Исследование кала

N° 10 Дата 12.09.00

Больной Петров И. Возраст 4 мес. _

Домашний адрес Козицкого. 7/3 _

Кем направлен и по какому поводу участковым

_ врачом — нарушения ступа _

Возбудители дизентерии и сальмонеллеза -

ЭПКП, патогенный стафилококк_-

УПМ_ Proteus Vulgaris _

Рис. 128. Анализы на бактериальную флору в кишечнике

Анализ кала на дисбактериоз кишечника

Свежий кал (с 2-3 мест каловой массы) собирается в стерильную посуду и без задержки отправляется в бактериологическую лабораторию. В полученном через 2-3 дня результате указывается:

- общее количество кишечных палочек;

- % количество разных видов нормальной флоры;

- наличие патогенной флоры. Нормативные данные представлены в таблице 22. Дисбактериоз — это нарушение состава флоры в кишечнике. Причины, дисбактериоза:

- нерациональное применение антибактериальных препаратов (в пер­вую очередь антибиотиков), что приводит к гибели большого количе­ства флоры, чувствительной к препарату, и значительному размноже­нию флоры, резистентной к нему;

- продолжительные заболевания;

- нарушение питания;

- аллергические реакции.

Таблица 22

Показатели анализа кала на дисбактериоз кишечника в норме и патологии

Показатели	Нормативные данные	Данные пациента Бабченко, 6 мес.
Общее количество кишечных палочек	1 млн-200 млн.
Кишечная палочка со слабо выраженными фер­ментативными свойствами Лактозонегативные энтеробактерии Гемолизирующая кишечная палочка Кокковая форма в общем количестве	До 10% До 5% До 6% До 25%	5% 10% 80%
Бифидум- флора	108-109	10«
Микроорганизмы группы Протея	—	—
1рибы рода Кандида	—	—
Патогенная флора		St. aureus

Результаты бакисследования кала на дисбактериоз

№ 3 О тделение_ грудное

Больной_ Бабченко. 6 мес

Ф.И.О. Петренко ЕЛ., 8мес.
Микрофлора	Нормативные данные	Упациента
1. Общее количество кишечных палочек	10*-10*	105
2. Кишечная палочка (с измененными свойствами ферментов)	<10«	108
3. Кишечная палочка (лактозонегативная)	<106	106
4. Виды микроорганизмов, образующие гемолиз		10s
5. Лактобактерии	>106-108	107
6. Бифидобактерии	^очо10	105
7. УПМ (палочковые и кокковые формы)	<105	Citrobacter 103
8. Стафилококк (указать лецитовителазную и плазмокоагуляционную активность)	<104	-
9. Грибы рода Candida и др.	<104	—
10. Другие виды микроорганизмов		—

Рис. 129. Анализ кала на дисбактериоз кишечника (по новым нормативным показа­телям)

В анализе наличие дисбактериоза проявляется:

- уменьшением количества кишечных палочек;

- нарушением % количества разных видов флоры (значительное увеличе­ние одной, отсутствие другой флоры — бывают разные варианты);

- одним из главных показателей — уменьшением количества бифидум-флоры — 10⁷, 10* и тд.;

- наличием патогенной флоры.

Пример анализа у больного — таблица 22 (Дайте трактовку анализа кала).

В последнее время в нашей стране внедряется другая единица измерения показателей анализа на дисбактериоз, нормативные данные которого пред­ставлены на рисунке 129 (по данным Киевской медицинской академии по­следипломного образования), а также указаны результаты обследования па­циента.

Анализ кала на яйца гельминтов

Кал берется с 2-3 мест каловых масс в чистую (нестерильную) емкость. Таким способом можно диагностировать у ребенка аскаридоз, трихоцефа-лез и другие виды глистных инвазий. Однако отрицательный результат не обязательно указывает на отсутствие заболевания. Ведь это анализ на яйца гельминтов, а не на наличие самих гельминтов. Яйца же выделяются непо­стоянно, потому такое обследование в некоторых случаях необходимо на­значить примерно 3 раза через 1-2 дня. По статистическим данным, носите­лями гельминтов является 1/3 (!) жителей планеты. Наиболее частыми яв­ляются аскаридоз (рис. 130 А) и трихоцефалез. Поэтому лечение глистной инвазии врач иногда назначает при отрицательном анализе, руководствуясь клиническими признаками.

