Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни Ребенку 11 мес.

Прорезались 2 верхних средних резца.

Большой родничок 3x2,5 см, кости мягкие, податливые. Череп имеет фор­му caput natiforme, затылок плоский, при надавливании на нем определяется craniotabes. Окружность головы — 48,5 см.

На грудной клетке выражена Гаррисонова борозда, на V-VHребрах пальпи­руются рахитические «четки». На верхних конечностях выражены «браслет­ки». Нижние конечности приобретают О-образную форму.

Живот увеличен, расширение преобладает по бокам.

Вывод. Рахит.

УХОД ЗА РЕБЕНКОМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Наиболее частым заболеванием является рахит, который требует следу­ющего ухода:

- так как заболевание является признаком отягощенного преморбид-ного фона, вероятность (англ. probability) заболеть инфекционным заболеванием у ребенка, страдающего рахитом, намного больше по сравнению с другими детьми; поэтому одним из строгих правил ухо­да является соблюдение личной гигиены малыша, гигиена помеще­ния, частое проветривание, предотвращение контакта с больным ин­фекционным заболеванием:

- достаточное пребывание на свежем воздухе, по назначению врача курс ультрафиолетового облучения:

- выполнение правил диетотерапии:

- по назначению врача — курс витамина D;

- массаж, гимнастика:

- лечебные ванны.

На фоне рахита у ребенка может развиться спазмофилия, характерным признаком которой является судорожный синдром (тактика медсестры.

ВВЕДЕНИЕ В НЕОНАТОЛОГИЮ

Неонатология — это самостоятельный раздел педиатрии, изучающий анатомо-физиологическме особенности, правила выхаживания, а также за­болевания детей в периоде новорожденности (=неонатальном периоде). Неонатология — одна из наиболее молодых наук, которая утвердила себя лишь в середине XX века. Термины «неонатология» и «неонатолог» предло­жены А.Шаффером (американский педиатр) в 1960 году. Профессия «врач педиатр-неонатолог» утверждена совсем недавно — в 1987 году.

Именно врачи-неонатологи отвечают за выживание детей в периоде но­ворожденности, который считается наиболее опасным критическим перио­дом в жизни ребенка. В этом возрасте происходит адаптация организма ма­лыша к новым для него внеутробным условиям жизни. Вспомним, что нео-натальный период, занимающий первые 28 дней жизни ребенка, делится на;

1) ранний (длится 7 суток, точнее — 6 дней 23 часа и 59 минут);

2) поздний (длится с 8 дня по 28 день включительно). Ребенок в этом периоде жизни называется новорожденный.

ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ

До рождения ребенок находится в утробе матери, а после рождения он попадает в совершенно новую для него среду. Условия ее значительно отли­чаются от внутриутробных: температура воздуха, разнообразная флора ок­ружающей среды, обширные звуковые, тактильные раздражители и т.п. Од­новременно с этим в организме ребенка происходят выраженные внутрен­ние изменения: включается в действие малый круг кровообращения, за­крываются некоторые участки кровотока, ребенок начинает дышать, акти­визируется желудочно-кишечный тракт и др. Появившийся на белый свет малыш должен привыкнуть к новым условиям жизни.

Состояния приспособления (=адаптации) новорожденного к внешней среде называются пограничными (^переходными = физиологическими = транзитор-ными). Они появляются во время родов и после рождения. Не существует стандартной закономерности их возникновения у всех новорожденных: не у каждого ребенка имеются все пограничные состояния, некоторые разви­ваются только у недоношенных. Кроме того, на основании научных иссле­дований последних лет установлено, что многие физиологические состоя­ния проявляются только изменением лабораторных данных и не имеют клинических признаков.

В норме транзиторные состояния сравнительно быстро исчезают. Одна­ко в некоторых случаях признаки физиологических состояний могут перей­ти в патологические нарушения, стать причиной заболеваний ребенка и да­же иногда оставить след (англ. track) на всю жизнь.

Первый вдох и транзиторная гипервентиляция. Сразу после рождения под влиянием возникающих во время родов метаболических изменений (гипо-ксемии, гиперкапнии, ацидоза и др.) происходит активация дыхательного центра, и ребенок делает первый вдох.

