Левочке 11 лет.

ЧД— 20 в 1 мин. Носовое дыхание несколько затруднено, выделений из носа нет. Голос чистый.

Форма грудной клетки симметричная, тип нормостенический. Тип дыхания грудной. При поверхностной и глубокой пальпации патология не выявлена. Го­лосовое дрожание несколько усилено справа, ниже угла лопатки. Резистент­ность грудной клетки по срединной линии и по бокам удовлетворительная.

При сравнительной перкуссии определено притупление перкуторного звука сзади справа ниже угла лопатки, на остальной поверхности — ясный легочный звук. Границы легких соответствуют нормативным показателям. Экскурсия нижнего края правого легкого — 3 см, левого — 4 см. Аускультативно над мес­том притупления выслушиваются ослабленное дыхание и крепитация, на ос­тальных участках дыхание жесткое, единичные сухие гудящие и влажные мел­ко- и среднепузырчатые хрипы. Бронхофония несколько усилена справа ниже угла лопатки.

Предварительный диагноз: правосторонняя нижнедолевая пневмония. ПОНЯТИЕ О ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Процесс дыхания состоит из 4 этапов (1 — внешнее, легочное дыхание, 2-4 — внутреннее):

1) внешнее дыхание — это прохождение воздуха по дыхательным путям от носа до альвеол и процесс газообмена между внешней средой и организ­мом; внешнее дыхание выполняет 2 функции — обогащение крови кисло­родом (артериализация) и выведение двуокиси углерода;

2) транспорт кислорода от легких к тканям;

3) тканевое дыхание — в сосудах микроциркуляторного русла кислород отдается тканям;

4) транспорт двуокиси углерода от тканей к легким.

Под дыхательной недостаточностью (ДН) подразумевается недостаточ­ность функции внешнего дыхания, что приводит к развитию пшоксемни — не­достаточного количества кислорода в артериальной крови. Таким образом, ДН — это состояние, при котором не обеспечивается нормальный уровень кислорода в крови.

В результате гипоксемии развивается гипоксия — недостаточное количе­ство кислорода в организме.

Однако не забывайте, что причина гипоксии может быть и другого ха­рактера:

- анемическая гипоксия — в крови мало гемоглобина;

- пиркуляторная гипоксия — в артериальной крови имеется достаточ­ное количество кислорода, но поступление его к тканям замедлено и в недостаточном количестве;

- тканевая гипоксия — кислорода в крови достаточно и движение крови полноценное, но ткани не способны в полной мере его ис­пользовать, что часто развивается при нарушении обмена ве­ществ.

Дыхательная недостаточность является одним из нередких осложнений заболеваний дыхательной системы. В зависимости от выраженности кли­нических признаков различают 3 степени ДН (табл. 14).

Таблица 14

Степени дыхательной недостаточности

 

 

Сте­пень ДН	Основные клинические признаки	Насы­щение крови кисло­родом
ЧД	АД	Часто­та пульса: ЧД	Участие вспомо­гатель­ных мышц	Цвет кожи	Само­чувст­вие	Потоот­деление
I	Незначительные признаки появляются только при физической нагруз­ке (небольшое тахипноэ без участия вспомогательной мускулатуры, бледность. АД нормальное или умеренно повышенное, ЧП:ЧД= 3,0-2,5:1). В спокойном состоянии нарушения показателей отсутствуют	90-100%
II	На 25-50% > нормы	>нор-мы	2-1,5:1	+	Акроциа-ноэ	Вя­лость	Повы­шено	70-90%
III	Более чем на 50% > нор­мы, патоло­гические ти­пы дыхания	<нор-мы	Разное	++ИЛИ (-)	Общий цианоз, мрамор­ность кож­ных покро­вов	Созна­ние подав­лено, судо­роги	Липкий* пот	<70%

* англ. sticky

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Рнвттуиа гишфич органов t ру.'яой клетки — необходимый объективный ме­тод обследования, позволяющий хорошо изучить структуру легких, вы­явить патологические отклонения, провести сравнительную оценку изме­нений легких в динамике.

Способ является обязательным для подтверждения предполагаемых (англ. supposition) заболеваний: пневмонии, плеврита, опухоли и других (рис. 91,93-98).