Анализ кала на яйла глист™ Ф.И.О. ИвановС. Возраст 7 лет Отделение детское Дата 17/04 Обнаотжены яйиа Ascaris Lumbricoides	А
Соскоб на энтеообноз
Ф.И.О. Сиволенко Возоаст 2 года	Б
Отделение детское Дата 21/03-01
Обнаотжены яйиа остпиц 8-10 в п/з
Анализ кала на скоьгто июнь
Ф.И.О. Петренко Возраст 13лет	В
Отделение детское Дата 2/II-01
Реакция ГЬегеосена положительная

Рис. 130. Результаты обследования кала. Обозначения в тексте

Соскоб на энтеробиоз

Обычной палочкой (можно спичкой) с ватой на конце необходимо ут­ром (не подмыв ребенка!) провести в месте выделения яиц острицами — во­круг ануса.

Анализ положительный — у ребенка есть энтеробиоз (рис. 130 Б). При выявлении глистной инвазии у ребенка обследованию подлежат все члены семьи. И, независимо от результатов анализов, лечить необходимо всех.

Анализ кала на скрытую (англ. latency) кровь

Кровь в небольшом количестве, выделяющаяся из верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта, в кале не видна, и фекалии имеют нормальный цвет. Кал может быть черного цвета (мелена), если крови много.

Именно для выяснения наличия крови в испражнениях назначается та­кой анализ кала (сдается в чистой посуде).

Анализ положительный может быть патологического генеза:

- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

- трихоцефалез — глисты периодически сосут кровь со слизистой обо­лочки кишок, затем отпадают в полость, а кровотечение из ран про­должается.

Иногда кровь появляется в кишечнике до другой причине:

- прорезывание и стоматологическое лечение зубов;

- носовое кровотечение;

- травмирование слизистой оболочки ротовой полости;

- алиментарного характера — прием плохо обработанного мяса, печени;

- кстати — кал может быть черного цвета при приеме ребенком с ле­чебной целью активированного угля, для лечения анемии — глобиро-на и др. (у врача, если он не знает об этом, тоже может возникнуть мысль о наличии в кале крови).

В таком случае нужно подробно собрать анамнез, назначить соответст­вующую диету (исключить мясо и мясные отвары) и через 3 дня анализ по­вторить. Положительный результат (при явном отсутствии кровотечения из верхних отделов) указывает на выделение крови из ниже расположенных участков желудочно-кишечного тракта.

Примеры — рис. 130 В (бензидиновая проба в модификации датского врача XX века Грегерсена).

Уважаемые студенты/Вас, возможно, удивило то, что при разборе лабора­торных анализов указаны правила сбора материала, сроки сдачи в лаборато­рию и некоторые другие особенности методов. Это же не работа врача, ска­жете Вы. Да. Но незначительное нарушение этих правил станет причиной не­правильных результатов обследования. Не пожалейте своего времени и подроб­но объясните родителям особенности сбора материала для анализа. В таком случае результат будет достоверным — это подарок Вам (Вы будете удовле­творены своими знаниями) и подарок больному (Вы своевременно и правильно его будете лечить).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Пилороспазм

Пилороспазм — заболевание детей раннего возраста, которое обычно возникает в неонатальном периоде. В основе пилороспазма лежит периоди­чески (!!!) наступающий спазм мыши пилорической части желудка без наруше­ния структуры пилоруса. Это патология неврогенного характера (преобла­дание симпатической нервной системы).

Клинические признаки — см. таблицу 23.

Уважаемые студенты! При рассмотрении симптомов этого заболевания необходимо, как и всегда, не просто выучить их наизусть, а подумать и обос­новать причины и время их возникновения.

