Основная суть методаВначале без контраста выполняется обзорная рентгеноскопия (или -графил). Затем для получения рентген-картины желудка (и других органов брюшной полости) ребенок принимает per os специальный рентгенконтра-стный препарат, выбор которого зависит от возраста больного: - до 20 дня жизни используются водорастворимые контрастные вещества (уротраст, верографин); - после 20 дня жизни применяют суспензию сульфата бария (80 г сухого порошка на 100 мл кипяченой воды). Внимание! При обследовании ребенка первого года жизни контрастное вещество перед приемом смешивается со сцеженным материнским молоком или смесью, которая используется при кормлении, в соотношении 1:2. Объем применяемой жидкости в зависимости от возраста составляет: до 2 недель — 50-60 мл, 1 мес. — 90 мл, 2мес. -110-120 мл, 3-4 мес. — 150 мл, 5 мес. - 175-195 мл, второе полугодие — 200 мл. Состав вводится таким же способом, как принимает пищу ребенок: из соски, ложечки, стакана. В некоторых случаях: - недоношенным; - при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов; - при подозрении на стеноз или атрезию пищевода; - при частой рвоте — контраст вводится через зонд. У детей после года объем контрастного вещества составляет 200 мл. Исследование проводится постепенно. После приема небольшого количества бария рассматривается слизистая оболочка желудка, затем пациент по указанию врача-рентгенолога принимает следующие порции и при значительном наполнении желудка (плотное контрастирование) завершается исследование состояния органа. Больной находится в разных положениях: горизонтальном, вертикальном, иногда в положении Тренделенбурга. В положении Тренделенбурга больной лежит на спине так, чтобы тазовая часть была поднятой, а верхняя и голова наклонены вниз под углом до 45°, нижние конечности при этом тоже опущены вниз (под углом 120°). При рентгенографии желудка исследуют следующие показатели: - как уже указано — эластичность стенок; - форма, характер контуров; - размеры; - тонус и перистальтика; - эвакуаторная функция, особенно пилорического отдела (в педиатрии имеет особое значение при пилороспазме и пилоростенозе); - болевые точки. Контрастное вещество эвакуируется из желудка в 12-перстпую кишку. что позволяет при рентгенографии больного в разных положениях выявить состояние этого отдела кишечника. Затем — тонкая кишка, исследование которой имеет некоторые особенности: - после окончания исследования верхних отделов органов пищеварения для более быстрого заполнения тонкой кишки ребенок принимает еще 100 мл суспензии сульфата бария (за все время постепенно не более 200 мл), однако приготовленной на изотоническом растворе хлорида натрия; - накануне с нель ю сдсии?. дл*>г чбс- жг.---аты тонки й кишки для освобождения ее от содержимого нсобхо.лмц: лчзвсс! л г«чиспгге.-г.нлт.- к лизму; - так как исследование длится несколько часов, ребенок должен принимать пищу, однако в ее состав нельзя включать продукты с большим содержанием клетчатки, а количество молока и сладости должно быть незначительным; - общее количество рентгенснимков на протяжении обследования тонкой кишки составляет 6-7. Заканчивается исследование через 6,12 или 24 часа после приема суспензии сульфата бария, когда контраст заполняет все отделы толстой кишки. Фиброгастроскопия Фиброгастроскопия — это метод исследования пищевода, внутренней поверхности желудка с помощью гибкого фиброскопа, который вводится в желудок через рот и пищевод. Применяется фиброгастроскопия с целью окончательного подтверждения предварительного диагноза (гастрит, язва желудка, опухоль), дифференциальной диагностики этих заболеваний, установления источника кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта, для определения характера изменений желудка, вызванных патологией рядом расположенных органов (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы). Методика. Фиброгастроскопия проводится утром натощак (без специальной подготовки), по экстренным показаниям — в любое время (при этом желудочное содержимое удаляют через зонд). Вначале проводится местная анестезия слизистой оболочки полости рта и глотки. Больной находится в горизонтальном положении на левом боку. После введения фиброскопа в желудок сюда же вводится воздух (для видимости слизистой оболочки). Затем проводится детальный осмотр всех отделов желудка. В том случае, когда больше половины объема желудка заполнено жидкостью, полный осмотр всей поверхности не удается провести. Даже