Рис. 93. Больной Я., 5,5 лет. Право- Рис. 94. Больной Л., 1,5 года. Правосторон-сторонняя моносегментарная D₃ няя нижнедолевая пневмония пневмония

Рис. 95. Больной О., 2 года 7 мес. Право- Рис. 96. Больной 3., 7 лет. Левосто-сторонняя верхнедолевая пневмония ронняя моносегментарная S₆ пнев-

мония

Рис. 97. Больной П., 1 год. Левосторон- Рис. 98. Больной Л., 16 лет. Правосторон­няя пневмония ний экссудативный плеврит

Рис. 99. Легочные объемы и емкости. Обозначения: ДО — дыхательный объем; О ЕЛ — общая емкость легких; ЖЕЛ — жизненная емкость легких; РО вд — резервный объем вдоха; РО выд — резервный

объем выдоха

Бронхоскопия заключается во введении в дыхательные пути (включая бронхи) специально оборудованного зонда, благодаря которой можно:

- визуально оценить состояние внутренней поверхности трахеи и брон­хов;

- выявить наличие инородного тела, гноя, крови и освободить дыха­тельные пути от них;

- диагностировать наличие опухоли, аномалии;

- сделать биопсию слизистой оболочки, новообразования, взять содер­жимое для биохимического обследования;

- ввести в дыхательные пути лекарственные препараты.

Спирография — это метод графической регистрации дыхательных движе­ний, отражающих изменения легочного объема.

Суть аппарата — спирографа — заключается в том, что ребенок необхо­димое время, в зависимости от пробы, дышит в пределах замкнутой систе­мы и полученный результат — спирограмма — регистрируется на специаль­ной ленте.

Правила спирографии: утром, натощак, в спокойном состоянии.

Для оценки состояния внешнего дыхания определяются многие показа­тели, основными из которых являются: частота дыхания (ЧД), дыхательный объем (ДО), минутный объем дыхания (МОД), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), резервный объем вдоха (РО вд) и выдоха (РО выд).

Методика и оценка показателей спиоограммы. Вначале в течение 3-5 мин. проводится запись спокойного дыхания (скорость движения лен­ты — 50-60 мм/мин). На полученной спирограмме (рис. 99) проводится рас­чет показателей:

ЧД — число дыхательных движений в 1 минуту. В норме показатель за­висит от возраста ребенка.

ДО — эту объем д-.ихаемого и в ы. шхаемого вш, ухапии нормальном ^и- Шщ. Показатель характеризуется возрастной зависимостью (чем моложе ребенок, тем меньше ДО), а также он связан с полом и ростом ребенка. Для оценки результатов обследования существуют специальные таблицы нормативных данных, с которыми сравниваются результаты расчета.

МОД — ко личество B oi.vxa. выдыхаемого и вдыхаемого геб енком за 1 минуту. МОД = ДО х ЧД (допустимые отклонения от средних норматив­ных цифр в сторону уменьшения и увеличения — 20%).

После записи спокойного дыхания на протяжении 3-5 минут регистри­руется ЖЕЛ. Ребенок (старше 5 лет) должен сделать максимальный выдох после максимально глуГоюого а>оха. Ж ЕЛ — это м ак симальный оОт-ем воз-. «^кдтщл&щкет дн пахнул Г^ГСНПЕ 1ГМЖ щ""-»"*""-""™ В те-

чение 3-5 минут проба повторяется 2-3 раза. Во внимание берется макси­мальный показатель, который необходимо сравнить с нормативными циф­рами (допустимые колебания — 20%).

РОвд — это разница между объемом воздуха, который ребенок может максимально в юхнуть после обычного в ы. иа. и дгхательн ым объемом (по­казатель указывает на запасной объем легочной ткани, который при нор­мальном дыхании в нем участия не принимает).

РОвыд — это разница между объемом воздуха, который ребенок может максимально выдохнуть после обычного вдоха, и дыхательным объемом (по-казатель указывает на запасной объем легочной ткани, из которого при нормальном дыхании воздух не выходит). Методика выполнения этих про­цедур звучит в определении показателя.

Объективным методом оценки проходимости дыхательных путей являет­ся проба Тиффно (французский ученый). Особенно необходимым является такое обследование больным с обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, в патогенезе которых имеет место спазм мелких бронхов и бронхи­ол, что сопровождается гиповентиляцией.

Проба Тиффно — это определение объема воздуха, который выдыхает ре­бенок м единицу времени mm мтмипмал ыюм ьыдохе пое л* максимального мп-ха. На полученной спирограмме (движение ленты для удобства зрительно­го восприятия ускорено — 10 мм/сек) ЖЕЛ принимается за 100%, после че­го проводится расчет коэффициента Тифф но: показатель проходимости брон­хов, представляющий собой отношение (в %) объема воздуха, выдыхаемого за первую секунду форсированного выдоха, к жизненной емкости легких.

