Лабораторное обследование1. Определение гиперкетонемии (метод применяется редко). 2. Быстрым (скрининговым) методом обследования является определение количества кетоновых тел в моче, которое при ацетонемическом синдроме увеличивается (гиперкетонурия) и определяется при повышении кетоновых тел в крови более чем в 100 раз. Исследование называется анализом мочи иа апетон. Методика очень простая, часто делается в домашних условиях при вызове скорой помощи, в ночное время — в стационаре. На почти белого цвета порошок нитропрус-сида натрия, который находится на белой поверхности (стекло, блюдце), наносится каши мочи ребенка. Отмечают изменение цвета порошка через 2 минуты. В норме он не изменяется. При патологии порошок приобретает интенсивный розовый (англ. pink) цвет — «+», темно-красный — «++», коричневый (англ. brown) — «+++», черный цвет — «++++»(рис. 195). Таким образом, чем больше плюсов в результате анализа, тем выше степень ацето-немического синдрома. В последнее время в аптеке можно приобрести палочки со специальным наслоением на конце. Под действием мочи наслоение на конце через 3 минуты приобретает фиолетовый цвет, соответствующий определенному количеству ацетона от (+) до (++++). Интенсивность возможного цвета обычно указана на флаконе. Анализ мочи на ацетон № 14 Д ата 5.01.01 Ф.И.О. Лишш М. В озраст 12 лет Адрес Стельмаха. 53/87 Ацетон резко положит. (++++) _ Рис. 195. Анализ мочи на ацетон Паратрофия. ожирение — см. «Вариабельность физического развития». ОБМЕН УГЛЕВОДОВ Углеводы (синонимы: сахариды, сахара, глюциды) условно разделяют на 3 большие группы: моно-, олиго- и полисахариды. Основные Функции углеводов в организме: - глюкоза — главный источник энергии для развития плода. Хотя после рождения такую функцию берут на себя жиры, однако углеводы в этом отношении тоже играют немаловажную роль. При сгорании 1 г углеводов образуется 4 ккал; сахара являются единственным поставщиком энергии для клеток головного мозга и эритроцитов. Вспомните фразу из биохимии — «жиры сгорают в пламени углеводов» — и поймете, что недостаточное количество Сахаров тормозит обмен жиров, а это может привести к ацетонемическому синдрому; - пластическая функция — входят в структурные элементы клеток, в состав основных биологических веществ (ферментов, гормонов, иммунных тел) и соединительной ткани; - регулируют пищеварение. Углеводы пищи по классификации ВОЗ (1980) делятся на 2 группы — усвояемые организмом человека и неусвояемые. Последние не гидролизуются ферментами желудочно-кишечного тракта, не всасываются в кишечнике, а если и всасываются, то не метаболизируются в тканях. К неусвояемым углеводам относятся олиго- и полисахариды (вспомните анализ на копрограмму — это клетчатка), именно они выполняют указанную функцию углеводов — нормализуют пищеварение. Особенности обмена углеводов v детей: - обмен углеводов у плода в значительной степени зависит от питания беременной женщины — так как концентрация глюкозы в крови будущей матери изменяется в течение суток, то и поступает она через плаценту к плоду не в постоянном количестве. Значительное изменение уровня инсулина/глюкозы у плода при неполноценном питании беременной женщины может привести к длительным нарушениям обмена углеводов у детей; - для периода новорожденных характерна высокая активность сгорания углеводов — она на 30-35% выше, чем у взрослого человека. Сразу после рождения количество глюкозы уменьшается, достигая минимального уровня через 4-6 часов, и так сохраняется до 4 дня. Количество глюкозы в крови достигает возрастной нормы у доношенного ребенка к 10-14 дню жизни, у недоношенного — лишь к концу 1-2 месяца жизни; - в материнском молоке среди углеводов главной является лактоза, за счет которой происходит увеличение количества сахаридов в зрелом грудном молоке (7 г/100 мл) по сравнению с молозивом (6 г/100 мл); в коровьем молоке лактозы в среднем 4,7 г/100мл; значение В-лактозы — см. «Вскармливание