БИОЭТИКА 1 страница2.1. Тематический план лекций и семинарских занятий по биомедицинской этике.
Итого: 36 часов
2.3. Содержание курса лекций и семинарских занятий по биоэтике.
Тема I. Медицина и этика. От медицинской этики к биомедицинской этике. Теоретические основы биомедицинской этики.
Часть 1. Этика как наука.
Приступая к рассмотрению первого вопроса, следует, прежде всего, обосновать практическую необходимость для медика любой специальности изучения морали и этики. И только после разъяснения этой необходимости возможен переход к раскрытию специфики этики как науки. Мир этики – это мир не сущего, а должного. Если другие науки изучают мир, объективно существующие предметы, совершенно отвлекаясь при этом от того, считаем ли мы их плохими или хорошими, то для этики вопрос о том, является ли нечто хорошим, предосудительным или достойным, имеет первостепенное значение. Иначе говоря, этика изучает не столь сами явления, сколько то или иное отношение людей к ним, их оценку. Следует подчеркнуть, что этика – это специфический раздел философии, не столько изучающий, сколько научающий человека, как ему надлежит себя вести. Надлежит раскрыть содержание практической, ценностной и императивной функций этики. Далее студентам надлежит постичь соотношение понятий «этика», «мораль» и «нравственность». Если мораль – это целостная система норм и правил поведения и взаимодействия людей, добровольно принятая в данном обществе, то нравственность – это реальное поведение людей с точки зрения его соответствия принятым в данном обществе нормам морали. Иначе говоря, мораль выступает как идеал поведения людей, а нравственность как реальное поведение, которое неизбежно сколько-нибудь да отклоняется от идеала. Соответственно, этика – философская дисциплина, изучающая явления морали и нравственности в их взаимосвязи, а также обосновывающая моральные нормы и принципы. Теперь следует остановиться на проблеме оснований этики и кратко охарактеризовать такие варианты оснований этики, как 1) «божественное откровение» и другие виды сакральных оснований; 2) «моральная интуиция» или инстинкты; 3) моральный авторитет; 4) обыденный здравый смысл; 5) естественное право и общественный договор (этический рационализм); 6) утилитаризм; 7) деонтология. Студенты должны хорошо усвоить различия и назначение нормативной и дескриптивной этики. Если первая исходит из неких абсолютных идеальных принципов и ценностей, то вторая по существу оформляет и закрепляет сложившуюся на практике систему нравственных норм и правил поведения людей. Поэтому дескриптивная этика более консервативна, она постоянно воспроизводит уже сложившийся тип отношений, в то время как нормативная этика более нацелена на моральное воспитание людей, нацеленное на практически недостижимый идеал. В результате нормативная этика предполагает развитие морально-нравственных качеств людей, их постоянное совершенствование. В заключение первого вопроса надлежит сравнить две основные системы регулирования отношений людей в обществе: мораль и право. Это поможет студентам более ярко, выпукло и наглядно выявить специфику морали: 1. право исходит из интересов, а мораль – из социальных ценностей людей; 2. ориентация: право направлено вовне личности, а мораль – внутрь личности Þ правовые нормы целесообразны, а мораль оценивает в первую очередь не результат, а сам поступок и, в особенности, его мотивы; 3. характер норм и требований: большинство норм и требований и морали носят характер идеалов, а правовые нормы гораздо более конкретны и ситуативны; 4. моральные нормы принимаются людьми добровольно, а правовые нормы поддерживаются и фактически навязываются государственной властью; 5. право опирается на принудительные санкции государства, а мораль опирается главным образом на совесть и силу морального осуждения. Во втором вопросе раскрывается сущность морали как регулятора человеческих отношений и критерия развития личности и общества. Вычленяются и анализируются функции и основные компоненты структуры морали: нормы, правила, принципы, теории. Общая цель морали – отграничить дозволенное от недозволенного, должного от предосудительного. В этой связи возникает проблема нормативного характера положений