Таблица 23

Дифференциальный диагноз пилороспазма и пилоростеноза

Клинические признаки	Пилороспазм	Пилоростеноз
Время появления главного признака — рвоты	С первых дней жизни	Чаше на I1-IV неделях жизни (вспомните объем желудка в этом возрасте)
Состав рвотных масс	Чаще нествороженное мо­локо, через короткое время после кормления	Чаще створоженное молоко, может быть еще с предыду­щего кормления
Объем рвотных масс	Всегда меньше объема съе­денной пищи, может быть незначительное количество	Много, может быть больше объема съеденной пищи
Частота и закономерность (англ. regularity) рвоты	Частая (2-4 раза в день), не­постоянная	На 2-м месяце частота уменьшается (1-2 раза в день), но постоянная
Характер рвотной реакции	Срыгивание	Фонтаном (англ. fountain)
Физическое развитие	Нормальное или незначи­тельная задержка	Замедленное — развивается гипотрофия
Стул	Запоры чередуются с нор­мальным стулом	Запоры
Объем мочи н частота мо­чеиспусканий	Могут быть уменьшены в 1,5-2 раза	Значительно уменьшены (в 3-4 раза)
Самочувствие ребенка	Часто плачет, беспокой­ный, крик перед и во время рвоты	Чаше спокойный, иногда может быть возбуждение пе­ред рвотой
Симптом несочных часов	Нет	Есть
Данные R-исследования (сокращение желудка но типу «песочных часов», за­держка К-контрастиого ве­щества в желудке)	Нет сокращения желудка по типу «песочных часов», вещество задерживается в желудке 6-8 часов	Есть сокращение желудка по типу «песочных часов»,веще-ство находится в нем втече-ние 24 часов и больше
Данные УЗИ	Норма	Пилорический отдел: - гипертрофия стенки > 4 мм; - увеличение длины > 20 мм; - на поперечном разрезе — симптом кокарды*
Эффективность лечения-холинолитическими препа­ратами	Положительный результат через несколько дней	Эффекта нет

* кокарда — это сплошной или с незначительной щелью значок, который прикрепляется на передней части головного убора, чаще военнослужащих

В основе лечения пилороспазма лежит уравновешивание отделов нерв­ной системы и расширение пилорического отдела желудка. Прогноз благо­приятный.

Пилоростеноз

Пилоростеноз — это врожденная аномалия желудка, проявляющаяся суже­нием пилорической части. В основе пилоростеноза лежит внутриутробное нарушение формирования пилоруса, в котором отмечается гипертрофия гладких мышц и недоразвитие нервных клеток. Эти нарушения приводят к сужению пилорического отдела, что препятствует прохождению пищи из желудка в 12-перстную кишку. Лечение хирургическое.

Клиника пилороспазма, которая устанавливается на первом месяце жиз­ни ребенка, по многим признакам схожа с признаками пилоростеноза. При дифференциальном диагнозе этих заболеваний (табл. 23) необходимо объяснить причину их отличий.

Хронический гастрит

В основе хронического гастрита — заболевания детей школьного возрас­та — лежат морфологические изменения слизистой оболочки желудка, приво­дящие к нарушению секреторной и двигательной функций.

По современным данным, главным в этиологии гастрита является бакте­риальная флора — Helicobacter pylori.

Способствуют возникновению гастрита разные экзогенные и эндоген­ные факторы:

- нарушение режима питания;

- неудовлетворительное качество принятой пищи (продукты, раздра­жающие слизистую оболочку желудка, — очень кислые, острые, соле­ные блюда; преимущественно твердая и сухая пиша; очень горячие блюда; одностороннее питание; употребление пищи, не соответству­ющей возрасту и т.п.);

- переедание;

- продолжительный прием лекарственных препаратов, раздражающих слизистую оболочку желудка (аспирин, сульфаниламиды);

- нервно-психическое, эмоциональное и умственное перенапряже­ние;

- врожденные аномалии, перенесенные заболевания (дизентерия, хо­лецистит), хронические очаги инфекции (тонзиллит), нарушения эн­докринной и нервной систем, вызывающие структурные изменения слизистой оболочки желудка (эндогенные факторы).

В зависимости от нарушений секреции выделяют 3 вида хронического гастрита: с пониженной, повышенной и нормальной секреторной функцией.

Главным клиническим признаком всех 3 видов гастрита является боль в эпигастральной области. При опросе ребенка необходимо установить ха­рактер боли (чаще ноющая — англ. ache), время ее возникновения (обыч­но через короткий промежуток после приема пищи). Иногда при сборе жа­лоб врач может предположить вид нарушения секреторной функции же­лудка:

- если боль возникает после приема острой пиит и уменьшается в ответ на щелочную (молоко), вероятнее всего кислотность повышена:

- если же боль усиливается после приема молока, щелочного по соста- ву, — секреторная функция понижена.