Нормативные данные:

за 0,25 сек - 30-35%,

за 0,5 сек _ 70-75%,

1 за 1 сек-75-100%; |

за 2 сек - 87-100%,

за 3 сек - 93-100%.

При обструктивном синдроме данные пробы Тиффно уменьшаются.

Рис. 100. Спирограмма ЖЕЛ в норме (1) и при обструкции (2). Обозначения: OOBi — объем форсированного выдоха за 1 секунду

Например: в норме за 1 сек должен быть сделан полный выдох, или не менее 75%; у больного бронхиальной астмой за это время будет выделено лишь 40-50% от ЖЕЛ. Чем тяжелее патологический процесс, тем меньше цифра.

ПРИМЕР —рис. 100.

Пневмотахометрия — это способ определения бронхиальной проходимости, нарушение которой является признаком обструктивного синдрома.

Обследуются только дети школь ного возраста.

Методика: нос ребенка обязательно плотно закрывается зажимом, после чего обследуемый Зраза делает в трубку форсированный максимально бы­стрый выдох (с определенными интервалами). После этого ребенок делает 3 таких же Сыстрих максимальных вдоха.

В результате во внимание берется 1 (наибольшая) из трех цифр и сравни­вается с нормативными данными (табл. 15; представлены средние данные у мальчиков и девочек, так как разница между числами несущественная — англ. insignificant).

Допустимые отклонения показателей мощности в сторону увеличения и уменьшения — 20%.

Таблица 15

Показатели пневмотахометрии у здоровых детей (л/с)

Возраст (лет)	Мощность форсированного вдоха	Мощность форсированного выдоха
8-9	1,4-1,5	1,8-2,1
10-11	1,6-1,9	2,2-2,5
12-13	2,4-3,2	2,9-3,6
14-15	2,9-3,4	3,3-3,9

Рис. 101. Измерение ПСВ. Обозначение: А-бегунок

На обструктивный харак­тер нарушения вентиляции указывает снижение показа­телей пневмотахометрии.

Пикфлоуметрия — это не­сложное современное сред­ство диагностики степени обструкции дыхательных путей современным прибо­ром пикфлоуметром. Прибор впервые предложен около 40 лет назад Райтом (англий­ский врач) и модернизован в дальнейшем, простой для применения (рис. 101), недорогой и может быть использован больными на обструктив­ный бронхит, бронхиальную астму даже в домашних условиях.

Суть прибора и метода: пикфлоуметр представляет собой трубку, откры­тую с обеих сторон, в одну из которых больным делается выдох. При этом обследовании измеряется пиковая объемная скорость выдоха (ПСВ, или Peak-Flow=PEF) в л/мин, что обозначено вдоль шкалы прибора, по ко­торому от «0» на протяжении выдоха движется бегунок. ПСВ владеет корре­ляцией с ОФВ1, что измеряется спирометрически. Правила определения ПСВ:

- обычно измерение проводится 2 раза в день (утром после сна и вече­ром перед сном), иногда — больше, по назначению врача (перед и по­сле приема препарата);

- положение больного — сидя или стоя;

- в пикфлоуметр вставляется мундштук; больной держит прибор в го­ризонтальном положении, не прикрывая на нем шкалу с цифрами и выходную часть. Бегунок при этом должен быть на «0» показателе;

- после максимального вдоха больной плотно обхватывает пикфло­уметр и делает в прибор максимально быстрый выдох;

- цифра, возле которой после этого остановился бегунок, и есть пока­затель ПСВ;

- процедура выполняется 3 раза с кратким промежутком времени и во внимание берется максимальный показатель.

Полученные в течение дня данные отмечаются на специальном графике (рис. 102).

Трактовка результатов:

1) врачом учитываются показатели ПСВ на графике и сравниваются с нормативными данными (см. «Приложения №6. Пульмонология». Обра­

Рис. 102. Графическая методика оценки пикфлоуметрии. Обозначения в тексте

тише внимание: до 11 лет показатели зависят только от пола и роста, с 15 лет — от пола, роста, а также еще от возраста). В норме цифры обсле­дованного должны составлять не менее 80% от средних нормативных пока­зателей;

2) сравниваются утренние и вечерние данные ПСВ — в норме они почти одинаковы, или вариабельность между ними не превышает 20% (рис. 102-1); изменение на протяжении дня больше 20% называется суточ­ным колебанием (рис. 102-2);

указанные показатели являются характерными критериями в современной классификации степени тяжести бронхиальной астмы v детей старше 5 лет:

1 степень — ПСВ=>80% долженствующего показателя, вариабель­ность — < 20%;

2 степень — ПСВ=>80%, вариабельность — 20-30%;

3 степень — ПСВ=>60% — <80%, вариабельность — >30%;

4 степень — ПСВ=< 60%, вариабельность — >30%;

3) выясняется разница между утренним показателем и вечерним накану­не (англ. the day before) — если она больше 20%, то это является признаком гиперреактивности бронхов и называется «утренний провал» (рис. 102-3).