морали. При этом большинство моральных норм носит характер запретов. Студенты должны четко уяснить причины такой формы норм. Остальные нормы морали имеют характер предписаний. В свою очередь, нормы-запреты делятся по степени своей обязательности на два типа: нормы-требования и нормы-рекомендации. Особо рассматривается ситуация морального выбора. К ее условиям относят: 1. наличие альтернатив, каждая из которых имеет свой собственный моральный смысл; 2. каждая из имеющихся альтернатив находится в компетенции самого субъекта; 3. отсутствие внешнего воздействия, заставляющего принять одну из альтернатив; 4. наличие достаточной информации по имеющимся альтернативам. Только при наличии этих условий выбор человека становится свободным и осознанным. При этом необходимо увязать человека с его ответственностью за совершаемый поступок, за свой выбор. В этой связи вводится понятие «автономный человек» – это человек, способный самостоятельно, свободно и ответственно выбирать свои действия. Именно такой человек выступает главным объектом этического анализа. В этой связи целесообразно рассмотреть характер и основные виды этических конфликтов в современной медицине (конфликты интерпретаций, конфликты на уровне ценностных установок и приоритетов, моральных принципов и правил и т.д.). Особого внимания заслуживает и парадокс моральной оценки. Рассмотрение третьего вопроса лучше всего начать с типологии этических учений. I типология может даваться по критерию происхождения морали. И тогда выделяют: 1) религиозные теории, согласно которым моральные нормы даны в божественном откровении (Библии, Коране); 2) натуралистические теории, усматривавшие истоки морали в естественном законе (праве): морально все, что находится в согласии с природой; 3) антропологические теории, по которым источник морали – в человеческой природе. В свою очередь, эти теории делятся на несколько подвидов: а) врожденная или природная моральная интуиция (Сократ, Ж.Ж. Руссо); б) обыденный здравый смысл; в) авторитетная личность; г) теория общественного договора (Т. Гоббс, Д. Локк). II типология – по мотиву морального поступка: 1) утилитаризм: моральная оценка любого поступка основана на его результатах и последствиях (И. Бентам, Д. Милль, Д. Юм). Здесь критерием моральной оценки фактически выступает практическая польза (полезность). Внутри этого типа следует различать радикальный вариант – гедонистский: высшее благо – удовольствие (Эпикур, локаята); 2) деонтологический подход: моральная оценка поступков людей исходит из мотивов и намерений людей, а также из выбора ими средств реализации своих замыслов (И. Кант). III типология – по отношению к нормам и основаниям классической этики: 1) либеральный подход исходит из идеи прав и свобод человека; 2) консервативный подход – стремится сохранить незыблемыми прежние этические принципы, ориентируясь на традиционализм и постепенность развития. Через призму этих трех типологий следует рассмотреть основные этические школы в истории человеческой мысли. Начинать следует с философии и религиозной этики Древнего Востока: буддизм, даосизм, индуизм, конфуцианство, иудаизм. Здесь этика была в центре общественной жизни и играла основополагающую роль. Особое значение имела этика античности, заложившая основы всех этических школ и подходов мировой этики. Студентам надлежит уяснить своеобразие подходов Сократа, Аристотеля, Эпикура, стоиков. Стоит запомнить психотерапевтическую формулу Эпикура для преодоления человеком страха смерти: «Пока мы существуем, смерть еще отсутствует; когда же она приходит, мы уже не существуем». Тщательного анализа заслуживает христианская этика. По этой теме даже возможно предложить студентам подготовить отдельный доклад (по книге: Уайатт Дж. На грани жизни и смерти. Проблемы современного здравоохранения в свете христианской этики. – СПб., 2003.). Интересным будет сравнение общехристианской этики и этики протестантизма. Можно вспомнить и своеобразие этики гуманизма эпохи Возрождения. В Новое время утверждается этика прагматизма и утилитаризма (И. Бентам, Д. Милль, Ч. Пирс). А медикам любого профиля необходимо знать в первую очередь деонтологическую этику И. Канта и гуманистическую этику А. Швейцера. Контрольные вопросы: 1. Как возникли термины «этика» и «мораль»? 