Иногда больные жалуются на чувство полноты и тяжести в эпигастраль-ной области.

Частым клиническим проявлением являются диспептические расстрой­ства — тошнота, отрыжка, изжога, срыгивание, рвота и нарушения стула (понос, чередование его с запором).

Почти у всех детей снижается аппетит.

Однако диагностика хронического гастрита является нелегкой врачеб­ной задачей, так как это заболевание редко бывает изолированным (часто сочетается с дуоденитом, энтеритом). А главное проявление — боль в эпи-гастральной области — может быть и при заболеваниях рядом расположен­ных органов.

Уточнение диагноза с определением уровня секреции проводится с по­мощью специальных методов исследования. Данные исследования желу­дочного содержимого следующие.

Для гастрита с повышенной секреторной функцией характерным является повышение показателей рН-метрического исследования желудка, с понижен­ной секреторной функцией — снижение показателей этого метода. При гаст­рите с нормальной секреторной функцией заболевание проявляется главным образом клиническими признаками без нарушения данных функциональ­ного обследования желудочного содержимого.

Методом фиброгастроскопии можно установить разнообразные пораже­ния слизистой оболочки: бледность или гиперемия, отек, инфильтрация, кровоизлияния, истончение, сглаживание или отсутствие складок, наличие значительного количества слизи и т.п. И на основании таких данных обна­ружить следующие формы гастрита: поверхностный, геморрагический, ги­пертрофический, атрофический и эрозивный.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Язвенная болезнь (англ. ulcer) — заболевание детей старшего возраста (12-15 лет). В зависимости от локализации выделено две формы — язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Этиология заболевания аналогична этиологии гастрита, т.е., по совре­менным данным чаще всего это патология бактериального характера — Helicobacter pylori. В том числе возникновению заболевания способствуют разнообразные экзо- и эндогенные факторы.

Основные клинические проявления:

1) боль:

- локализация — чаше в правой половине эпигастральной области;

- время возникновения — ночью («ночные» боли), утром натощак («го­лодные» боли), перед приемом пищи днем;

- боль часто сопровождается тошнотой, изжогой, рвотой:

- особенностью боли при язвенной болезни является ее периодич­ность, которая соответствует обострению заболевания и длится при­мерно 6-8 недель, после чего наступает ремиссия;

2) запоры (язвенная болезнь 12-перстной кишки);

3) общие жалобы — раздражительность, реже апатия (англ. apathy), сла­бость.

Одна из характерных особенностей язвенной болезни — сезонность: обо­стрение обычно наступает весной и осенью.

При исследовании желудочного содержимого установлено, что при яз­венной болезни желудка кислотообразующая функция может быть в преде­лах нормы, несколько повышена или понижена, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки кислотность желудочного сока повышена.

Важным методом для точной диагностики язвенной болезни является метод фиброгастроскопии.

Дискинезия желчевыводящих путей

В основе лискинезии желчевыводяших путей (ДЖВП) лежит нарушение моторики желчного пузыря и желчных протоков, которое проявляется недоста­точным или чрезмерным сокращением мускулатуры желчного пузыря и сфинк­теров желчевыводящего протока.

Этиология: нарушение иннервации ЖВП, нарушение питания (режим, состав и количество пищи), гельминтные инвазии и др.

ДЖВП по типу нарушений сокращения мускулатуры желчного пузыря делят на 2 типа: гипокинетический и гиперкинетический.

ДЖВ П по 1Шюютетичдскому tw. v возникает у детей с преобладанием то­нуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (n.vagus). Мо­торная функция желчного пузыря замедляется, он растягивается, в нем за­держивается желчь. Одна из главных жалоб — ноющая, тупая, продолжи­тельная боль в правом подреберье. Дополнительные признаки — снижение аппетита, отрыжка, тошнота, изжога и запор.

Т ЖВП по гнперкннетичьскому типу развивается у детей с повышенным тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Боль в правом подреберье острая, колющая, кратковременная, иногда иррадиирует в правое плечо и правую лопатку.

При объективном исследовании отмечается болезненность в точке Кера, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Боаса, Лепинэ при обоих типах ДЖВП.

Рис. 131. Больной С, 10 лет, ДЖВП. Холецистография. А — до приема желчегонного препарата; Б — через 45 минут после приема его. Какой тип ДЖВП?