изменение положения больного не дает эффекта. Единственный выход при этом — удаление содержимого желудка через зонд. По показаниям при фиброгастроскопии проводится гастроцитологичес-кое исследование и гастробиопсия. Противопоказания: некоторые заболевания пищевода и тканей рядом расположенных органов, выраженная сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, при которых могут возникнуть осложнения более опасные по сравнению с основным заболеванием. Осложнения бывают нечасто (перфорация — проникновение через стенку — пищевода и желудка, кровотечение после гастробиопсии). Холецистография Холецистография — один из методов исследования функции печени, желчного пузыря и его протоков, основанный на способности печени выделять с желчью препараты, содержащие йод. Методика. При отсутствии явлений метеоризма специальная подготовка больного не требуется. В педиатрии чаще всего применяются оральный и внутривенный методы холецистографии. Исследование проводится в 2 этапа: 1. При введении препарата внутривенно (билигност. билиграфин и др.) за сутки (в экстренных случаях — непосредственно перед рентгенологическим обследованием) проводится проба на препарат. При отсутствии аллергической реакции больному в/в вводится необходимый объем препарата (согласно инструкции). В дальнейшем через 20,40 и 60 минут проводится рентгенография. Используются также препараты, которые больной принимает per os (би-литраст, йопагност и др.). Они не растворяются в желудке и всасываются в тонкой кишке. Контрастирование желчного пузыря при этом наступает через 12-15 часов после приема препарата. Недостатком этого метода является возможное слабое контрастирование желчных протоков или даже полное его отсутствие. Целью холецистографии является обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, а также рентгенологическое установление размеров, формы, положения и вида желчного пузыря. Отсутствие контрастирования пузыря и протоков на протяжении 4-5 часов является признаком нарушения выделительной функции печени; 2. Цель второго этапа — установление сократительной функции желчного пузыря через 45 минут после приема желчегонного завтрака (чаще с этой целью у детей применяется 2 сырых желтка; можно 20 г сорбита или 100 г сметаны). В норме размеры пузыря после приема желчегонного вещества по сравнению с начальными размерами должны уменьшиться в 2 раза (допустимые колебания в пределах 10%). Эхография Современный метод обследования эхография (монография) дает возможность получить точную и быструю информацию о состоянии всей брюшной полости, внутренних органов, объемных образований (суть метода — см. «Сердечно-сосудистая система»). Исследование проводится утром натощак. Методом сонографии можно обследовать наличие и состав: - брюшной полости — при асците определяется жидкость, поднятый кишечник; при незначительном количестве жидкость находится в боковых отделах живота, в полости малого таза; - печени — при острых воспалительных процессах ультразвуковая прозрачность увеличивается; опухоль печени имеет четкие границы и от нормальной ткани отличается акустическими качествами; - поджелудочной железы — при остром панкреатите размеры железы увеличены и определяется повышенная акустическая прозрачность ткани, при хроническом панкреатите размеры уменьшаются, повышается акустическая сопротивляемость, контуры нечеткие; - абсцесса — определяются четкие круглые или овальные образования с жидкостью; - гематомы — имеет неровную форму, менее четкую в отличие от абсцессов; - кисты — образование с ровной внутренней поверхностью, а непосредственно за ней определяется так называемый эффект усиления; - опухоли — имеет вид разной акустической плотности разной формы, часто с неровными контурами, иногда в ней определяется участок некроза или кровоизлияния и др. Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам Анализ назначается как при заболеваниях дыхательной системы, так и желудочно-кишечного тракта. Он указывает на отсутствие или наличие патогенной флоры в ротовой полости, а при посеве — на чувствительность ее к разным антибиотикам. Методика. Материал для мазка берется стерильной, покрытой ватой петлей, которая осторожно проводится по стенкам зева. Сразу петля опускается в стерильную пробирку, которая герметически закрывается. Время от момента забора материала до поступления его в бактериологическую лабораторию — не более 2 часов. Результат получают через 2-3 дня. Пример анализа представлен на рис. 122.