На протяжении первых 2-3 дней у каждого новорожденного наблюдает­ся пограничное состояние — транзиторная гипервентиляция, в состав кото­рой входят следующие процессы:

- высокая частота дыхания (до 60 в 1 мин.);

- периодическое дыхание по типу «гасп» — глубокий вдох и затруднен­ный выдох — отмечается в 4-8% из всех дыхательных движений на протяжении первых 3 часов жизни; в дальнейшем частота дыханий типа «гасп» уменьшается;

- легкие заполняются воздухом и освобождаются от жидкости (прекра­щается ее секреция);

- закрываются шунты между малым и большим кругами кровообраще­ния, которые были у плода (см. «Сердечно-сосудистая система»), рас­ширяются артерии и снижается сосудистое сопротивление в легочной ткани, и на основании этого увеличивается легочный кровоток.

Транзиторная гипервентиляция обеспечивает интенсивное расширение легочной ткани, все более активное участие легких в акте дыхания и на ос­новании этого поступления все большего количества воздуха во время вдо­ха. Проявится это пограничное состояние тем, что уже через 30 минут после родов (это фаза острой адаптации к внеутробной жизни) на протяжении пер- ьых 7-3 tr^afl минутам мтонм даитигкгци-г pjfiaiKE В 1 V? ГШ ЙРЛЫГб чем в п осле. (УК>ш ие 'НИ ^Т/Т Г*И71"^гаПг1ИЯ^яуГ"^ви * -яок-ы была в врамя р о­дов сменяется на так\> необходимую i -.\ \ сбойка trftHf.MPmtv

Физиологическая эритема — см. стр. 147.

Для токсической эритемы, возникающей на 2-5 день жизни у 20-30% но­ворожденных, характерны следующие признаки:

- первый вдох и транзиторная гипервентиляция;

- физиологическая эритема;

- токсическая эритема;

- физиологическая желтуха;

- транзиторная гипертермия;

- физиологическая убыль первичной массы тела;

- транзиторные особенности функций почек;

- транзиторная полицитемия;

- половой криз;

- физиологическая диспепсия.

- локализация признаков эритемы — вокруг суставов конечностей, на разгибательной поверхности бедра, ягодицах, груди, животе и ли­це (никогда не бывает на ладонях, стопах, слизистых оболочках);

- характер — красные, несколько плотные при пальпации пятна, в цен­тре которых могут быть папулы серо-желтого цвета или пузырьки;

- количество пятен — могут быть как единичными, так и по всему телу;

- продолжительность — после первых пятен иногда возникают новые, но через 2-3 дня все исчезают.

Физиологическая желтуха — см. стр. 147.

Транзиторная гипертермия — на 3-5 день у новорожденного иногда повы­шается температура до 38,5-39,5°С. Этиология:

- перегревание (температура воздуха в палате выше 24°С, расположе­ние кроватки возле батареи, под прямыми солнечными лучами);

- недополучение новорожденным необходимого количества жидкости.

Физиологическая убыль первичной массы тела — см. стр. 81.

Транзнторные особенности функций почек. К основным видам погранич­ных особенностей почек относятся: анурия, олигурия, альбуминурия и мо-чекислый инфаркт.

Признак анурии — отсутствие мочеиспусканий — в течение 12 часов после рождения проявляется у большинства детей (причем 10% новорожденных впервые выделяют мочу только через 24 часа).

Олигурия — уменьшение количества мочи — имеет место у всех новорож­денных в первые 3 дня жизни.

Для определения необходимого суточного объема мочи, который выде­ляет доношенный ребенок на I неделе, существует такая формула:

6-8 мл х день жизни х кг м.т.

Пример: ребенку 4 дня, масса тела 3000г; минимальный суточный объем мо­чи = 6 мл х 4 (возраст) х 3 (м.т. в кг) = 72 мл; обратите внимание — этот но­ворожденный на 1 кг м.т. на 4 день жизни выделяет бх 4=24мл мочи.

Если за 24 часа новорожденный выделяет мочи меньше 15 мл/кг м.т.. это является признаком олигурии.

Пример: новорожденному 2 дня, масса тела 3500г; за сутки выделил 35 мл мочи. На 1 кг м.т.—35мл:3,5 = 10мл, что указывает на олигурию у новорож­денного.

Альбуминурия — это выделение каждым новорожденным значительного ко­личества белка с мочой в первые дни жизни. Альбуминурия обусловлена по­вышенной проницаемостью эпителия клубочков и канальцев почек.

В основе мочекислого инфаркта лежит катаболический характер обмена веществ новорожденного и на фоне этого усиленное разрушение клеток, в ос­новном лейкоцитов. В конечном этапе распада ядер клеток образуется моче­вая кислота. У новорожденных в суточном количестве мочи имеется 5-10 мг/кг азота мочевой кислоты, что в 2-3 раза больше, чем у взрослых.