Одним из методов дифференциальной диагностики типа дискинезии яв­ляется определение размеров желчного пузыря при УЗ И или с помощью хо­лецистографии. В случае ДЖВП по гипо кинетическому типу желчный пу­зырь почти не уменьшается или незначительно (например, до стимулято­ра — 8 х 4 см, после — 7 х 3,5 см). При ДЖВП по гиперк инетическому типу происходит чрезмерное уменьшение размеров желчного пузыря (например, соответственно 10 х 4 см и 3 х 1,5 см). Пример — рис. 131.

Синдром печеночной недостаточности

Синдром печеночной недостаточности — это комплекс глубоких нарушений функционального состояния печени.

По клиническому течению различают острую и хроническую печеноч­ную недостаточность.

Этиология синдрома очень полиморфная. Печеночная недостаточность может развиться как при многих патологических процессах других систем в организме, приводящих к повреждению гепатоцитов, а также как ослож­нение уже имеющегося заболевания печени. Возникает недостаточность, когда поражено 75-80% паренхимы.

К наиболее частым причинам относятся:

- заболевания печени — острый и хронический гепатит, цирроз, опухоли:

- экстремальные Факторы — травмы, ожоги, значительная кровопоте-ря, переливание крови;

- отравление гепатотропными токсическими веществами (грибы, фос­фор), непереносимость лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, аминазин);

- нарушение внутрипеченочной гемодинамики:

- развитие внепеченочного холестаза (желчнокаменная болезнь, опу­холь общего печеночного или желчного протоков);

- тяжелые патологические процессы других органов и систем (инфек­ционные, сердечно-сосудистые заболевания).

Основные клинические признаки (в конце изучения курса пропедевтики детских болезней механизм образования симптомов студенту нетрудно будет объяснить):

- адинамия, апатия, иногда возбуждение (выраженность нервно-пси­хических расстройств является основным критерием оценки тяжести печеночной недостаточности);

- «печеночный» (сладкий! запах пота, мочи, изо рта;

- плохой аппетит.

- постепенное снижение тургора тканей;

- кожа и слизистые оболочки, склеры:

а) сухие;

б) иктеричные;

в) наличие кровоизлияний и кровотечений;

- размеры печени чаше уменьшаются, иногда увеличиваются;

- болезненность печени при пальпации:

- спленомегалия:

- асцит:

- отеки:

- патологические типы дыхания (чаще Куссмаудя).

Все лабораторные показатели резко изменены. Уважаемые студенты! Не все лабораторные данные ясны Вам в начале изучения пропедевтики детских болезней. Однако они станут доступными для понимания уже в конце изучения и будут необходимы в будущем. Рассмотрим главные.

Лабораторное исследование Функций печени:

- гипербилирубинемия с увеличением количества непрямого билиру­бина;

- снижение сулемовой пробы;

- повышение тимоловой пробы;

- повышение активности трансаминаз.

Анализ крови на белок и белковые Фракции:

- гипопротеинемия;

- гипоальбуминемия;

- гапергаммаглобулинемия. Общий анализ крови — лейкоцитоз.

Синдром нарушенного кишечного всасывания (= синдром мальабсорбции)

Синдром нарушенного всасывания — это клинический си мптомокомплеке, в основе которого лежит нарушение всасывания одного или нескольких пище­вых веществ в слизистой оболочке тонкой кишки.

В основе патогенеза синдрома лежит снижение активности или почти полное отсутствие ферментов, а также возможное недостаточное поступле­ние пищеварительных соков вследствие закупорки протоков кишечных же­лез и возникающее на основании этого нарушение расщепления и передви­жения конечных продуктов пищеварения через кишечную стенку. В по­следние годы наблюдается учащение случаев синдрома мальабсорбции, особенно у детей раннего возраста.

Существует много форм симптомов нарушенного всасывания, которые по этиопатогенезу делятся на две группы:

- первичные (наследственно обусловленные) — в основе лежит врожден­ная недостаточность ферментов (например, пептидаз, энтерокиназ) или нарушение всасывания аминокислот, витаминов и др.;

- вторичные (приобретенного генеза) — развиваются при длительном применении антибиотиков, после кишечных инфекций бактериаль­ной и вирусной этиологии, при хроническом гастроэнтероколите, обильной инвазии простейшими (лямблиоз), после значительной ре­зекции тонкой кишки, у детей грудного возраста в связи с чрезмер­ным или ранним приемом злаков и др.