2. Каково содержание и назначение «золотого правила» нравственности? 3. Какое обобщающее определение можно сформулировать для морали? 4. В чем состоит парадокс моральной оценки? 5. Как соотносятся между собой знание и поведение в морали? 6. Почему Сократ считал, что сознательно совершенное зло лучше, чем невольное? Возможно ли, с его точки зрения, сам феномен намеренного зла? 7. Какова основная идея этики Эпикура? Что здесь понимается под счастьем? 8. Какова, по И. Канту, кардинальная особенность нравственного закона 9. В чем Д. Милль видел универсальную основу человеческого повеления? 10. Назовите основные условия свободного морального выбора. Темы докладов и рефератов: 1. Уровни и особенности этического сознания. 2. Проблема оснований морали. 3. Этика Будды. 4. Этика любви И. Христа. 5. Античная этика: от Сократа до Эпикура. 6. Этика И. Канта. 7. Утилитаризм И. Бентама и Дж. Милля. 8. Этика «благоговения перед жизнью» А. Швейцера. 9. Этология К. Лоренца. 10. Этическое учение Рерихов. Литература: Введение в биоэтику. / Под ред. Б.Г. Юдина. – М., 1998. – Гл. 1. Природа этического знания. С. 21 – 52. Гусейнов А.А., Апресян Р.Г. Этика. – М., 1998. – С. 5 – 38, 42 – 223. Разин А.В. Этика. – М., 2003. – Ч. II. Гл. 2. С. 5 – 39, 327 – 370. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М., 1997. – С. 17 – 28. Философия медицины. – М., 2004. – Глава 21. С. 434 – 457. Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика. – М., 2004. Гл. 1. С. 11 – 20. Фаустов А.С., Есауленко И.Э., Попов В.И. Гуманизм без границ. – Воронеж, 2001. Зильбер А.П. Этика и закон в МКС. – Петрозаводск, 1998. Лопухин Ю.М. Биоэтика. Избранные статьи (1993 – 2003). – М., 2003. Лоренц К. Агрессия. – М., 2001. Франкл В. Психотерапия на практике. – М., 2002. – Ч. 3. С. 222 – 229, 237 – 251.
Часть 2. Специфика и особенности медицинской этики. 1. Своеобразие и основания медицинской этики. 2. История медицинской этики: а. врачебная этика Гиппократа; б. врачебная этика Древнего и Средневекового Востока; в. медицинская этика европейского Возрождения и Нового времени; г. медицинская этика в России и СССР.
Рассмотрение первого вопроса лучше всего начать с выявления специфики медицинской этики. Врачебная этика – это система обязательств, которые добровольно принимает и исполняет врач, оказывая помощь больному человеку. Ее отличает односторонний характер. Это просто разновидность профессиональной этики. Иное дело медицинская этика. Медицинская этика – это целостная система моральных норм, регулирующих взаимоотношения между медиками и пациентами. Ее отличает: Ú универсальный и взаимный характер – она опирается на общечеловеческие моральные ценности: милосердие, забота, сочувствие, спасение жизни; Ú взаимодействие врача и пациента основано на фундаментальных и наиболее значимых ценностях: жизнь и здоровье человека, его базовые права и свободы; Ú ориентация на защиту жизни и здоровья другого человека Þ гуманизм и человеколюбие как общие профессиональные качества медиков; Ú деонтологический характер этики врача. Именно принцип соблюдения долга – стержень медицинской этики. Это значит: выполнять определенные требования и отвечать перед собственной совестью, коллегами и обществом. При этом следует подчеркнуть, что принцип долга не признает оправданий при уклонении от его выполнения. Идея долга выступает определяющим и достаточным основанием действий врача, медика любой специальности. Потому идея долга занимает особое положение в медицинской этике – выступает ее основанием. Вообще-то медицинская этика имеет два основания – это долг и обязанность. Содержательно эти два принципа почти совпадают друг с другом. Но все же между ними существуют два серьезных отличия: 1) долг принимается медиком добровольно, а обязанность налагается обществом и потому выступает внешним принципом; 2) нарушение долга предполагает исключительно внутренние моральные санкции (самоосуждение), а нарушение обязанности предполагает социальные санкции (правовые, экономические, административные и т.