детей». Пе реваривание углеводов: - начинается в ротовой полости, где из слюнных желез выделяется фермент амилаза; к рождению слюнные железы морфологически сформированы, однако до 2-3 месяцев их секреторная функция снижена; - усиленная саливация и образование амилазы отмечается на 4-5 месяцах жизни; - продолжается переваривание углеводов в желудке ферментами слюны; - главным образом углеводы перевариваются в проксимальном отделе тонкой кишки под действием 6-амилазы поджелудочной железы, где они расщепляются до моно- и дисахаридов. В переваривании принимают участие ферменты слизистой оболочки кишечника глюкоамила-за и дисахаридаза. Дисахаридаза превращает дисахариды в моносахариды, которые являются единственной формой, способной всосаться в тонкой кишке в кровь (скорость всасывания углеводов различная: быстрее всего — глюкоза, медленнее — фруктоза). В организме человека разработаны многочисленные хорошо дублированные механизмы поддержки концентрации глюкозы в физиологических границах при многодневном голодании или большой физической нагрузке. Главными гормонами, регулирующими обмен углеводов, являются: адреналин, повышающий глюкозу в крови, и инсулин, понижающий ее количество. После приема с пищей углеводов уровень глюкозы в кровеносном русле увеличивается, однако тут же вступает в действие инсулин и через 1-2 часа количество ее снижается до нормы. Лабораторные данные 1. Как видно из таблицы 48, количество сахара в крови с возрастом ребенка увеличивается. При обследовании проводится определение количества сахара в крови натощак и через 2 часа после перорального сахарной нагрузки, которая заключается в приеме 100 мл теплой кипяченой воды с порцией глюкозы в зависимос- ти от массы тела — 1,75 г/кг м.т. (но не больше 75 г)|(доза, рекомендуемая ВОЗ). Пример расчета: ребенку 4 года, масса тела — 20 кг, доза глюкозы = 1,75x20=30 г. Трактовка 2 цифр подученных результатов:
Продолжение примера. Результат натощак — 4,8ммоль/л, через 2 часа после приема раствора глюкозы — 7ммоль/л. Заключение: показатели соответствуют норме. Для выявления сахарного диабета тест толерантности проводится при показателях натощак до 6,1 ммоль/л. Более высокий результат даже натощак является точным признаком патологии. Медицинская терминология: гликемия — наличие сахара в кровеносном русле; нормогликемия — количество сахара в крови в пределах нормы (рис. 196 А); гипергликемия — количество сахара в крови выше нормы (рис. 196 Б, В); гипогликемия — количество сахара в крови ниже нормы. А Исследование крови на сахар 2. Для выявления начальных 17 _Дата 20.10.00 Лет Ф.И.О. Мухин Дима Возраст Количество сахара 5.5ммолъ/л Б Исследование крови на сахар № 8 Дата 20.10.00 Ф.И.О. Бабий Олег Возраст 10мес. Количество сахара 5.3 ммоль/л В Исследование крови на сахар N°_10 широко используется способ нагрузки глюкозой, после чего количество глюкозы в крови определяется в динамике и изображается графически в виде гликемической кривой. Методика: сначала определяется количество глюкозы в крови натощак — эндогенная гликемия, после чего ребенок выпивает 100 мл теплой кипяченой воды с необходимым в зависимости от возраста количеством глюкозы. В дальнейшем определяется количество глюкозы в крови через 30, 60, 120 и 180 минут. В кривой нормогликемического типа показатель эндогенной гликемии составляет 100 мг%, а потом: через 30 минут эта цифра повышается и достигает максимального уровня — 140 мг%, после чего показатель снижается; через 60 минут цифра равна 130 мг%; через 120 минут — 120 мг%; через 180 минут количество глюкозы равно показателю эндогенной гликемии — 100 мг%. , Дата 20.10.00 Ф.И.О. Петренко В. Возраст 14 лет Количество сахара Рис. 18.6 ммоль/л 196. Анализы крови на количество сахара. Обозначения в тексте Таблица 49 Типы гликемической кривой