Рис. 122. Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам Трактовка результатов: у ребенка выявлена патогенная флора — золотистый стафилококк со значительной чувствительностью к эритромицину, чувствительностью к олеандомицину и гентамицину. Таким образом, наиболее эффективным у данного больного является эритромицин, на втором месте — олеандомицин и гентамицин. Интрагастральный рН-метрический метод исследования кислотообразующей функции желудка Интрагастральное исследование рН является достаточно информативным и диагностически важным методом определения кислотообразующей функции желудка. Методика. В желудок через рот вводится рН-метрический зонд. Принцип метода состоит в измерении электродвижущей силы, возникающей на электродах при контакте с раствором кислоты. Зонд подключается к аппарату, где колебания этой силы регистрируются самописцем, после чего пе-ресчитываются на показатели рН. Значения рН желудочного сока представлены в таблице 18. Таблица 18 Показатели рН желудочного сока
С диагностической целью электрод можно разместить в разных участках желудка и в 12-перстной кишке, а также определить кислотность после парентерального введения стимулятора (пентагастрина). Дуоденальное зондирование Цель: исследование секрета 12-перстной кишки и желчи, состояния желчного пузыря. Внимательно рассмотрите рис. 122 А. При классической методике зондирования проводится зондом с оливой на конце, которая способствует прохождению зонда в 12-перстную кишку через относительно узкий пилорический канал. Получают при этом три порции желчи. Общие правила и подготовка больного 1. За 2-3 дня до обследования из рациона исключаются продукты, вызывающие значительное брожение и метеоризм (капуста, картофель, бобы, черный хлеб, молоко). 2. Накануне отменяются препараты, влияющие на сократительную способность желчного пузыря и желчевыводящих путей Внимание! В некоторых случаях, когда имеет значение лишь состав желчи, ребенку за день до исследования специально назначаются спазмолитики — папаверин, но-шпа — для профилактики спазма и для облегчения прохождения зонда. 3. Исследование проводится утром, натощак, в спокойном состоянии. Волнующийся ребенок может присутствовать при обследовании предшествующего больного, который спокойно переносит эту процедуру. Методика и план обследования 1. В сидячем положении оливу кладут ребенку на корень языка, и с помощью глотательных движений, во время которых ребенок закрывает рот, зонд продвигается по ходу пищеварительного тракта. Этому способствует глубокое дыхание обследуемого, что усиливает перистальтику пищевода. В таком положении зонд продвигается в желудок до уровня первой метки на нем. 2. После этого продвижение зонда останавливают, больной ложится так, чтобы нижняя часть туловища была немного выше грудной клетки (под таз Рис. 122 А. Анатомия желчного пузыря и желчных протоков. Обозначения: 1 — желчный пузырь: а — дно желчного пузыря; б — тело желчного пузыря; в — шейка желчного пузыря; 2 — сфинктер Люткенса; 3 — пузырный проток; 4 — правый и левый печеночные протоки; 5—общий печеночный проток; 6 — общий желчный проток; 7 — проток поджелудочной железы; 8 — сфинктер Одди; 9 — двенадцатиперстная кишка
подкладывается подушка). Это способствует дальнейшему прохождению оливы через пилорический канал. Одновременно можно на правое подреберье положить грелку, что тоже поможет пилорусу раскрыться. 3. С помощью глотательных движений зонд продвигается дальше — в 12-перстную кишку (до 2-й метки на зонде). Ребенку дошкольного возраста зонд вводится на 40-45 см, школьного — 45-50 см. Проведение зонда длится 30-60 минут. В некоторых случаях конец зонда в желудке может закрутиться и в 12-перстную кишку не пройти. Для установления местоположения оливы существует несколько способов: - отсосать шприцем немного жидкости и определить ее реакцию: кислая — олива в желудке, щелочная — в 12-перстной кишке; - содержимое 12-перстной кишки в отличие от желудочного сока более прозрачное и имеет золотистый цвет; - можно шприцем (объем 20 мл) ввести воздух — если олива в желудке, то при введении воздуха возникает слышимое врачом и ощущаемое больным урчание; если олива в 12-перстной кишке, урчания нет; - контрольная рентгеноскопия. В лежачем положении с поднятым тазом больной находится до конца процедуры. 4. Наружный конец зонда опускается в сосуд и находится там все время, пока в него через зонд будет самостоятельно вытекать жидкость. Таблица 19 Нормативные показатели дуоденального зондирования
