Пример описания результатов опроса и общего осмотра ребенка в истории болезни

1. Мальчику 8лет.

Жалобы на частые (через 30-40минут) мочеиспускания, болезненные (особен­но в конце), периодические проявления энуреза. Некоторая слабость.

Кожа бледно-розовая, чистая. Отеков и пастозности нет. АД = 105/55 мм рт. ст. Живот несколько выступает в надлобковом участке, где пальпаторно определяется боль. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Предварительное заключение: Острый цистит.

2. Девочке 10 лет.

Жалобы на повышение температуры до 37,2-37,4X2, слабость, недомогание, плохой аппетит, головную боль, рвоту. Моча цвета мясных помоев, мочеиспу­скание безболезненное.

Анамнез заболевания: указанные признаки проявляются в течение 2 дней, возникли через неделю после пролеченной фолликулярной ангины.

Кожа очень бледная, с сероватым оттенком. Выражены отеки на лице, кожа пастозная. Определены скрытые отеки на лодыжках. АД = 140/100мм рт. ст.

Живот мягкий. При глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско определено: печень + / см, обе почки опущены на 1 см, плотные, стенки глад­кие, почки болезненные, что более выражено при пальпации методом Боткина. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Предварительное заключение: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом.

УХОД ЗА РЕБЕНКОМ

Обшие правила ухода:

- соблюдение назначенного режима:

- при строгом постельном режиме проводить профилактику пролеж- ней;

- одно из правил в палате — поддерж ка температуры не ниже 20-22°С. так как дети с почечной патологией очень чувствительны к холоду;

- следить за выполнением правил личной гигиены, особенно девочка­ми (вспомните правило подмывания), тяжелых больных;

- больным, страдающим энурезом, при постельном режиме на ночное время под простыню подкладывается клеенка; если ребенок ходит — прикрепляется специальный мочеприемник; в данное время исполь­зуются памперсы; подмывается такой больной несколько раз в день;

- соблюдение диеты: большого внимания требуют больные в период бессолевой диеты;

- по указанию врача внимательное наблюдение за количеством приня­той и вылеленной жидкости. Это при заболеваниях почек имеет очень большое значение для ежедневной оценки состояния ребенка и на­значения лекарственных препаратов. Моча для этого в течение суток собирается в отдельную емкость, после чего определяется общий объ­ем. Данные обязательно вносятся в историю болезни;

- соблюдение всех правил сбора мочи на анализы;

- выполнение правил подготовки больного к экскреторной урографии:

• накануне вечером очистительная клизма (не высокая сифонная);

• по возможности исключить прием лекарственных веществ, способ­ных исказить результат исследования почечной функции и динами­ки мочи (диуретики, адреналин, атропин и т.п.);

• накануне определить чувствительность организма к рентгенконтра-стному веществу;

• в день урографии прием легкого безуглеводного завтрака, утром за 2-3 часа до начала урографии, что предотвращает образование «го­лодных газов» в кишечнике.

Доврачебная помощь

При задержке мочи (основная цель — опорожнить мочевой пузырь):

- положить теплую грелку на низ живота:

- при отсутствии противопоказания (высокая температура, сердечно­сосудистая патология и др.) можно посадить ребенка в теплую ванну.

- у некоторых детей рефлекс на мочеиспускание может развиться при звуке воды, текущей из крана:

- иногда достаточно оставить больного наедине, и он помочится (сле­довательно, причиной задержки была его стесненность — англ. be ashamed);

- может не позволить больным выделить мочу горизонтальное положе­ние — следует такого ребенка посадить, и мочевой пузырь освободит­ся от мочи;

- иногда эффективно орошение теплой водой наружных половых орга­нов у девочек или отекание в теплую воду полового члена v мальчика:

- сообщить врачу, который при необходимости сделает катетеризацию мочевого пузыря;

- особенности ухода: следить за тем, мочился ли ребенок, сколько раз в сутки и какое количество мочи выделил.

При почечной колике (англ. colic), сопровождающейся очень сильными, нетерпимыми болями в области поясницы:

- горячая грелка на болевую область;

- горячая ванна (при отсутствии противопоказаний) — температура во­ды должна быть настолько горячей, какую может терпеть ребенок (до 4(ГС);

- вызов врача.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Основные функции эндокринных желез (=желез внутренней секреции, ко­торые не имеют протоков) следующие:

- принимают активное участие в обмене веществ;

- влияют на водно-минеральный обмен;

- от них в значительной степени зависит рост и развитие ребенка;

- регулируют дифференциацию тканей;

- обеспечивают адаптацию организма к внешней среде.

Все эти функции выполняются выделением биологически активных ве­ществ — гормонов, для которых характерны высокая биологическая актив­ность и дистантность действия (т.е. действуют далеко от места их образова­ния). К эндокринным железам относятся: гипоталамус, гипофиз, шишко­видное тело, щитовидная и паращитовидные железы, надпочечники, ост-ровковый аппарат поджелудочной железы, яички и яичники.