Уважаемые студенты!Вспомните перерасчет мг% в ммоль/л: . Мг%, 100мг% сс Ммоль/л =- (например: -= 5,5ммоль/л) 18,18 18,18 При нарушении углеводного обмена (поражение функции печени, поджелудочной железы) тип гликемической кривой не соответствует норме — см. таблицу 49. 3. С мочой в норме выделяется такое незначительное количество глюкозы, что в обычных анализах мочи она не определяется. Если количество глюкозы в крови превышает 9 ммоль/л, тогда происходит повышение уровня ее в моче, что называется глюкозур ия. 4. В ряде случаев сахар опр еделяется в спинномозговой жидкости, количество которого в норме равно 2,5-3,33 ммоль/л. Этот показатель является критерием дифференциальной диагностики таких заболеваний: - при менингите количество сахара снижается, что называется гипогли-корахия: иногда, что бывает очень редко, он полностью исчезает; - при энцефалите показатель повышается — гипергликорахия. Семиотика нарушений Сахарный диабет. При избытке сахара в организме развивается гиперинсу-линизм, который сопровождается дистрофическими изменениями островко-вого аппарата поджелудочной железы. Это приводит к развитию гипоинсули-низма и сахарного диабета. Главный лабораторный признак — гипергликемия. Таблица 50 Дифференциальный диагноз гипергликемии и гипогликемии
В экстренных случаях, в домашних условиях врач должен на основании клинических признаков отдифференцировать состояние гипергликемии от гипогликемии (табл. 50). ВОДНО-СОЛЕВОЙ ОБМЕН Вода — это важнейшая составная часть любого живого организма, образующая внутриклеточное «водное пространство». В процессе эволюции многоклеточных организмов сформировалось и межклеточное «водное пространство», обеспечивающее свободное существование живых существ на земле. Вода по значимости для процессов жизнедеятельности уступает только кислороду — отсутствие в течение нескольких дней приводит к смертельному исходу. Она не является какой-то инертной жидкостью, простым заполнителем пространства в тканях организма. Вода — основной структурно-пластический компонент живого существа и универсальный биологический растворитель. Обмен воды — это базисный обмен, без которого жизнь невозможна. Принято делить общую воду на 2 составные части — внутриклеточная и внеклеточная. К последней относятся плазма крови и интерстициальная жидкость. Особенности обмена воды v детей: - у плода и новорожденного общее количество воды значительно больше относительно массы тела, чем у взрослого человека (табл. 51); - в течение жизни человека изменяется соотношение между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью. При этом количество внеклеточной жидкости постепенно уменьшается, а внутриклеточной — увеличивается (табл. 51); - чем меньше возраст, тем интенсивнее обмен — время пребывания молекулы воды в организме ребенка первого года составляет 3-5 дней, взрослого человека — 15 дней; - внутриклеточная вода очень стабильная, а внеклеточная, наоборот, очень подвижная — каждые 20 минут между кровью и интерстициальной жидкостью обменивается количество воды, равное массе тела ребенка; Таблица 51 Возрастные особенности количества воды в организме человека (% относительно м.т.)
- относительно большим количеством внеклеточной жидкости и ее подвижностью у малыша обусловлено такое частое осложнение при многих заболеваниях, как обезвоживание. Потребность ребенка в воде или жидкость полдержания (ЖП) — это количество воды, которое необходимо человеку в течение суток для нормального уровня всех обменных процессов в организме. Чем меньше ребенок, тем больше Ж11 (табл. 52). Эти цифры подразделяются таким образом: у детей раннего возраста 30 мл — потеря через кожу, 50 мл — через дыхательные пути, 50-70 мл — выделяются с мочой. Если больной по какой-то причине не принимает пищу, в том числе воду (отказ при заболеваниях, противопоказание в послеоперационном периоде и т.п.), врач проводит специальный расчет необходимой жидкости в зависимости от возраста ребенка и назначает восполнение парентеральным путем, т.е. инфузионной терапией. Таблица 52 Возрастные показателя ЖП (мл/кг м.т.)