* англ. turbid ** в п/з — в поле зрения I порция (А), получаемая вначале, — это дуоденальное содержимое, в состав которого попадает также желчь из общего желчного протока. Т.е. порция А — это смесь желчи, панкреатического сока и секрета слизистой оболочки 12-перстной кишки. 5. Через 15-20 мин. после получения порции А в 12-перстную кишку шприцем через зонд вводится раздражитель. Цель введения раздражителя: вызвать сокращение мышц желчного пузыря и одновременно открытие сфинктера общего желчного протока. Чаще всего применяют: - 20-30 мл 25% раствора магния сульфата; - 20-30 мл 20% раствора сорбита или ксилита; - 30-45 мл оливкового масла; - 50 мл 10% раствора глюкозы. После введения раздражителя на 10 минут зонд необходимо зажать зажимом. Наружный конец его перекладывается в другой сосуд. Через 10-20 минут после введения раздражителя из зонда самостоятельно течет темная жидкость. Это П порция (Б) — пузырная желчь. 6. Вслед за окончанием поступления пузырной желчи наступает небольшая пауза. Конец зонда перекладывается в третий сосуд. Если из зонда поступает светлая жидкость — это III порция (С) — печеночная желчь. Полученную желчь необходимо обследовать не позже 30 мин., так как после этого времени ее состояние изменяется (разрушаются клетки, лямблии). В таблице 19 представлены нормативные данные трех порций. При оценке результата дуоденального зондирования во внимание берутся следующие данные: - наличие всех порций и их объем — незначительное количество порции или отсутствие указывают на нарушение оттока желчи при отеке воспалительного генеза, когда сокращение желчного пузыря не возникает, при закупорке общего желчного протока камнем, сдавливании его опухолью, а также указывает на полное прекращение выделения желчи из печени при гепатите, циррозе; - цвет порций: • темно-коричневый цвет всех порций — признак гемолитической анемии; • зеленый цвет порции А указывает на застой в 12-перстной кишке при лямблиозе; • светлая желчь в порции В — признак гепатита и цирроза печени (уменьшение концентрации билирубина); • пузырная желчь также может иметь светло-желтый цвет за счет нарушения концентрационной функции желчного пузыря при воспалительном процессе тяжелого течения; • более темный цвет порций А и В с зеленоватым оттенком — проявление воспалительного процесса и застоя желчи в желчном пузыре; - прозрачность — мутность — признак воспалительного процесса; помутнение порции А может возникнуть от примеси желудочного сока (в таком случае рН ниже 7,0); - реакция — кислая реакция порции В (рН 4,5-5,0) является признаком инфекционного поражения желчного пузыря (органические кислоты бактериального происхождения); - удельный вес — повышение его в порции В указывает на явления застоя, а снижение — на нарушение концентрационной функции желчного пузыря (при воспалительных процессах); - значительное увеличение количества лайкоиитоь. элиталил. полгьле- ние слизи возникают при воспалении; - лямблии в любой порции — признак лямблиоза; яйца гельминтов — описторхоза, стронгилоидоза и т.п.; - куиеталды холестерина, билиг-убииата калыпр;. желчных к ислот — признак желчнокаменной болезни; - в химическом исследовании анализа указывается концентрация основных компонентов полученной желчи: • билирубина (показатель уменьшается при гепатите, циррозе печени, механической желтухе; в порции В — при холецистите и нарушении концентрационной функции желчного пузыря; увеличивается при гемолитической желтухе, в порции В повышается придискине-зии с явлениями застоя); Исследование желчи Дата 14.04.2001 Ф.