При исследовании мокроты определяются следующие данные:

1) количество за сутки:

2) общий вид (серозный, гнойный, кровянистый);

3) микроскопическое исследование (лучше взять утреннюю мокроту) заключается в определении форменных элементов, эпителиальных клеток и слизи, имеющих диагностическое значение:

- кристаллы Шарко-Лейдена (французский невропатолог XIX века, не­мецкий невропатолог ХГХ-ХХ века) — образующиеся при распаде эо-зинофилов — признак бронхиальной астмы:

- спирали Куршмана (немецкий врач ХГХ-ХХ века) — образования сли­зистого характера — показатели астматического бронхита и бронхи­альной астмы:

- эластические волокна выявляются при туберкулезе, абсцессе (проис­ходит распад легочной ткани);

- клетки опухоли и др.;

4) бактериологическое исследование (наличие пневмо-, стафилокок­ков, возбудителей туберкулеза и др.).

При исследовании плевральной житткпсти устанавливается генез процес­са — ш^сгштещ{^Лшктвос]1аШ1§МН^-

Характерными признаками экссудата (воспаление есть) являются:

- удельный вес более 1015;

- количество белка — более 2-3%;

- положительная реакция Ривальта (итальянский патолог ХГХ-ХХ ве­ка) — помутнение жидкости при добавлении слабого раствора уксус­ной кислоты (в норме реакция отрицательная):

- наличие нейтрофилов — признак острого воспалительного процесса;

- наличие лимфоцитов — указывают на туберкулез.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Острые респираторно-вирусные инфекции

Отр ые респиукагори >-вирусные ивфишия (ОРВИ) — это группа заболева­ний верхних и средних дыхательных путей, чаще всего вирусной (грипп, пара­грипп, адено- и риновирусы, вирусы ECHO и др.), иногда микробной (В-ге-молитический стрептококк группы А, пневмококк) этиологии. Локальными проявлениями ОРВИ являются: ринит, фарингит, ларингит; в большинстве случаев бронхиты у детей тоже представляют собой проявление ОРВИ.

Острый ринит — воспаление слизистой оболочки иоса чаще всего вирусной этиологии.

Клинические признаки:

- чиханье;

- затрудненное носовое дыхание;

- выделение слизи из носа (вначале серозной, водянистой, затем более густой);

- кашель (обусловлен раздражением задней стенки глотки стекающей из носа слизью);

- общие признаки — слабость, головная боль, повышение температу­ры, в грудном возрасте — затрудненное сосание.

Острый фарингит — воспаление слизистой оболочки ротоглотки — может быть как вирусной, так и бактериальной этиологии. В последнем случае часто вызывается (3-гемолитическим стрептококком группы А, что может быть фактором ревматической лихорадки, гломерулонефрита.

Клинические признаки:

- гиперемия оболочек зева;

- увеличение фолликул на задней стенке ротоглотки — симптом «бу­лыжной мостовой» (англ. cobble-stone road);

- боль при глотании;

- покашливание;

- общие признаки интоксикации.

У детей раннего возраста ОРВИ часто осложняется отитом (объясните анатомическую причину).

Острый ларингит — воспаление слизистой оболочки гортани вивусно-бак-териальной этиологии. У детей до 3 лет при ларингите происходит стеноз (т.е. сужение) просвета гортани, что обусловлено анатомическими особенностя­ми в этом возрасте (вспомните!)- Развивающийся синдром называется лож­ный круп, а диагноз — стенозирующий ларинготрахеит.

Клинические признаки:

- лающий кашель;

- сиплый голос, в тяжелом случае — афония;

- инспираторная одышка (объясните причину и ее признаки);

- тахикардия;

- возбуждение;

- общие нарушения, характерные для интоксикации.