Проявляется мочекислый инфаркт отложением мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете собирательных трубочек и в ductus pappilaris почек. Кристаллы имеют вид тонких полосок желто-оранжевого цвета, расходя­щихся от почечных лоханок в виде лучей. Патологического влияния на эпи­телий канальцев это не оказывает.

Развивается мочекислый инфаркт у 1/3 детей к концу I недели жизни.

Приблизительно у половины детей в течение I недели отмечается ин­фарктная моча — мутная, желто-кирпичного цвета. При микроскопичес­ком исследовании в моче могут быть обнаружены в увеличенном количест­ве лейкоциты, эпителий, гиалиновые и зернистые цилиндры. В норме к концу первой недели эти изменения исчезают.

Транзиторная полицитемия (=эритроцитоз) — это увеличение количества гемоглобина(=НЬ) в крови выше 220 т/л (в норме — 180-220 г/л) или гематокри-xa(=Ht) (см. «Водно-солевой обмен») выше 0,65 (в норме — 0,55-0,65). Разви­вается у 2-5% доношенных новорожденных и до 15% у недоношенных детей.

Половой криз (=синкаиногенез=гормональный криз) имеет место у 70% новорожденных. К наиболее распространенным признакам полового кри­за, чаще наблюдаемых у девочек, относятся:

1) десквамативный вульвовагинит (возникает на 1-3 день жизни у 2/3 но­ворожденных девочек) — это значительные выделения серо-белого цвета из влагалища, которые постепенно исчезают через 2-3 дня;

2) нагрубание молочных желез (=Физиологическая мастопатия) — масто­патию вызывают половые гормоны плаценты матери, которые включаются во внутриутробное кровообращение в последние сроки беременности; этот признак возникает на 3-4 день жизни, максимальное увеличение отмечается на 5-10 день; затем молочные железы постепенно уменьшаются и достигают нормальных размеров к концу периода новорожденности;

характерные признаки Физиологической мастопатии:

- кожа обычно естественного цвета или несколько гиперемирована;

- процесс симметричный;

- диаметр увеличения не более 1,5-2 см;

- часто при надавливании из желез выделяется содержимое вначале се­роватого, а потом молочного цвета; по составу оно почти такое, как выделяемое в последние дни беременности молозиво из грудных же­лез матери (в народе называется «молоко ведьмы» — англ. witch);

3) метроррагия — это выделение из влагалища приблизительно 1 мл кро- ВН на протяжении 1-3 дней на 5-8 днях жизни у 5-10 % девочек;

4) милиа fmilia) — см. стр. 148.

Физиологическая диспепсия (=переходной катар кишечника =транзиторный катар кишечника) — это расстройство стула у новорожденного на 3-4 день жизни.

Первородный кал (=меконий) выделяется в течение первого-второго, иногда третьего дня жизни (см. «Органы пищеварения»), на 3-4 день он сме­няется переходным стулом. Частота выделений при этом увеличивается, а стул характеризуется следующими признаками физиологической диспепсии:

- консистенция — кал жидкий, водянистый (имеется пятно вокруг сту­ла на пеленке), в нем визуально определяются комочки (англ. lump, clot) и слизь;

- цвет — разные участки кала разного цвета (белого, желтого, светло-и темно-зеленого);

эти 2 признака указывают на негомогенность (т.е. неоднородность) стула;

- микроскопический состав — в стуле имеется большое количество лей­коцитов (25-30 в поле зрения), жирные кислоты и слизь.

Выделяется переходной стул 2-4 дня, после чего он становится гомогенным по консистенции — кашицеобразным и по цвету—желтым. В нем уменьшает­ся количество лейкоцитов до 20-10 в поле зрения, нет жирных кислот.

ПОНЯТИЕ О ЗРЕЛОСТИ НОВОРОЖДЕННОГО

В зависимости от внутриутробного возраста новорожденные подразде­ляются на:

- доношенных — родившихся в нормальный срок беременности (37-42 недели);

- недоношенных — родившихся ранее указанного срока (менее полных 37 недель);

- переношенных — родившихся после нормального срока (42 недели и больше).

После рождения каждого ребенка при осмотре определяется его зре­лость. Зрелость новорожденного — это готовность органов и систем родивше­гося плода к новому для него внеутробному существованию.

