Один только вопрос профилактики порождает серьезную этическую проблему, в частности из-за того, как проводится реклама презервативов, из-за недостаточности нравственной профилактики, а также из-за того, что обследование лиц, имеющих положительный ВИЧ-фактор, или совсем не проводится, или проводится нерегулярно. Многообразие и сложность морально-этических проблем, связанных со СПИДом, определяются следующими факторами: 1. СПИД – заболевание с чрезвычайно высокой смертностью (почти 100 %); 2. ВИЧ-инфекция уже стала пандемией, т.е. ее распространение не сдерживается ни географическими, ни государственными, ни культурными границами; 3. этиология СПИДа связана с интимнейшими сторонами жизни людей, с человеческой сексуальностью, а также с такими формами девиантного асоциального поведения, как злоупотребление наркотиками; 4. естественный страх человека перед неизлечимой болезнью часто становится источником неадекватного поведения многих людей в отношении СПИДа (спидофобия); 5. высокая стоимость лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в сочетании с неуклонным ростом числа лиц, нуждающихся в таком лечении, стимулирует споры на темы социальной справедливости, оптимального распределения ресурсов здравоохранения, которые даже в богатых странах всегда ограничены; 6. практически все основные вопросы современной медицинской этики (врачебная тайна, автономия личности пациента, предупреждение дискриминации пациентов по их заболеванию, право больного на достойную смерть и др.) требуют конкретизации и углубленного анализа применительно к ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом. В социальном плане основную опасность представляет «спидофобия» – социально-психологический феномен массового страха людей. Страх перед заражением, перед неизбежным в этом случае умиранием, бессилием медицины и общества в целом перед СПИДом. В сознании самих ВИЧ-инфицированных на первом месте оказывается страх перед дискриминацией и социальным остракизмом. Ведь поначалу в западных странах СПИД распространялся в основном среди маргинальных социальных групп: гомосексуалистов, наркоманов, проституток. И строгие моралисты не раз заявляли, что СПИД есть «кара божья» за грехи. Поэтому негативное отношение общества к данным маргинальным группам по инерции было перенесено на всех ВИЧ-инфицированных. А страх только усиливал это негативное отношение людей к больным СПИДом. Из всего этого вытекает особая значимость сохранения врачебной тайны в случаях ВИЧ-инфекции. Следует подчеркнуть, что по отношению к маргинальным группам моральный долг медика – оказание профессиональной помощи, проявление действенной заботы и сострадания к таким людям, а не оценка их образа жизни. Для обоснования такого подхода уместно напомнить еще одно требование биоэтики – недопустимость со стороны врача (медсестры, медицинского психолога и др.) навязывания своего мировоззрения, своих моральных, религиозных и философских взглядов, своих убеждений пациенту. Уважение автономии пациента – это и уважительное отношение к его системе ценностей. До сих пор существуют два основных подхода в борьбе со СПИДом: 1. модель обязательного государственного учета и медицинского наблюдения; 2. модель, основанная на приоритете автономии пациента. Обе имеют свои достоинства и недостатки. Некоторые страны выбирают первую модель, исходя из повышенной социальной опасности СПИДа. Однако это приводит к очевидному ущемлению прав человека по крайней мере для маргинальных групп. Поэтому неслучайно, что в первых же документах, принятых ВОЗ, ВМА и другими международными организациями в связи с возникновением и нарастанием пандемии СПИДа, подчеркивалось требование недопущения дискриминации ВИЧ-инфицированных, а также людей из пресловутых «групп риска». Но здесь важно не только моральное осуждение дискриминации больных СПИДом, но и создание соответствующих гарантий. Более того, борьба с дискриминацией выступает одним из компонентов борьбы со СПИДом как таковым. На это ясно указывает Резолюция ВОЗ, принятая в 1988 г. Ведь дискриминация инфицированных и больных СПИДом, преимущественно репрессивный характер многих законодательных актов относительно СПИДа в разных странах, наконец, невежество и предрассудки, присущие не только населению, но и части специалистов-медиков, – все это в конечном счете негативно сказывается на эпидемиологической обстановке, на темпах распространения инфекции. Иначе говоря, дискриминация ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом не только попирает права человека, но и подрывает основополагающие принципы общественного здравоохранения. Она может провоцировать у инфицированного или больного чувство мести, способное превратить его в злостного преднамеренного распространителя инфекции. Подытоживая, следует подчеркнуть следующее: этические проблемы, возникающие в отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, включают: 1) информированное согласие на обследование и лечение; 2) вопросы общественного здоровья, политизации болезни; 3) проблема конфиденциальности в отношении больных СПИДом; 4) проблема неравноправия (стигматизации) больных, их социальной дискриминации; 5) проблема взаимоотношений в клинике между больными СПИДом и медперсоналом и остальными пациентами; 6) реакция медиков на заболевание с гарантированным (пока) летальным исходом. Решение большинства этических проблем предполагает поиск разумного компромисса между личными интересами пациента, с одной стороны, и интересами общества в целом, с другой стороны. Именно поэтому сегодня в большинстве стран тестирование на ВИЧ является добровольным и конфиденциальным. Для некоторых групп населения сохраняется и обязательное тестирование на ВИЧ (группы риска). С биоэтической точки зрения для любого медработника все ВИЧ-инфицированные пациенты имеют одинаковый моральный статус, не допускающий никакой дискриминации. Однако в обыденном сознании этиологический фактор незаметно трансформируется в моральное осуждение. Поэтому пациенты, заразившиеся половым путем или при введении наркотиков, почти всегда испытывают чувство вины и общественное осуждение. А ведь в России распространение ВИЧ-инфекции при парентеральных вмешательствах в медицинских стационарах с использованием нестерильных медицинских инструментов составлял в 90-е гг. около 36 %. Поэтому в нашей стране по закону О профилактике СПИДа (1995 г.) инфицирование ВИЧ ятрогенным путем влечет для медработника уголовное наказание в виде лишения свободы на срок от 2 до 7 лет, а если заражено было несколько человек, то от 5 до 12 лет. Само понятие «ятрогения» первоначально означало психическую травму, нанесенную пациентом (неосторожным и/или непродуманным) словом врача. Сегодня данное понятие приобрело и второй смысл: повреждение (или заражение) при медицинском вмешательстве. Рассмотрение третьего вопроса целесообразно предварить пояснением социальной и морально-этической значимости проблемы социальной справедливости в медицине. Проблема здоровья – один из фундаментальных вопросов общественной жизни и не может рассматриваться лишь как вопрос индивидуальных предпочтений и покупательной способности граждан. Эта проблема затрагивает основополагающие права человека и вопросы социальной справедливости. Реализация прав человека в здравоохранении предполагает медицинский уход и обслуживание, которые необходимы для поддержания здоровья человека. Но уровень качества медицинской помощи в современном обществе неуклонно увеличивается. И чем больших успехов достигает медицина, тем сильнее растут ожидания людей в отношении того, что она должна достичь. Предложение медицинских услуг хронически отстает от растущего спроса. Поэтому и право на обеспечение должной медицинской помощи не может быть реализовано в полном объеме. Ни одна, даже самая богатая страна в мире не в состоянии полностью обеспечить всех граждан всем набором медицинских услуг и лечения, которые будут положены для них. Как в принципе следует обеспечить справедливое распределение ресурсов здравоохранения в современном обществе? Согласно формальному принципу справедливости, равные должны рассматриваться равно, а неравные – неравно. Но какие различия являются значимыми при определении приоритетов в области здравоохранения? В этой связи сегодня можно теоретически выделить 6 различных принципов справедливости:
|