Развитие ложного крупа является опасным для жизни ребенка, так как в запущенном состоянии прогрессирующий стеноз может привести к ас­фиксии — угрожающему для жизни патологическому состоянию в виде уду­шья (англ. suffocation). Одновременно тахикардия сменяется брадикардией, а затем наступает остановка сердца. Единственный способ лечения — инту­бация или трахеостомия.

Острый бронхит — это воспаление бронхов любого калибра, чаще вирус­ной этиологии. В зависимости от локализации патологического процесса и клинических признаков выделено 3 вида: острый (простой) бронхит, ост­рый обструктивный бронхит и острый бронхиолит.

Острый (простой) бронхит — это воспаление бронхов всех долей обоих легких.

При остром обструктивном бронхите воспаление бронхов сопровождает­ся чрезмерной секрецией слизи, воспалительной инфильтрацией, отеком сли­зистой оболочки, утолщением бронхиальной стенки, а также синдромом в ви­де бронхоспазма.

Острый броихиолит — воспаление главным образом бронхиол.

Клинические признаки — таблица 16. Кроме указанных в таблице диф­ференциальных признаков, для всех видов бронхита характерны общие признаки интоксикации (они менее выражены при остром, более — при об­структивном бронхите и бронхиолите).

Таблица 16

Клинические признаки бронхита

 

 

 

 

 

Диагноз	Характер­ные жалобы	Данные объективного осмотра	Ос­лож­нения
Одышка	Данные аускультации	Данные перкуссии
Острый бронхит	Кашель (су­хой, через 2-3 дня стано­вится влаж­ным)	Может быть не­большое тахип-ноэ	Жмткпе пыхяиие, жужжащие сухие хрипы через 2-3 дня сменяются разнокалиберны­ми влажными	Измене­ний нет	Нет
Обструк- тивный бронхит	Сухой, бо-	Экспи-	Удлиненный выдох, жесткое дыхание, сухие свистящие хоипы	Коробоч­ный звук	ДН
лезненный кашель	раторная
Брои­хиолит	Кашель (су­хой, затем влажный)	Экспи­раторная	Удлиненный выдох, жесткое дыхание, значительное коли­чество мелкоптзырчатых (на выдохе могут быть сухие свистящие хрипы)	Обычно* коробоч­ный отте- нок	ДН

* Только для интересующихся студентов. Здесь не ошибочно сказано «обычно». Ино­гда при тяжелой форме бронхиолита во время разгара заболевания и скоплении боль­шого количества мокроты в бронхиолах над легкими может быть укорочение перку­торного звука — в таком случае возникает мысль о пневмонии.

Однако:

- при бронхиолите притупление определяется с обеих сторон (поражаются бронхио­лы обоихлегких), что малохарактерно для пневмонии (чаще бывает односторон­ней);

- главное отличие в том, что после кашля v ребенка с таким видом бронхита приту­пление исчезнет, а у больного с пневмонией — нет (перкуторный звук будет сгла­живаться постепенно в течение 10-15 дней)

Ангина

Ангина — это общее острое инфекционное заболевание, при котором вос­палительные изменения локализуются в лимфаденоидной ткани глотки. В большинстве случаев видимым очагом поражения являются небные мин­далины, поэтому в широкой медицинской практике под названием «анги­на» имеется в виду ангина небных миндалин.

Этиология: стрептококк, чаще В-гемолитический, реже — зеленящий, у детей грудного возраста нередко ангина вызывается стафилококком.

При осмотре ребенка выясняется глубина и степень поражения ткани миндалин и на основании этого устанавливается форма ангины — ката­ральная, фолликулярная, лакунарная, язвенно-некротическая и др.

Основные морфологические и клинические признаки фолликулярной и лакунарной форм ангины небных миндалин следующие:

- если визуально на небных миндалинах определяются небольшие (1-2 мм) округлой формы налеты желтовато-белого цвета в виде то­чек или пузырьков, представляющие собой гнойные фолликулы, ко­торые просвечивают через слизистую миндалин, — фолликулярная анги на;

- если налеты больших размеров, в виде островков или покрывают миндалину полностью (они исходят из лакун миндалин) — лакунар­ная ангина:

- объем небных миндалин увеличен;

- гиперемия слизистой оболочки ротоглотки;

- выраженные признаки интоксикации — общая слабость, раздражитель­ность, сонливость, гипертермия — температура 39-40° С, головная боль;

- увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфати­ческих узлов.