Устанавливается функциональная зрелость при сопоставлении целого комплекса внешних признаков, в состав которых входят:

- двигательная активность;

- тонус сгибателей;

- выраженность врожденных безусловных рефлексов;

- интенсивность сосания;

- выраженность крика;

- степень терморегуляции.

Новорожденный считается функционально зрелым, когда его функцио­нальные системы удовлетворительно поддерживают жизнедеятельность ор­ганизма во внеутробной среде. В таком случае признаки функциональной зрелости имеют следующий вид:

- достаточная спонтанная двигательная активность (периодические дви­жения конечностей, активная реакция на сильный звук, яркий свет, голод);

- физиологический гипертонус сгибателей;

- выраженные врожденные безусловные рефлексы;

- активное сосание;

- громкий крик;

- достаточная терморегуляция (удержание постоянной температуры тела при адекватной температуре окружающей среды).

Функционально незрелые — это те дети, функциональные системы кото­рых развиты недостаточно для поддержания нормального существования организма во внеутробных условиях.

Доношенные дети чаще являются функционально зрелыми. Только не­благоприятные внутриутробные условия могут привести к незрелости доно­шенного ребенка.

Признаки незрелости обычно выявляются у недоношенных детей. Тем не менее недоношенный ребенок может быть и зрелым {пример: масса теш недоношенного новорожденного 1800г, крик громкий, удерживает постоянную температуру тела, активно сосет — ребенок зрелый).

ПОНЯТИЕ О НЕДОНОШЕННОСТИ

Новорожденным недоношенным считается ребенок, родившийся при сро­ке меньше полных 37 недель беременности (или до 260 дней беременности). К основным этиологическим факторам недоношенности относятся:

- профессиональные вредности — физически тяжелый, продолжитель­ный, однообразный, в положении стоя труд беременной женщины;

- неполноценное питание будущей матери во время беременности;

- неудовлетворительные материально-бытовые условия:

- воспалительные заболевания матери острого и хронического характе-ра. эмоциональные стрессы:

- патологическое течение беременности:

- отсутствие или неполноценность медицинской помоши по и во время беременности;

- вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания как будущей ма­тери, так и отца);

- возраст беременной женщины до 18 лет и первые роды старше 30 лет, возраст отца — до 18 лет и старше 50 лет (на территории Европы);

- промежуток между родами менее 2 лет.

Выраженность недоношенности бывает разная. Для определения ее сте­пени существует 2 классификации по разным критериям — по гестацион-ному возрасту (этот способ является более объективным) и по массе тела новорожденного (табл. 10).

Таблица 10

Классификации недоношенности

 

Критерии классификации	Степень недоношенности
I	II	III	ГУ
Гестационный возраст (недели)	37-35	34-32	31-29	Менее 29
Масса тела (г)	2500-2001	2000-1501	1500-1001	Менее 1000

В «Приложении №6» (таблица 1) представлены применяемые в неонато-логии средние нормативные данные недоношенных новорожденных в за­висимости от гестационного возраста, в таблице 2 — показатели соотноше­ния массы тела и длины тела новорожденного.

К внешним признакам недоношенности относяться:

- кожа морщинистая (англ wrinkled), темно-красного цвета;

- почти полное отсутствие подкожной основы;

- мягкие ушные раковины;

- обильные пушковые волосы, особенно на лице, конечностях, спине;

- низкое расположение пупка;

- недоразвитие половых органов — у девочек малые половые губы не прикрыты большими половыми губами, у мальчиков — яички не опу­щены в мошонку (лат. scrotum);

- незаращение черепных швов, открытые малый и боковые роднички.

ПЕРВИЧНЫЙ ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО

Первичный туалет новорожденного — это комплекс процедур, проводи­мых в родильном зале сразу после рождения ребенка. В поочередном по­рядке к ним относятся:

1) как только появилась голова ребенка, для профилактики аспирации из ротовой полости, верхней части глотки и носовых ходов стерильной грушей отсасывается их содержимое:

2) сразу после рождения ребенка (до отделения его от матери) проводит­ся профилактика гонобленнореи — по 1 капле 30% раствора альбуцида (=сульфацил-натрия) закапываются конъюнктивы нижних век глаз: через 2 часа после рождения такая же процедура проводится 2-ой раз;

девочкам в половую шель 1 раз закапывается 1-2 капли 1-2% раствора се­ребра нитрата;

3) перевязка и обработка пуповины:

- в течение 10 секунд после рождения ребенка на пуповину на расстоя­нии 10 см и 12 см от пупочного кольца накладывается 2 стерильных зажима Кохера (швейцарский хирург ХГХ-ХХ века) (рис. 76 А);

- после этого пуповина между ними обрабатывается 5% спиртовым рас­твором йода или 96% этиловым раствором и разрезается стерильными ножницами;

- затем проводится окончательная обработка остатка пуповины. Ребенок при этом в стерильной пеленке находится на пеленальном столе и для уменьшения потери тепла с испаряющейся околоплодной жидкостью обогревается сверху источником лучистого тепла. После протирания пуповины марлевой салфеткой (спиртовой сухой стерильной) на рас­стоянии 0,2-0,3 см от пупочного кольца на нее накладывается специ­альная скобка Роговина, которая плотно ее зажимает (рис. 76 Б);

в случае возможного Rh-конфликта и необходимого пои этом замен-ного переливания крови новорожденному вместо скобки Роговина на остаток пуповины на расстоянии 2-3 см от пупочного кольца накла­дывается стерильная шелковая лигатура (англ. ligature); затем на расстоянии 1,5 см от места наложения скобки (или лигатуры) стерильными ножницами пуповина пересекается, место среза обраба­тывается 5% спиртовым раствором йода или 5% раствором калия пер-манганата;

на остаток пуповины накладывается стерильная марлевая повязка Чи­стяковой (отечественный врач) (рис. 76 В), которая имеет вид треу­гольной косынки;

4) после этого ребенок укладывается на живот матери так, чтобы его го­лова находилась между грудными железами; тесный контакт кожи ново­рожденного и матери обеспечивает:

- со стороны ребенка — заселение поверхности кожных покровов, сли­зистой оболочки ротовой полости, желудочно-кишечного тракта по­лезными штаммами микроорганизмов матери (а не из внешней сре­ды), а также уменьшение последствий родового стресса и последую­щее нормальное психологическое развитие новорожденного, реализа­ция поискового и сосательного рефлексов у малыша;

- со стороны матери — инволюцию матки, установление лактации, раз­витие чувства материнства;

большинство новорожденных в это время самостоятельно находят со­сок и сами прикладываются к материнской груди;

5) последняя манипуляция — кожа новорожденного для удаления избы­точной первородной смазки, крови, слизи обрабатывается марлевой стериль­ной салфеткой, смоченной стерильным вазелиновым или растительным маслом, а шейные, подмышечные, локтевые, паховые и коленные сгибы припудриваются (англ. powder) ксероформом.

Кроме рассмотренных правил первичного туалета, обязательным мо­ментом ухода за новорожденным является проводимая вслед за этим антро­пометр ия ребенка, в состав которой входят:

Рис. 76. Перевязка и обработка пу­повины новорожденного. Обозна­чения в тексте

1) определение массы тела (обязательными правилами являются обра­ботка медицинских весов 1% раствором хлорамина или 3% раствором пере­киси водорода, ребенок находится в стерильной пеленке);

2) определение длины тела;

3) измерение окружности головы;

4) измерение окружности грудной клетки.

Гигиенически идеальным считается измерение трех последних параметров стерильной бумажной лентой одноразового пользования, которая затем при­кладывается к обычной сантиметровой ленте.

После антропометрии на запястья новорожденного накладываются марле­вые завязки с клеенчатыми браслетками (все стерильное) (рис. 22, 31). Брас­летки — это первый «паспорт» малыша, на котором указаны фамилия, имя и отчество его матери, дата и время рождения, пол, масса и длина тела ре­бенка, номер истории родов.

Не позже чем через 2 часа после рождения малыш из родильного зала вместе (!) с матерью переводятся в послеродовую палату.

УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ

После перевода ребенка в послеродовую палату медсестра и мама прово­дят ежедневный туалет новорожденного, в состав которого входят:

- обработка глаз от наружного угла к переносице стерильными ватны­ми шариками (смоченные раствором калия перманганата 1:8000);

- взвешивание;

- измерение температуры тела (указанные процедуры проводятся ут­ром перед первым кормлением);

- подмывание спереди назад (перед каждым кормлением);

- врач проводит обработку остатка пуповины:

а) снимается повязка Чистяковой;

б) обрабатывается культя пуповины 70% этиловым спиртом (или 3% раствором перекиси водорода);

в) потом 5% раствором калия перманганата;

- для ускорения отпадения остатка пуповины врачом ежедневно под скобкой накладывается стерильная шелковая лигатура;

- после отпадения остатка пуповины с пупочной ранки удаляется име­ющаяся там корочка.