Основные клинические признаки:

- хронический понос (с полифекалией и стеатореей);

- резкое выпячивание живота (большое количество химуса и метеоризм);

- отеки (механизмом их образования является гипопротеинемия);

- гипотрофия, истощение;

- при длительном течении — гипостатура.

Примерами развития синдрома мальабсорбции являются целиакия, муковисцидоз, лактазная недостаточность.

УХОД ЗА РЕБЕНКОМ

Методы и правила ухода:

1) промывание желудка часто применяется при отравлении, приеме не­качественной пищи. Проводится по назначению врача. В основе процеду­ры лежит так называемый сифонный (англ. siphon) метод — т.е. введение че­реззон: во ги вжелуцдк и щ упива ни е из него громыв ных во i по принципу сообщающихся сосудов. Порядок промывания:

- готовится 3-5 литров кипяченой воды комнатной температуры, сте­рильный зонд и воронка:

- определяется необходимая для введения длина зонда — расстояние от переносицы до пупка:

- так как процедура неприятная и ребенок, особенно младшего возрас- ja, может несколько сопротивляться, лучше медсестре-помощнице (это может быть младшая медсестра) закрепить ноги ребенка между своими, руки прижать к туловищу и поддерживать его голову. Ребен­ка стгшш&ШЗЕШШ держать не нужно. Тяжелому больному процеду­ра проводится в лежачем положении на спине. При промывании же­лудка в связи с отравлением ребенка необходимо положить на левую сторону (в положении на правой стороне промывные воды будут течь в 12-перстную кишку);

- зонд вводится в желудок при глотательных движениях ребенка. Внимание! Во время глотания надгортанник прикрывает вход в дыха­тельные пути и поэтому, вводя зонд в этот момент, можно не бояться проведения зонда в дыхательные пути. При значительной чувствитель­ности слизистой оболочки ротоглотки, сопротивлении ребенка, что может не позволить провести зонд, необходимо за 2-3 минуты до на-.чала зев и глотку смазать 10% раствором новокаина;

- после введения на наружный конец зонда надевается воронка;

- основной момент процедуры — удерживая воронку ниже уровня желуд­ ка, в нее до верха наливается вода (объем жидкости отвечает объему желудка). Затем воронка поднимается вверх, и вода при этом по зон­ду затекает в желудок. Такой процесс длится до тех пор, пока воду еще видно в воронке. Как только вода дошла до самой узкой части, ворон­ка плавно опускается вниз, несколько наклоняется, и вода, поступа­ющая из желудка, выливается.

pfiT.e-M, вы рпенн'/й noji'i о.-жен ра: нятьсл i 'бьему н алитой. Воронка снова наполняется свежей водой и процедура повторяется. Промывание проводится до тех пор, пока выливаемая вода не будет чистой:

- зонд вынимается;

- по назначению врача промывные воды направляются в лабораторию на анализ;

2) при заболеваниях кишечника часто назначается его промывание с помощью очистительной клизмы (англ. enema); клизма — это введение в нижний отдел кишечника жидкости с лечебной и диагностической целью;

Орновные правила:

- температура воды, которой промывается кишечник детям раннего возраста, 25°С, старшего возраста — комнатной температуры;

- необходимый объем жидкости для введения зависит от возраста-.

• до 1 года — постепенно увеличивается от 30 до 150 мл;

• 1-5 лет — увеличивается от 150 до 300 мл;

• 5-15 лет — повышается от 300 до 500 мл;

- вода набирается в стерильный сосуд: для ребенка раннего возраста используется резиновый баллончик с мягким наконечником, детям старшего возраста — с тшгчрлу н-.к.нгчник. м, к;-т>-_-ий см^зивг-стся вазелином или другим жиром;

- положение ребенка:

• в грудном возрасте — на спине с поднятыми вверх ногами;

• старше 1 года — на левом боку, ноги согнуты в коленных и тазобед­ренных суставах;

- в прямую кишку на 3-5 см вводится наконечник и вода осторожно выжимается из баллона;