Аденоидные вегетации

Аденоидные вегетации — это заболевание детей раннего н школьного возра­ста, в основе которого лежит разрастание носо-глоточной миндалины. Это

приводит к постепенно прогрессирующему затруднению прохождения воз­духа через соответствующий участок дыхательных путей. Основные внешние и клинические признаки:

- постепенно носовые ходы все меньше принимают участие в акте ды­хания;

- спавшиеся крылья носа;

- разрастание ткани в медиальной части скуловой кости;

- ребенок ходит и спит с открытым ртом;

- похрапывание (англ. snore) во время сна;

- «аденоидное» выражение лица — «аденоидный габитус» (рис. 103);

- данные анамнеза жизни — так как носовые ходы не принимают учас­тия в акте дыхания и главные функции слизистой оболочки носа не выполняются, воздух через ротовую полость поступает в дыхательные пути неочищенным, холодным и сухим; это приводит к частым воспа­лительным заболеваниям дыхательных путей;

Рис. 103. «Аденоидный габитус» (из Э.Керпель-Фрониус, 1983)

- осмотр зева — часто имеются признаки хронического тон­зиллита (гипертрофия неб­ных миндалин);

- задержка умственного разви­тия — результат продолжи­тельной гипоксии.

Лечебная тактика — консерва­тивное лечение, иногда аденоидэк-томия.

Пневмония

Острая пневмония — это острый воспалительный процесс в легочной ткани.

Этиология — заболевание чаще вызывается пневмококком и стафило­кокком; у детей грудного возраста нередко патология бывает вирусно-бак-териальной этиологии.

Основной путь попадания инфекции в легкие — по дыхательной систе­ме сверху вниз. Часто заболевание развивается как осложнение ОРВИ (по­сле поражения верхних и средних дыхательных путей инфекция распрост­раняется на паренхиму легких). У грудных детей возможно инфицирование легочной ткани из кишечника через лимфатическую систему.

Поражение обычно бывает односторонним, чаще — правосторонним (вспомните анатомические особенности бронхов).

Клинические признаки:

1) жалобы: кашель (сухой, влажный), насморк, гипертермия до 37,5-39°С, плохой аппетит, вялость;

2) внешние признаки: одышка, бледность кожных покровов, пери-оральный цианоз;

3) пальпация грудной клетки — при поверхностной и глубокой пальпа­ции патологии нет; могут быть изменения голосового дрожания;

4) перкуссия: локализованное укорочение (притупление) перкуторного звука (коробочный звук является признаком осложняющего синдрома — обструктивного);

5) аускультация легких:

- дыхание ослабленное или жесткое;

- хрипы могут быть сухие и разнокалиберные влажные (бронхи при пневмонии, как правило, тоже поражены), патогномоничным при­знаком является крепитация в определенном участке.

Ревтгеиодиагаостика является необходимым условием для подтверждения диагноза пневмонии: на рентгенограмме определяется инфильтрация в виде очаговых теней на пораженном участке с нечеткими контурами (рис. 91,93-97).

Плеврит

Плеврит — это воспаление плевры, сопровождающееся образованием на ее поверхности или накоплением в полости выпота (англ. effusion, epanchement). Чаще бывает вторичным, т.е. развивается как следствие острых и хроничес­ких заболеваний легких. По характеру выпота плеврит бывает сухой и экс-судативный (=выпотной).

Сухой (фибринозный) плеврит обычно является осложнением пневмонии и встречается преимущественно у детей старшего возраста. В зависимости от локализации патологического процесса различают несколько видов су­хого плеврита: пристеночный (костальный), междолевой (интерлобарный), верхушечный (апикальный), диафрагмальный (базальный) и медиасти-нальный.

Основные клинические признаки сухого пристеночного плеврита:

- кашель сухой, болезненный;

- боль в грудной клетке на пораженной стороне;

- усиление боли при наклоне в здо ровую сторону:

- пальпация — боль при глубокой пальпации пораженной стороны:

- аускультативно — ослабленное дыхание, шум трения плевры на стороне заболевания (проведите дифференциальный диагноз с крепитацией).

Экссудативный плеврит характеризуется накоплением значительного ко­личества выпота в разных отделах плевральной полости — от 0,3-0,4 л до 1,5-2 л у детей старшего возраста. По локализации различают такие же ви­ды экссудативного плеврита, как и сухого. По характеру экссудата выделя­ют серозный, серозно-фибринозный, гнойный и геморрагический плеврит.