п.). Кроме оснований медицинская этика имеет также и свои истоки – религиозные, философские и социальные. Студенты должны научиться выявлять и анализировать эти истоки, прослеживать зарождение и развитие принципа гуманизма медицинской науки и практики. Профессиональная медицинская этика, органически входящая в практику, призвана обеспечить профилактику ущерба, который может быть нанесен личности, обществу, а также авторитету самой медицинской профессии в результате некомпетентных, неосторожных или предосудительных действий какого-либо ее представителя. Поскольку весь второй вопрос посвящен историческому развитию медицинской этики, то целесообразно начать с положения и особенностей подготовки врача в древнем обществе на примере античного полиса. И хотя в Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500 г. до н.э., древнейшим образцом медицинской этики считается именно «Клятва» Гиппократа (460 – 370). Этика Гиппократа – это первая целостная система морально-этических заповедей, требований и запретов, регулирующих практику врачевания, определяющих отношение врача к пациенту, отношение врача к другим врачам, а также к своей профессии в целом и отношение врача к обществу. Со студентами надлежит тщательно обсудить основные принципы этики Гиппократа: не причинение вреда, врачебная тайна, социальное доверие к профессии, моральные добродетели врача, запреты, а также основные ценности его этики: гуманность, человеколюбие, милосердие. Необходимо объяснить, что одна из главных целей Гиппократа – обеспечить авторитет медицинской профессии в обществе. Этим объясняется, например, отказ врача по Гиппократу от фиксации факта смерти пациента, от свободного распространения медицинских знаний в обществе и т.п. С другой стороны, студент должен понять, почему этика Гиппократа сегодня характеризуется как патерналистская. Все это поможет студентам более глубоко и с пониманием усваивать «Клятву» Гиппократа. При рассмотрении врачебной этики Древнего Востока следует обратить внимание и на общие с этикой Гиппократа аспекты, и на аспекты специфические. В частности, стоит выделить такие моменты, как запрет врачам лечить врагов своего правителя, отказ осматривать и лечить женщин, с которыми нет сопровождающих и т.п. Здесь следует также обратить внимание на значительную роль античного наследства в медицине ислама, на этические заповеди Ибн-Сины и М. Маймонида. При характеристике этики Возрождения надлежит рассмотреть не только идеи гуманизма в целом, но и реформаторские идеи Парацельса, корпоративно-сословную этику Т. Персиваля и воздействие Ф. Бэкона на медицинскую этику Нового времени. В центре внимания тогда оказался вопрос о том, какими моральными качествами должен обладать врач. Отдельного внимания заслуживает развитие медицинской этики в дореволюционной России. Необходимо выявить отличия этических воззрений русских авторов, начиная с М.Я. Мудрова, от этики Гиппократа. В частности, усиливается элемент бескорыстия в деятельности врача, вводится оказание (паллиативной) помощи даже безнадежно больным людям, диагностика неизлечимой болезни как профессиональный долг врача и т.п. Многие российские врачи разрабатывали проблемы профессиональной медицинской этики: М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Н.И. Пирогов, Г.Н. Захарьин, В.В. Вересаев. Особо следует отметить В.А. Манассеина, более 20 лет издававшего газету «Врач», на страницах которой ставились и анализировались многие непростые этические проблемы медицинской практики. Так, он отстаивал недопустимость любых экспериментов на умирающих и заключенных, необходимость учета степени риска в медицинских исследованиях на людях, а главное – обязательность добровольного согласия на эксперимент при полном и ясном понимании его сути и возможного риска. Манассеин был категорическим противником смертной казни и столь же ревностным сторонником абсолютного сохранения врачебной тайны. В первые годы Советской власти врача стали воспринимать как буржуазного спеца, который может работать только под строгим классовым контролем. Соответственно, и обсуждение этических проблем быстро прекратилось, поскольку врачебная этика трактовалась как корпоративно-сословная мораль, чуждая трудовым классам. Поэтому неслучайно, что в ходе дискуссии 20-х гг. о врачебной тайне нарком здравоохранения Н.