Регулирующими органами всей эндо­кринной системы являются гипоталамус и гипофиз, которые тоже выполняют функ­ции эндокринных желез.

Под контролем тПРТАЛАМУСА в пер­вую очередь находится гипофиз, тропные функции которого регулируются выделени­ем пшоталамических нейрогормонов (=рели-зинг-гормонов). Одни из них активируют, другие — ингибируют (от лат. inhibeo — сдер­живаю, останавливаю) выделение тропных гормонов гипофизом. Секреторная функ­ция этих двух желез выполняется благодаря существующей между ними так называемой обратной связи (рис. 188).

Действие его состоит в следующем. Рели-зинг-гормоны гипоталамуса стимулируют образование тропных гормонов гипофиза (1). Последние повышают секрецию гормо­нов периферическими железами внутренней секреции (2), а также действуют на перифе­рические органы и ткани (3). Гормоны гипо­физа и всех других эндокринных желез дей­ствуют на гипоталамус, уменьшая его секре­цию по типу обратной связи: короткой (4) и длинной (5).

Рис. 188. Обшая схема регуля­ции эндокринной системы по принципу обратной связи. Обозначения в тексте

ГИПОФИЗ, расположенный в гипофизарной ямке турецкого седла клино­видной кости, состоит из двух долей: передней (=дистальной=аденогипофиз), в которой выделяют еще промежуточную часть, и задней (=нейрогипофиз).

Гипофиз через гипоталамус тесно связан с нервной системой. И таким образом именно он объединяет в функциональную целостность всю эндо­кринную систему. Именно этим и обеспечивается постоянство внутренней среды организма.

Однако действие гипофиза, а на фоне его — и других эндокринных орга­нов состоит не только в поддержке стабильности основных показателей вну­тренней среды, но и в адекватной реакции желез в ответ на периодические потребности организма. Уже стандартные условия внешней среды требуют соответствующего изменения показателей внутренней среды. Концентра­ция гормонов ребенка изменяется в зависимости от сезона и месяца года, времени суток. Для них характерны возрастные особенности.

И в первую очередь «руководит» периферическими железами внутрен­ней секреции гипофиз, выделяя такие гормоны:

1. Передняя доля (нормативные возрастные показатели — см. «Прило­жение №6»):

• адренокортикотропный гормон=АКТГ (способствует функции корко­вого слоя надпочечников);

• соматотропный гормон =СТГ (гормон роста);

• тиреотропный гормон— IT 1 (стимулирует рост и функции щитовид­ной железы); нормативные возрастные показатели — см. «Приложе­ния №6»;

• лактотропный (=пролактин=ПРЛ), фоликулостимулирующий=ФСГ и лютеинизирующий=ЛГ гормоны (гонадотропные гормоны — регу­лируют половые гормоны).

Активность секреции всех этих гормонов гипофизом начинается уже внутриутробно (с 7-8 недели). Процесс выделения в гестационном возрасте значительно преобладает грудной период.

АКТТ синтезируется с конца 2 месяца, сохраняя наибольшую активность до 4 месяца, в дальнейшем количество его снижается (переход АКТТ от ма­тери плоду невозможен). Количество этого гормона у плода и новорожден­ного больше, чем у взрослого человека, что является проявлением значи­тельной функциональной зрелости гипофизарной системы в период пере­ходных состояний новорожденного.

Синтез СТГ тоже начинается в конце 2 месяца, приобретая наиболее ак­тивный процесс на 4-8 месяцах гестационного периода. В дальнейшем по­степенно количество его уменьшается.

ТТГ синтезируется гипофизом с начала 4 месяца, количество постепен­но увеличивается, а больше всего его выделяется в интранатальном перио­де (через плаценту не проникает). Через несколько минут после рождения возникает значительный выброс ТТГ в кровь.

Синтез гонадотропных гормонов начинается в середине 3 месяца, дости­гая максимума в середине гестационного возраста, после чего количество его к родам снижается.

Три первых из указанных гормонов, а также лютеинизирующий гормон объединены еше под названием липотропные факторы гипофиза, действие которых состоит в стимуляции использования жиров в энергетическом об­мене организма;

2. Промежуточная доля:

• меланоцитостимулирующий гормон (влияет на обмен в меланоцитах, вызывает потемнение кожи);

3. Задняя доля (гормоны поступают в гипофиз из ядер гипоталамуса):

• вазопрессин=антидиуретический гормон=АДГ (антидиуретическое и вазопрессивное действие),

• окситоцин (принимает участие в процессе лактации молочных желез и стимулирует сокращение матки). У плода синтезируется с 5 месяца.