Основные к, .иническис гп.ч,яьи е ниа экссу ату иного серимого (сеуозно-Фибринозного) пристеночного плеврита:

- кашель сухой, болезненный;

- тахипноэ;

- цианоз;

- асимметрия грудной клетки — изменения на пораженной стороне:

• отставание ее в акте дыхания;

• расширение и выбухание межреберных промежутков;

• увеличение подкожно-жировой складки;

- пальпация — боль при глубокой пальпации пораженной стороны;

- перкуссия — тупой звук в месте поражения, характерна линия Эллиса-Соколова-Дамуазо;

- аускультация — дыхание ослабленное или отсутствует (зависит от ко­личества жидкости); шум трения плевры (Внимание!) определяется только в начале появления выпота и при его рассасывании.

Рентгенография органов грудной клетки (рис. 98). Характерными призна­ками экссудативного плеврита являются: нечеткий контур (вплоть до зри­тельного исчезновения) и деформация реберно-диафрагмального синуса. обшее снижение прозрачности легочного поля, увеличение межреберных промежутков, а также объема соответствующей стороны грудной клетки.

Уважаемые студенты!Старайтесь сами отдифференцировать плеврит от пневмонии на основании жалоб, внешних признаков, данных осмотра и обследо­вания.

Общие правила ухода;

- соблюдение правил закапывания носа и наружного слухового прохо-

- по назначению врача на определенные участки грудной клетки при­кладываются горчичники: методика следующая:

• вначале нужно внимательно осмотреть кожные покровы, так как горчичники укладываются только на здоровую кожу;

• фланелевую (англ. flannel) ткань или марлю в 3-4 слоя размером на 2 см шире и длиннее применяемых горчичников смочить в пастери­зованном подсолнечном масле, выжать и уложить на необходимый участок грудной клетки. Внимание!'Нельзя класть в проекции позво­ночника, сердца и мало пользы от прикладывания на лопатки. По­этому чаще всего 2 горчичника (размером в зависимости от возрас­та ребенка) находятся сзади в нижних участках грудной клетки с обеих сторон. Спереди — только справа внизу, в проекции гортани и трахеи;

• горчичники окунуть в горячую воду и стороной с порошком поло­жить сверху на ткань;

• желательно завернуть ткань лишними участками поверх горчични­ков (в таком случае последние не будут выступать за пределы ткани, и горчица раньше времени не будет печь кожу);

• сверху горчичники прикрыть пленкой из целлофана или полиэтилена;

• ребенка тепло укутать;

• горчичники находятся на коже до тех пор, пока ребенок не станет капризничать, а старший не скажет, что его печет. Признаком эф­фективности процедуры является гиперемия кожи на месте горчични­ка. Все три слоя (ткань, горчичник, пленка) снимаются, кожа обти­рается тканью, смоченной теплой водой, смазывается масляным

УХОД ЗА РЕБЕНКОМ

да;

- лечебные горячие

кремом; несколько часов после процедуры ребенок должен быть хо­рошо укрыт;

- борьба с гипертермией;

- доврачебная помощь ребенку с дыхательной недостаточностью:

• освободить дыхательные пути от слизи;

• положение ребенка — поднять верхнюю часть туловища;

• для предупреждения застойных явлений в легких периодически ме­нять положение больного, ребенка раннего возраста чаще брать на руки;

• дать увлажненный кислород;

• вызвать врача;

• по показаниям — искусственная вентиляция легких.

Неотложная помощь при остановке дыхания

При остановке дыхания проводится искусственная вентиляция лег-ких=ИВЛ. Порядок и правила И В Л следующие. Оперативность работы (!).

Положение ребенка — срочно положить на спину, для профилактики за-падения языка и обеспечения максимальной проходимости дыхательных путей голову сильно запрокинуть назад, а под лопатки положить скручен­ное в виде валика полотенце, простыню или другую ткань.

Освободить грудную клетку от плотной одежды.

Очистить ротовую полость и глотку от слизи (в больнице — электроотсо­сом, при отсутствии — пальцами с салфеткой, марлей). Методика дыхания:

- на рот или нос, в зависимости от техники, положить марлевую или д ругую хорошо воздухопроницаемую ткань:

- одну руку расположить на лбу, другую — под шеей больного:

- существует 2 вида техники искусственного дыхания:

1) «изо рта в рот» — сделать вдох. Затем, зажав носовые ходы ребенка пальцами руки, установленной на его лбу, прижаться губами ко рту ребенка и сделать вы дох в его ротовую полость. Необходимо постараться сделать та­кой выдох в дыхательные пути ребенка, чтобы в его легкие не попадала по­следняя часть выдыхаемого воздуха, так как в ней находится наибольшее количество двуокиси углерода.