ПАТРОНАЖ НОВОРОЖДЕННЫХ

В нашей стране на протяжении первых суток (на некоторых территориях — не позже 3 дней) после выписки матери с ребенком из родильного дома участ­ковый педиатр и медсестра обязаны посетить их в домашних условиях, что яв­ляется первичным патронажем новорожденного. В некоторых городах такое посещение для лучшего ознакомления с новорожденным участковый врач впервые проводит еще в родильном доме (осмотр происходит в присутствии врачей родильного отделения).

По стандартным правилам (если ребенок родился доношенным, при первом патронаже не выявлено отклонений от нормы, малыш находит­ся в удовлетворительных материально-бытовых условиях и под хорошим уходом) участковый педиатр осматривает ребенка 1 раз в неделю, чередуя посещения с медсестрой.

Таким образом, врач и средний медицинский персонал осматривают но­ворожденного в домашних условиях 6 раз.

Однако нередко медицинские работники, исходя из педиатрических со­ображений (ребенок из «группы риска», заболел малыш, уменьшение коли­чества грудного молока у матери, плохое вскармливание, неудовлетвори­тельные семейные отношения и т.д.), осматривают новорожденного чаще, иногда ежедневно. Например, детей из «группы риска» врач обязан посе­тить не менее 4 раз, медсестра — 12 раз. Вообще в таких случаях медработ­ники решают вопрос о частоте посещений индивидуально в зависимости от степени ухудшения состояния здоровья и условий жизни ребенка.

Какова же цель патронажа новорожденного? Мама ребенка (особенно по­сле первых родов) не всегда может сама объективно оценить состояние ново­рожденного, не понимает влияние факторов окружающей среды на развитие малыша, иногда равнодушно относится к условиям жизни. Именно участко­вый педиатр и медсестра повторно научат ее правильно кормить и ухаживать за ребенком, укажут на недостатки условий быта, заподозрят возможное забо­левание и окажут медицинскую помощь или направят на лечение в стационар.

К основным вопросам, которые необходимо рассмотреть при патронаже, относятся:

1) бытовые условия детской комнаты:

- температура воздуха — 20-22°С;

- влажная уборка комнаты — 2 раза в день;

- проветривание — 4 раза в день;

- на размещенную в светлом месте детскую кровать не должны попа­дать тепло от батареи, прямые солнечные лучи, сквозняк (англ.draught);

2) правила питания матери и профилактика гипогалактии (см. «Вскарм-ливание детей»);

3) правила вскармливания ребенка (см. «Вскармливание детей»);

4) обработка пупочной ранки:

5) наблюдение за массой тела новорожденного:

6) вопросы общего ухода за ребенком:

- правила пеленания;

- отдельное хранение белья новорожденного;

- стирка детского белья в отдельной емкости;

- утюжение (англ. iron) белья с обеих сторон;

- правила купания ребенка;

7) прогулки на свежем воздухе:

- при температуре не менее -5°С;

- первый раз — на следующий день после выписки из родильного дома;

- продолжительность — начиная с 15-20минут2разавденьдо5-10ча-сов в день;

8) предотвращение контакта ребенка с больными (грипп, бронхит и др.).

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ ОТДЕЛЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

В родильном доме имеется 3 вида отделений новорожденн ых:

- физиологическое (для здоровых детей);

- обсервационное (для новорожденных из обсервационного отделения родильного дома; переведенных из физиологического отделения по причине заболевания матери, подозреваемых в инфекционном забо­левании, если роды состоялись за пределами родильного дома);

- палата интенсивной терапии (для недоношенных с массой тела менее 2000 г, новорожденных «высокого риска» — неинфекционные заболе­вания, новорожденных от матерей «высокого риска» — сахарный ди­абет, рождение кесаревым сечением и др.).

С целью профилактики инфекционных заболеваний и эффективности охраны здоровья новорожденных разработан целый комплекс мероприятий санитарно-гигиенического режима. Причем для каждого из названных ви­дов отделений характерны свои отличительные правила. Например, в пала­тах новорожденных физиологического отделения температура воздуха должна быть 22°С, а в отделении недоношенных — 25°С.