А. Семашко выступил за уничтожение врачебной тайны как пережитка буржуазной медицины. Более того, упразднена была даже «клятва Гиппократа». В результате в СССР сформировалась система здравоохранения патерналистского типа, жестко привязанная к существовавшей политической и социально-экономической структуре. В этой системе врач стал госслужащим, все моральные качества которого исчерпывались самоотверженностью в выполнении заданий государства. Первые шаги в реабилитации медицинской этики в советском общественном и профессионально-врачебном сознании были связаны с публикацией в 1939 г. небольшой статьи хирурга-онколога Н.Н. Петрова «Вопросы хирургической деонтологии». Петров предложил следующие правила врачебной деонтологии: 1) хирургия для больных, а не больные для хирургии; 2) делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы сам при наличной обстановке для тебя или самого близкого тебе человека; 3) для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне и несколько раз в сам день операции, как до нее, так и после; 4) идеалом хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного; 5) информирование больного, которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений и осложнений. Правда, информирование здесь должно было содержать не столько адекватную и полную информацию, сколько фактическое внушение о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции. Следовательно, этика Н.Н. Петрова – это еще врачебный патернализм. Патерналистская модель отношений врача и пациента продолжала закрепляться в советской медицине уже на государственном уровне. Так началось возрождение врачебной этики под видом деонтологии. В 1971 г. была введена «Присяга советского врача». Однако в ней предполагалась ответственность врача не перед конкретным пациентом, а перед народом и советским государством (государственный патернализм). Деонтология так и не вошла в программы обучения врачей и вплоть до конца 80-х гг. являлась лишь полем вялотекущей полемики и обличения «псевдогуманизма западной медицины». Контрольные вопросы: 1. В чем состоит специфика медицинской этики? 2. Каковы религиозная, философская и социальная основы врачебной деятельности? 3. Чем отличаются друг от друга долг и обязанность? 4. Каковы основные идеи, нормы и принципы этики Гиппократа? 5. Чем отличается врачебная этика Древнего Востока от этики Гиппократа? 6. Каковы главные тенденции развития медицинской этики Возрождения и Нового времени? 7. Чем принципиально отличается этика врача дореволюционной России от западноевропейской и советской медицинской этики? 8. Каковы нравственные уроки Г.Н. Захарьина? 9. Каковы главные уроки жизни и деятельности Н.И. Пирогова? 10. Чем отличается этика советского врача? Темы докладов и рефератов: 1. Основания и специфика медицинской этики. 2. Основные исторические этапы развития медицинской этики. 3. Этика Гиппократа. 4. Корпоративно-сословная этика Т. Персиваля. 5. Врачебная этика Парацельса. 6. Развитие медицинской этики в дореволюционной России. 7. Этические уроки Г.А. Захарьина. 8. Этический подход В.А. Манассеина. 9. Медицинская этика в России начала ХХ века. 10. Медицинская этика в СССР. Литература: Введение в биоэтику. / Под ред. Б.Г. Юдина. – М., 1998. – Гл. 4. История медицинской этики. С. 95 – 133. Философия медицины. – М., 2004. – Глава 21. §§ 2 – 5. Гиппократ. Этика и общая медицина. – СПб., 2001. Иванюшкин А.Я. История медицинской этики и медико-биологических экспериментов // Биоэтика: принципы, правила, решения. – М., 1998. – С. 73 – 111. Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика. – М., 2004. Гл. 2. С. 20 – 51. Лопухин Ю.М. Биоэтика. Избранные статьи (1993 – 2003). – М., 2003. Орлов А.Н. Клиническая биоэтика. – М., 2003. – Лекция 12. Островская И.Б. Медицинская этика. – М., 2001. Сгречча Э., Трамбоне В. Биоэтика. – М., 2002. – Глава 1. С. 3 – 26. Уайатт Дж. На грани жизни и смерти. Проблемы современного здравоохранения в свете христианской этики. – СПб., 2003. – Глава 11. С. 285 – 304. Хрусталев Ю.М., Царегородцев Г.И. Философия науки и медицины. – М., 2005. – С. 220 – 246. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «медицинская этика» (биоэтика). – М., 2004.