- наконечник вынимают; для того чтобы в течение нескольких минут жидкость удержалась в кишечнике, лучше на это время свести ягоди­цы. После этого ребенок оправляется;

3) >ход при пдспсптичесуих расе" ройсгиах:

- рвота:

• положение ребенка — сидячее; маленьких детей держат на руках, опустив голову ребенка вниз; если больной в тяжелом состоянии — голову повернуть набок ниже туловища;

• успокоить ребенка:

• после рвоты — малышу раннего возраста, тяжелому больному про­тереть слизистую ротовой полости салфеткой, смоченной дезинфи­цирующим раствором слабой концентрации или обычной теплой водой; старший ребенок должен сам прополоскать рот;

• соблюдение правил гигиены:

• обязательно определить количество рвотных масс:

• оставить рвотные массы для осмотра врачом, по назначению отпра­вить в лабораторию для анализа;

- понос:

• по назначению врача ставить очистительную клизму:

• соблюдать правила гигиены:

• посчитать частоту выделений стула:

• определить количество выделенной массы и записать в истории бо­лезни (рис. 60);

• оставить испражнения для осмотра врачом, по назначению которо­го отправить в лабораторию на анализ;

• следить за питанием больного. При диспептических расстройствах часто назначается такое лечение, когда ребенок в течение несколь­ких дней принимает специально назначенную пищу и разного вида жидкость (чай, раствор глюкозы, рисовый отвар, специальные ле­карственные напитки). Часы приема и объем пищи значительно от­личаются от обычных правил. Медсестра, особенно если ребенок находится в больнице без матери, должна придерживаться всех пра­вил такого вида кормления, записывать данные в медицинской до­кументации и о любом нарушении сообщить врачу;

- тошнота:

• психологически успокоить ребенка;

• с целью уменьшения ощущения тошноты можно дать больному вы­пить 100 мл воды с 2-3 каплями нашатырного спирта; иногда помо­гает стакан горячего чая, кусочки льда;

• дать лекарства по назначению врача;

- срыгивание;

- доврачебная помощь и уход при желудочно-кишечном кровотечении:

• горизонтальное положение на спине в постели:

• успокоить ребенка:

• положить пузырь со ль дом на живот:

• запретить прием пиши, могут быть эффективными кусочки льда per os;

• срочно вызвать врача:

• следить за строгим соблюдением диеты во время лечения;

4) особенности питания больных детей в тяжелом состоянии:

- положение — в постели с несколько поднятой головой;

- психологическая подготовка больного;

- если ребенок грудного возраста находится на естественном вскармли­вании и может сосать грудь матери, то длительность кормления долж­на быть небольшой, в течение 2-3 минут с перерывами;

если малыш отказывается сосать грудь, можно покормить небольши­ми порциями сцеженного молока, с большими отверстиями в соске или чайной ложкой;

больные старшего возраста тоже кормятся ложкой небольшими пор­циями;

- в ряде случаев по назначению врача увеличивается частота кормле­ний и уменьшается объем разового приема пиши;

- соблюдение правил гигиены — положить салфетку на грудную клет­ку, рядом на постельное белье; после приема пищи вытереть ребенка, вытряхнуть крошки, провести мероприятия по профилактике про­лежней.

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ

Проблема питания кажется простой только в ее названии. В действи­тельности главной задачей перед родителями и врачами для нормального развития ребенка в течение всей дальнейшей жизни является полноценное питание в грудном возрасте, что в педиатрии называется вскармливанием. Именно в этом периоде отмечается наиболее интенсивное увеличение мас­сы и длины тела, формирование внутренних органов и систем, иммуноло­гического статуса. Необходимым компонентом полноценности этих про­цессов является поступление в организм всех основных ингредиентов и до­полнительных элементов с пищевыми продуктами.

Диететика — один из самых сложных физиологических и клинических разделов врача-педиатра.

Древнегреческий поэт Феогнид еще в VI веке до нашей эры писал: «Сы­тость чрезмерная больше людей погубила, чем голод». Однако маленькому ребенку опасны как переедание, так и неполноценное вскармливание. Для предотвращения последствий таких нарушений врач проводит расчет вскармливания детям при патологических отклонениях физического разви­тия (гипотрофии и паратрофии), недостаточном или чрезмерном поступле­нии ингредиентов в организм, многих эндокринных заболеваниях и т.д.