К главны м санитарно-гигиеническим требованиям, необходимым для всех видов отделений новорожденных, относятся следующие правила:

1) условия палаты:

- минимальная площадь одного места новорожденного — 6 кв. м;

- относительная влажность воздуха — 55-60%;

- фильтрационное очищение поступающего воздуха;

- запрещена рециркуляция воздуха;

- наличие бактерицидных ламп в каждой палате;

- гладкие стены, легко подвергаемые влажной уборке и дезинфекции;

2) оборудование палат и инструментарий:

- индивидуальные палатки для каждого ребенка;

- медицинские весы;

- пеленальные столы (с клеенчатыми матрацами);

- медицинский стол;

- стол для кормления с необходимыми принадлежностями (соски, бу­тылочки и др.);

- электроотсосы;

- комплекс медицинских инструментов и предметов для ухода (шпри­цы, пинцеты, пипетки, зонды, чайные ложки, сантиметровые ленты, термометры и др.);

- лотки для использованных предметов;

- шкаф для хранения стерильного белья;

- емкость для сбора грязного белья;

- тележки для новорожденных;

- раковина с общим краном горячей и холодной воды и необходимыми для мытья рук принадлежностями (мыло, щетки, дезинфицирующий раствор).

К санитарно-гигиеническому режиму относится соблюдение всеми представителями медицинского персонала следующих правил:

- не допускаются к работе медицинские рабочие с вирусными, гной­ничковыми заболеваниями, нарушениями желудочно-кишечного тракта;

- ежедневная смена спецодежды;

- на работе запрещено носить часы, кольца, а также лак на ногтях;

- перед началом работы мытье рук мылом и стерильной щеткой, следу­ющая за этим дезинфекция.

Такие же требования должны выполнить все студенты.

Актуальные данные

Согласно кониепиии ВОЗ, в настоящее время внедряются или уже внедре­ны во многих странах мира новые правила медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком. Они значительно изменены. Основные отличия следующие.

1. Последовательность действий медицинского ухода за здоровым новорож­денным ребенком в родильном зале:

- сразу после рождения ребенок укладывается на живот матери (рис. 76.1 А), подогретой стерильной пеленкой обсушиваются голова и тело ма пыптя. о деваются чистые носочки и шапочка (рис. 76.1 Б), ребенок накрывается сухой чистой пеленкой (рис. 76.1 В) и одеялом:

- проводится первичная оценка состояния новорожденного педиат-ром-неонатологом;

- после окончания пульсации пуповины, но не позже 1 минуты посде рождения ребенка акушерка, сменив стерильные перчатки, пережи­мает пуповину стерильными зажимами, пересекает ее стерильными ножницами. При удовлетворительном состоянии ребенка его пере­кладывают на грудную клетку матери:

- у здорового малыша проявляются поисковый и сосательный рефлек­сы, он самостоятельно находит сосок и сам прикладывается к мате­ринской груди (рис. 76.1 Г) (в случае необходимости акушерка помо­гает малышу сделать это);

- через 30 минут измеряется температура в подмышечной области элек­тронным градусником;

- после проведения контакта ребенка и матери «глаза-в-глаза» (не поз­же первого часа жизни малыша) акушерка обрабатывает руки и про­водит профилактику офтальмии 0,5% эритромициновой или 1% тет-рациклиновой мазью (делается это один раз);

- контакт между матерью и ребенком «кожа-к-коже» в родильном зале длится не менее 2 часов;

- затем ребенок укладывается на согретый пеленальный стол, прово­дится клеммование пуповины стерильной одноразовой клеммой 0,3-0,5 см от пупочного кольца. Внимание!Обработка остатка пупови­ны антисептиками и антибиотиками нецелесообразна (см. ниже);

- измеряются показатели физического развития (масса тела, рост, ок­ружность головы и грудной клетки);

- проводится первичный врачебный осмотр новорожденного (по схеме);

- на ребенка одевают чистые ползунки, распашонку, шапочку, носочки, рукавички (позволено использовать чистую домашнюю одежду);

- ребенок и мама, накрытые одеялом, переводятся в палату совместно­го пребывания (с соблюдением условий так называемой тепловой це­почки).

А

Рис. 76.1. Тепловая цепочка. Обозначения в тексте 195

Продолжение рис. 76.1. Тепловая цепочка. Обозначения в тексте

2. Тепловая цепочка. Цель — уменьшение потери тепла у новорожденно­го ребенка. Нарушение этого правила может привести к повышению риска развития метаболического ацидоза, гипогликемии, дыхательных рас­стройств, инфицирования, поражений центральной нервной системы (кро­воизлияния, судороги). Первым, самым главным условием тепловой цепоч­ки является поддерж ание температуры в родильном зале не ниже 25°С. Это­го условия необходимо также придерживаться в первые дни жизни малыша.