Некоторые патологические состояния, лечебные процедуры сопровождаются дополнительной потерей жидкости: - понос при холере, дизентерии и сальмонеллезе; - рвота при ацетонемическом синдроме и отравлении; - повышение температуры в течение более 8 часов на каждый градус выше 37°С увеличивает потребность в жидкости на 10 мл/кг м.т./сутки; - при обильном потоотделении ЖП увеличивается на 10-20 мл/кг м.т.; - при гипервентиляции потеря воды повышается на 10 мл/кг м.т./сутки на каждые 10 дыхательных движений сверх нормы; - у новорожденного под лампами лучистого тепла потребность в жидкости увеличивается на 20 мл/кг м.т./сутки; - фототерапия, назначаемая новорожденному при гипербилирубине-мии, приводит к повышению ЖП на 10 мл/кг м.т./сутки и др. В таких случаях врач при расчете инфузионной терапии учитывает ЖП и дополнительные потери жидкости. Пример. Ребенку 1 год, м.т. 10 кг, находится в больнице. Краткий диагноз: Пневмония. Ацетонемический синдром. Клиника: рвота 6раз (объемрвотных масс — 300мл), t° — 39X1. Расчет инфузионной терапии: ЖП + объем рвотных масс + потеря, связанная с гипертермией = 120 мл х 10 (кг) + 300мл + 10 мл х 10 (кг) х 2 (градусы выше нормы) = 1200мл + 300мл + 200мл = 1700мл. Если прием per os ребенку не противопоказан, однако он может выпить только, например, 500 мл, то оставшееся количество, равное 1700 — 500 = 1200мл, больной получит парентерально. Механизм и регуляция водно-солевого обмена Поступившая жидкость из желудочно-кишечного тракта всасывается в сосудистое русло, а затем возвращается в кишечник и опять в кровеносное русло — и так 5 раз, обеспечивая обмен веществ в организме. Следует отметить, что проницаемость слизистой оболочки кишечника для воды и электролитов выше в грудном возрасте по сравнению с дальнейшей жизнью ребенка. Это имеет особое значение при высокой осмомолярности содержимого кишечника. Нарушение питания, вызывающее повышение осмомолярности, может привести к водному или электролитному дисбалансу. Потери жидкости (выведение из организма) делятся на: - ренальные — через почки; - экстраренальные — perspiratio insensibilis и через желудочно-кишечный тракт. Соотношение между этими видами потери зависит от возраста ребенка. У новорожденного ренальные потери составляют 45-25% (такой небольшой объем связан с незрелостью почек), экстраренальные потери — 55-75% (2/3 — через большую поверхность кожных покровов, 1/3 — при выдохе, незначительное количество — с испражнениями). С возрастом количество ренальных потерь постепенно увеличивается до 90%, а экстраренальных — уменьшается до 10%. Таким образом, основной обмен воды происходит в почках. Регуляция водно-солевого обмена осуществляется сложным нейрогормо-нальным механизмом, функция которого состоит в обеспечении постоянства объема жидкости и осмотического давления во всех водных пространствах организма. Главным регулятором водно-солевого обмена является гипоталамус, где образуется антидиуретический гормон (АДГ= вазопрессин). Выброс АДГ регулируется чувством жажды, под влиянием которого рецепторы сосудистого русла «дают» сигнал об обезвоживании. Под действием АДГ диурез (выделение мочи) уменьшается за счет усиленной реабсорб-ции почками воды. Однако вазопрессин вызывает обратное всасывание только воды, причем 2/3 части ее является внутриклеточной. Он малоэффективен в отношении внеклеточной жидкости. Для поддержания постоянства объема внеклеточной жидкости необходима регуляция количества натрия. Именно с этой целью из передней доли гипофиза выделяется кортикотропин (АКТТ), который вызывает образование в коре надпочечников минералокортикоида альдостерона. Альдостерон способствует реабсорбции натрия в почечных канальцах и активирует работу «натриевого насоса». Конечным результатом взаимодействия АДГ и альдостерона является сохранение водно-электролитного гомеостаза. Рассмотренный механизм обмена не является единственным в организме. Активное участие принимают юкстагломерулярные клетки почек, вырабатывающие ренин. Система ренин-ангиотензин приводит к вазоконст-рикции (спазм сосудов уменьшает фильтрацию) и стимулирует секрецию альдостерона.
|