Проблема детского питания имеет особое значение в ряде слаборазвитых стран, где на фоне голодания и белково-калорийной недостаточности не­редко развивающиеся там эпидемии инфекционных заболеваний приобре­тают катастрофическое течение.

Находясь в утробе матери, плод «получает пищу» через плацентарное кровообращение: из крови матери в систему кровообращения плода посту­пают все необходимые питательные ингредиенты. Поэтому желудочно-ки­шечный тракт и мочевыделительная система плода на протяжении всей бе­ременности постепенно созревают для выполнения необходимых функций, которые будут на них «возложены» после рождения ребенка (прием, пере­варивание и всасывание пищи, выведение остатков обмена веществ). От плода все лишнее опять возвращается в кровь матери.

Питание обеспечивает следующие основные, жизненные особенности и функции организма:

- физическое и нервно-психическое развитие ребенка;

- в детском возрасте создание, а затем непрерывное восстановление всех тканей;

- с пищей поступает энергия, необходимая для внешней работы, пере­движения, а также для всех внутренних процессов в организме;

- с продуктами поступают ингредиенты, из которых синтезируются гормоны, иммуноглобулины, антитела, ферменты и другие необходи­мые для организма вещества.

Для осуществления этих функций ребенок должен получить питатель­ные вещества необходимого состава и объема. Это имеет особое значение для молодого растущего организма. В связи с нерациональным питанием возникают нарушения физиологического и психического развития, отста­вание в массе тела и росте ребенка, которые после достижения определен­ного возраста являются необратимыми и не могут быть компенсированы ни в какие последующие периоды жизни.

Отсюда вытекает основное требование к рациональному (лат. rationalis — умный) питанию — количество и качество принимаемой пиш и должн ы соот­ветствовать потребностям организма.

Итак, питание ребенка на первом году жизни называется вскармливание. Вскармливание обеспечивает адаптацию малыша к внешнему миру и опре­деляет рост и развитие детского организма. Существует 3 основных вида вскармливания:

- естественное=натуральное=грудное;

- искусственное;

- смешанное.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Естественным называется такое вскармливание, когда ребенок на первом году жизни получает только материнское молоко. Однако, если до введения прикорма молоко составляет не менее 4/5 от общего объема принимаемой пищи или ребенок получает донорское молоко, вскармливание тоже назы­вается естественным.

Грудное вскармливание обеспечивается молочными железами матери при их нормальном функционировании. Грудные железы начинают разви­ваться у девочек в старшем школьном возрасте, а окончательно формиру­ются во время беременности.

Фазы развития грудных желез и лактации (лат. lactatio — выделение моло­ка) — рис. 132:

1) маммогенез — в первые 2-3 месяца беременности происходит гипер­трофия паренхиматозной и уменьшение интерстициальной ткани, интен­сивная трансформация клеток в альвеолы, их увеличение (под влиянием гормона прогестерона'), удлинение и разветвление протоков молочных хо­дов и молочных синусов (способствует этому гормон эстроген):

2) лактогенез — образование молока клетками альвеол и выделение его под влиянием гормона передней доли гипофиза пролактина. Гормон выра­батывается во время сосания груди, однако «работает» он не во время акта сосания, а после кормления, подготавливая молоко на следующее вскарм­ливание. Больше всего пролактина образуется в ночное время;

3) галактопоэз (=продукция молока) — это секреция молока клетками альвеол и под влиянием мышечных волокон, которые при этом сокращают-

Рис. 132. Анатомо-физиологические особенности молочной железы в пери­од лактации. Обозначения: 1 — мышечные клетки (сокращаются под влиянием окситоцина); 2 — клетки, секретирующие молоко (выделяют мо­локо под действием пролактина); 3 — альвеолы; 4 — протоки; 5 — молочные синусы, в которых накапливается мо­локо; 6 — ареола; 7 — сосок.

ся (чему способствует гормон зад- \ -у ней доли гипофиза окситоцин).; \ Движется молоко вначале в прото­ки, а затем в молочные синусы.

В последних оно накапливается. Действие окситоцина не более простое, а намного сложнее действия пролактина. Вырабатывается он до и во время кормления, «заставляя» молоко выделяться. Фаза галактопоэза внешне со стороны ребенка проявляется актом сосания.

В поддержке лактации принимают участие дру