Тепловая цепочка состоит из 10 обязательных шагов (недопустимо неис­полнение даже одного из них):

1) Тепловая родильная (операционная) комната (без открытых окон, две­рей, кондиционеров и вентиляторов). Оптимальная температура — 25-28"С. Вся необходимая малышу и матери одежда подогревается за­благовременно.

2) Срочное обсушивание ребенка. Тело и голова обсушиваются сразу пос­ле рождения подогретыми пеленками (еще до пересечения пупови­ны). Заканчивается обсушивание, когда малыш лежит на животе ма­тери, после чего на него одеваются шапочка и носочки, накрывается чистой сухой подогретой пеленкой и одеялом.

3) Контакт «кожа-к-коже». Цель — предупреждение потери тепла и обеспечение колонизации организма ребенка флорой матери. На груди матери ребенок, укрытый подогретой пеленкой и общим с матерью одеялом, находится не менее 2 часов.

Через 30 минут после рождения впервые измеряется температура тела.

4) Грудное вскармливание. Однако принуждать ребенка начать первое кормление не следует, если такие признаки у него не проявляются.

5) Отложить взвешивание и купание сразу после рождения (это вызывает потерю тепла).

Первое купание рационально сделать дома.

Взвешивание и антропометрию проводить перед переводом в палату совместного пребывания.

Меконий, кровь частично удаляются с кожи во время обсушивания, а остатки родовой смазки v ребенка не удаляются.

6) Правила одевания и пеленания ребенка. Согласно современным дан­ным плотное пеленание вредно для новорожденного (так как это на­рушает поддержку тепла ребенком, ограничивает дыхательные и мышечные движения). Потому малыша одевают в чистые теплые ползунки, распашонку, шапочку, носочки и накрывают теплым оде­ялом.

7) Круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка. Этим обеспе­чивается кормление по требованию, профилактируются внутриболь-ничные инфекция и гипотермия.

8) Транспортировка в теплых условиях в палату совместного пребывания вместе с мамой; после кесаревого сечения — в кувезе или в детской кроватке (укрытый теплым одеялом).

9) Реанимаця в тепловых условиях.

10) Повышение уровня подготовки и знаний со стороны всех медицинских работников и членов семьи.

3. Рутинныемедицинские вмешательства:

- отсасывание слизи из ротовой полости и носоглотки у большинства детей не проводится, так как это сопровождается следующими отри­цательными последствиями: развиваются аритмия и брадикардия, ла-рингоспазм, высокий рист инфицирования. При необходимости от­сасывание делается только грушей (а не катетером);

- проверка проходимости пищевода проводится только по следующим показаниям:

• многоводие;

• выявление при УЗИ беременной женщины малого желудка у плода или его отсутствие;

• при наличии у новорожденного ребенка большого количества пени­стых выделений из ротовой полости, если при попытке кормления ребенка молоко возвращается, а также при наличии приступов каш­ля с апноэ, цианозом.

Отрицательные последствия аналогичны последствиям при отсасы­вании слизи;

- нецелесообразными в связи с низкой диагностической значимостью у новорожденного являются: цитологическое и бактериологическое обследования желудочного содержимого (кроме того, высокий риск осложнений), бактериологическое обследование фекалия, посевов с кожи, пуповины и т.д.;

- дополнительное обследование здорового новорожденного (лабора­торное, рентгенологическое, УЗИ, консультации врачей-специалис­тов и т.д.) не проводится;

- лабораторный анализ крови назначается в следующих случаях:

• новорожденному от матери с 0(1) группой крови и/или Rh~ типом крови необходимо определить группу крови и Rh-фактор (из пупо-винной крови);

• если мама не обследована на уровень анти-Rh- антитела и имеет Rh--THn крови, необходимо установить уровень билирубина пупо-винной крови;

- взвешивание новорожденного:

• первое взвешивание — перед переводом в палату совместного пре­бывания;

• при взвешивании обеспечить тепловую цепочку;

• здоровый ребенок не требует ежедневного взвешивания;

• ежедневное взвешивание — по медицинским показаниям;

• перед выпиской из родильного стационара взвешивание ребенка яв­ляется обязательным.

4. Врачебное наблюдение новорожденного врачом-педиатром-неонатоло-гом (при отсутствии — акушером-гинекологом) впервые пров