Тема II. Основные принципы и правила биоэтики. 1. Понятие биоэтики, причины ее возникновения и распространения. 2. Основные принципы биоэтики. 3. Правила биоэтики. 4. Основные модели взаимоотношений между врачом и пациентом.
Рассмотрение первого вопроса целесообразно начать с выяснения причин недостаточности во второй половине ХХ – начале XXI в. традиционной врачебной этики, этики Гиппократа. Эти же причины одновременно являются и причинами разработки биоэтики: 1) массированное и широкое внедрение новых медицинских технологий порождает принципиально новые морально-этические и правовые проблемы (клонирование, искусственное оплодотворение и суррогатное материнство и т.п.); 2) укрепление в мире нового понимания отношений между врачом и пациентом, основанного на равенстве и правах пациента; 3) коммерциализация медицины и превращение ее в массовую сферу деятельности; 4) нарастающая дифференциация медицинских специальностей и рост технической оснащенности медицины, в результате чего контакты врача и пациента все более опосредуются приборами и аппаратурой; 5) рост медико-биологических исследований и потребность в их тщательной этико-правовой регламентации; 6) повышение уровня и содержания требований общества к медицине и здравоохранению в современных условиях. В изменившихся условиях нормы традиционной врачебной этики систематически не срабатывали или, по крайней мере, становились явно недостаточными. Уже само наличие множества дискуссий по различным морально-этическим проблемам медицины в 50 – 70-х гг. ХХ в. показывало остроту и масштабность нормативно-ценностных противоречий, необходимость развития морально-этического регулирования врачевания. Далее следует кратко проанализировать понятие «биоэтика» в концепции Ван Поттера и его эволюция в современной биомедицине. Сам Ван Ренселлер Поттер в своей книге «Биоэтика: мост в будущее» (1974) хотел указать на необходимость новой этики, предметом которой являлось бы выживание человечества. Он понимал биоэтику как систематический анализ действий человека в биологии и медицине в свете общечеловеческих нравственных ценностей и принципов. Главный объект изучения биоэтики – это моральные аспекты взаимодействия между медиком и пациентом в современном обществе. При этом биоэтика рассматривает медицину как деятельность в контексте прав и свобод человека, в системе отношений гражданского общества Þ основная моральная идея биоэтики – уважение прав и достоинства человека. В результате меняется сам характер отношений врача и пациента. Традиционный врачебный патернализм уступает место равноправному диалогу врача и пациента. Здесь надлежит проанализировать социальную, информационную, регулятивную, совещательную и интерпретативную функции данного диалога. На этой основе надлежит сформулировать основные отличия биоэтики от традиционной медицинской этики Гиппократа:
В отличие от традиционной врачебной этики Гиппократа биоэтика рассматривается теперь и как область познания, и как особый социальный институт. Биоэтика как область познания означает, что: Ú биоэтика не только регулирует определенные ситуации в отношениях медиков и пациентов, но и изучает их Þ Ú биоэтика утеряла априорный характер норм: формулированию норм предшествует скрупулезный рационально-теоретический анализ; Ú биоэтика изучает принципиально новые морально-этические проблемы, порожденные развитием техники и технологии медицины (клонирования, трансплантологии, генной инженерии и т.п.); Ú биоэтика изучает неоднозначные этические проблемы, в которых возможны разные варианты решения в зависимости от ситуации или других факторов; Ú биоэтика в особенности интересует конфликт прав сторон взаимоотношений; Ú биоэтика изучает не только человеческие отношения, но и отношения людей к подопытным животным; Ú при разборе и анализе разнообразных морально-этических проблем религиозные подходы не отвергаются «с порога», а изучаются и включаются в число возможных вариантов решения. Биоэтика как особый социальный институт означает: Ú реализацию принципов и подходов биоэтики в виде морально-этических норм и ценностей, регулирующих реальные социальные отношения между медиками и пациентами;
|