И.О. Иванов А. Возааст 15лет Порция "А" 20 мл_ Цвет_желтый_ Прозрачность несколько мутная Реакция рН 6.2 _ Удельный вес 1.012 _ Микроскоция Лейкоциты 8-10 в п/з _ Эпителиальные клетки 6-8 в п/з Лямблии обнаружены_ Слизь в небольшом количестве Примес и билирубинат калышя в _небольшом количестве Порция "В" - 30 мл_ Цвет_ темно-ковичневый Прозрачность мутная _ Реакция_ рН4.9 _ Уцельный вес 1.014 _ Микроскоция Лейкоциты 40-50 в п/з _ Эпителиальные клетки 30-35в п/з Лямблии_-_ Слизь в значительном количестве Примеси билирубинат кальиия в _ большом количестве Химическое исследование Билирубин — 480мкмоль/л Порция "С - 50мл _ Цвет_ светло-желтый _ Прозрачность_ полная _ Реакция_щелочная_ Удельный вес 1.010 _ Микроскония Лейкоциты 2-4 в п/з _ Эпителиальные клетки 1-2 в п/з Лямблии_z_ Слизь_-_ Примеси_;_ Химическое исследование Билирубин - 410 мкмоль/л Рис. 123. Дуоденальное зондирование • холестерина (показатель уменьшается при нарушении оттока желчи, в порции В при холецистите; увеличивается — при гемолитической желтухе, желчнокаменной болезни, при дис-кинезии с явлениями застоя); - в порциях могут быть обнаружены штаммы стафилококка и кишечной палочки (воспалительный процесс), дополнительные примеси — соли (желчнокаменная болезнь). Пример — рис. 123. Рассмотренный классический 3-фазный метод дуоденального зондирования в связи с неполной информативностью в настоящее время как отдельный метод применяется редко. Однако трактовка его дает показатели о физиологических особенностях желчевыводящей системы и возможность понять более сложные объективные методы дуоденального зондирования. Фракционное (5-фазное) дуоденальное зондирование Цель метода — поочередно оценить тонус, моторику, реактивность разных отделов желчевыделительной системы (сфинктеров: Одни — итальянский хирург ХГХ-ХХ века, Люткенса, мышц общего желчного протока и желчного пузыря). Суть этого метода в отличие от рассмотренного выше состоит в том, что во время использования дуоденального зондирования получают 5 порций желчи. 1 фаза = холе шхов а я (фаза п орпии А) начинается от момента попадания Таблица 20 Нормативные показатели 5-фазного дуоденального зондирования
зонда в 12-перстную кишку. Сфинктер Одди (=сфинктер печеночно-подже-лудочной ампулы) в связи с механическим раздражением оливой зонда слизистой оболочки 12-перстной кишки сначала сокращается, и желчь поступает после его расслабления. При этом выделяется небольшое количество содержимого общего желчного протока золотисто-желтого цвета — порция А Нормативные данные всех фаз представлены в таблице 20. II фаза = время закрытого сфинктера Одди, что возникает после введения через зонд раздражителя (чаще всего применяется раствор магния сульфата или сорбита). Раствор раздражает нервные окончания большого сосочка 12-перстной кишки, в результате чего возникает спазм сфинктера общего желчного протока. Зонд не зажимается. При этом прекращается выделение желчи — это рефрактерный период. Бели он будет меньше указанного времени (2-6 минут) — тонус сфинктера Одди снижен, если больше — повышен. В случаях, когда пауза удлиняется до 10-15 минут, через зонд вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. При этом возможны два варианта: - если желчь появится сразу после этого, желчевьщеление заторможено спазмом сфинктера Одди; - желчь не появляется и после введения новокаина — имеется патология, перекрывающая просвет или сжимающая сфинктер (камень, опухоль). IIIфаза = фаза порции А дистального отдела общего желчного протока — это время от момента расслабления сфинктера Одди в ответ на действие желчегонного раздражителя до начала появления пузырной желчи (порции В). Удлинение этой фазы указывает на затруднение прохождения желчи через пузырный проток. 5-фазное дуоденальное зондирование Дата 14.04.2001 Ф.И.О. Иванов А. Возрас т 15лет 1фаза 1. Продолжительность_15 мин. 2. Количество 15 мл_ Мин. II фаза 1. Продолжительность. 2. Сфинктер Одди зияет 3. Введено 10 мл 0.5% раствопа новокаина через зонд (необходимое подчеркнуть)
|