Открыть нос и освободить губы ребенка — это сопровождается пассив­ным выдохом больного. В это время поднять голову и снова сделать вдох для следующего дыхания в ротовую полость ребенка;

2) «изо рта в нос» — воздух вводится в носовые ходы, а ротовая полость больного при этом закрывается; другие правила аналогичны методу «изо рта в рот».

Скорость дыхательных движений равна возрастной частоте дыхания.

Признаки эффективности:

- шумный выдох:

- улучшение цвета кожных покровов — цианотичные участки бледне­ют, приобретают естественный цвет;

- визуально заметны движения грудной клетки во время вдоха. Отсутствие у ребенка самостоятельного дыхания является показателем

для перевода на автоматические способы ИВЛ.

Доврачебная помощь при кровохарканье и кровотечении

Положение больного — в кровати с приподнятой верхней половиной ту­ловища, максимально ограничить движения ребенка.

Освободить грудную клетку и область пояса от сдавления одеждой. Психологически успокоить больного. Дать per os 1 ч.л.-1 ст.л. 5-10% раствора хлористого кальция. Срочно вызвать врача.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Органы пищеварения состоят из отдельных подразделений, связанных друг с другом. И (Внимание!) чем меньше ребенок, тем больше выражена эта связь, и патологический процесс носит более генерализованный характер.

Ротовая полость

Ротовая полость ребенка грудного возраста имеет ряд отличий, большин­ство из которых обеспечивают приспособление к акту сосания. К особенно­стям относятся:

- ротовая полость относительно мала;

- в центре верхней губы имеется выступающий вперед валик (= мозоль) размером 3-4 мм (рис. 104);

- поперечная складчатость на губах у новорожденного;

- хорошо развиты жевательные мышцы и мышцы губ;

- слизистая оболочка ярко-красного цвета, обильно васкуляризирована;

- функция слюнных желез (околоушных, подчелюстных, подъязыч­ных) начинает проявляться после рождения ребенка, однако слюны образуется мало. Поэтому у новорожденного слизистая оболочка отно­сительно сухая. С 4-6 месяцев секреция значительно увеличивается, часто дети не успевают ее глотать, и слюна вытекает наружу (Физиоло­гическое слюнотечение — рис. 46);

- по краю челюстных отрезков имеется дупликатура (англ. dupli­cate) слизистой оболочки (она при сосании плотно охватывает грудь матери);

- в толще щек у новорожденного хорошо выражены плотные жи­ровые подушечки — так называе­мые комочки Биша (французский анатом, физиолог и врач XVIII ве­ка); в них много твердых жирных кислот, они упругие, что способ­ствует акту сосания;

Рис. 104. Валик (мозоль) на верхней губе У ребенка 2 месяцев

- язык относительно больших размеров, он почти полностью заполняет небольшую ротовую полость. Работа языка во время акта сосания на­поминает действие поршня в шприце — язык прижимается к твердо­му небу и отодвигается назад, нижняя челюсть опускается, создается отрицательное давление, и ротовая полость заполняется молоком;

- вспомните порядок прорезывания зубов.

Физиологической особенностью ротовой полости доношенного зрелого ребенка является акт сосания, состоящий из 3 фаз:

I — Фаза аспирации (захватывание материнской груди);

II — Фаза сдавливания соска и ареолы (при каждом сосательном движе­нии молоко поступает в ротовую полость);

III — фаза проглатывания (одно проглатывание после нескольких соса­тельных движений).

Акт сосания обеспечивается безусловными рефлексами — сосательным и глотательным. У здорового доношенного зрелого ребенка рефлексы хоро­шо выражены сразу после рождения. Отсутствие глотательного рефлекса является признаком значительной незрелости новорожденного.

Пищевод

Особенности пищевода у детей раннего возраста:

- более выражена воронкообразная форма (англ. funnel-shaped);

- вход в пищевод у новорожденного расположен между III и ГУ шейны­ми позвонками, с возрастом опускается и в 12 лет — на уровне VI-VII позвонков;

- характерна хорошо выраженная васкуляризация;

- недостаточное развитие мышечных волокон и эластической ткани;

- относительно большие размеры:

• новорожденный — 10 см (1/2 длины туловища),

• 5 лет — 15 см,

• 15 лет — 20 см,

• взрослый — 25 см (1/4 длины туловища).

Для некоторых видов обследования и лечения необходимо знать расстояние от зубов до кардиального отдела желудка, который =|1/5 длины тела (см)+6,3 см. | <