Так как функция гипофиза многогранная, то заболеваний при наруше­нии секреции тропных гормонов тоже много. Вот некоторые из них:

- при чрезмерном количестве СТГ развивается гигантизм, при недоста­точном — нанизм;

- при нарушении секреции АДГ снижается реабсорбция воды в нефро-нах — развивается несахарный диабет;

- при значительном количестве АКТГ стимулируется функция надпочеч­ников, что приводит к развитию синдрома Иценко-Кушинга (отечествен­ный невропатолог XX века и американский нейрохирург ХГХ-ХХ века). Характерными проявлениями ее являются: неравномерное ожирение — особенно на лице, приобретающем лунообразную форму, на туловище и шее, конечности при этом становятся худыми, кожа лица — багрово-красного (багровый англ. crimson) цвета, на коже туловища, плеч, внут­ренних поверхностей бедер аналогичного цвета выражены полосы рас­тяжения, называемые стрии. Развиваются гипертония, нарушение об­мена углеводов (гипергликемия), преждевременное оволосение лобка при задержке роста и полового развития. Уважаемые студенты, запом­ните: такой же синдром развивается у больного при продолжительном приеме с лечебной целью препаратов-глюкокортикоидов.

ШИШКОВИ/ШОК ТЕЛО (ЭПИФИЗ) представляет собой железу внут­ренней секреции, размещенную глубоко под полушариями головного мозга. Главные функции железы:

- синтез гормона мелатонина, который:

• тормозит секрецию гонадотропных гормонов передней долей гипо­физа; количество мелатонина значительно уменьшается перед поло­вым созреванием ребенка, что способствует после этого их необхо­димому действию;

• тормозит половое развитие; из указанных двух функций вытекает семиотика нарушений — при снижении функций происходит преж­девременное половое созревание ребенка, при увеличении — поло­вое развитие задерживается;

• нормализует пигментный обмен;

- регулирует суточный ритм и адаптацию организма к изменениям ус­ловий освещения.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА—это непарная железа, размещенная в перед­ней области шеи (впереди и по бокам от трахеи) и состоит из двух разных по величине (правой и левой) долей, чаще всего соединенных между собой не­парным перешейком.

У новорожденного щитовидная железа относительно больших размеров, но гистологическая структура ее не завершена. Первый значительный рост железы происходит до младшего школьного возраста. Второй рост наблю­дается в 12-15 лет, после чего завершается гистологическое развитие желе­зы. В паренхиме железы имеется 3 вида клеток (А, В и С), которые значи­тельно отличаются не только по своей структуре, но и функции:

- А-клетки (фолликулярные) — составляют основную массу щитовидной железы. Они поглощают и накапливают йод, переводят его в органиче­ски связанную форму путем синтеза тиреоидных гормонов, в состав которых он входит, а именно — тироксина (Т₄) и трийодтиронина (Т₃). Функционирование А-клеток начинается на 11-12 неделях внутриут­робного развития плода, превышая в конце этого этапа жизни показа­тели взрослого человека. Большое количество гормонов сохраняется в первые дни жизни ребенка, после чего наступает их уменьшение.

Тиреоидные гормоны являются обширными факторами стимуляции щкшессог метаболизма, роста и многи х критериев развития ребенка. Опас­ными для становления организма являются как увеличение, так и недоста­точность функции щитовидной железы.

Основные функции тиреоидных гормонов следующие:

• влияют на поглощение кислорода и окислительные процессы в ор­ганизме;

• усиливают процесс теплообразования;

• способствуют линейному росту костей;

• стимулируют кроветворение;

• усиливают распад гликогена и уменьшают его образование в печени (таким образом, принимают участие в обмене углеводов);

• участвуют в обмене белка — регулируют участие вывода азота с мочой;

• регулируют количество холестерина в крови;

• усиливают моторику и секреторную функцию желудочно-кишечно­го тракта;

• оказывают положительное хронотропное действие на сердечную мыш­цу, увеличивают внешнюю работу сердца и мощность его сокращений;

• влияют на симпатический отдел нервной системы (возбуждают его);

• способствуют биохимическому и функциональному созреванию го­ловного мозга (даже краткосрочная внутриутробная недостаточ­ность этих гормонов отрицательно влияет на развитие нервной сис­темы, что в дальнейшем сопровождается задержкой нервно-психи­ческого развития);

- В-клетки (клетки Асканази — немецкий патолог XIX-XX века) — впер­вые появляются у детей старшего школьного возраста. Основная их функция — секреция серотонина:

- С-клетки (парафолликулярные) — не способны поглощать йод. Они продуцируют безйодный белковый гормон гальцитонин, главная функ­ция которого — регуляции кальция ъ организме, а именно — уменьше­ние его количества в кровеносном русле. Это оказывает содействие от­кладыванию кальция в костной ткани, что обеспечивает ее рост.

Функционирование С-клеток начинается на 14 неделе внутриутробного развития плода, а значительное количество кальцитонина отмечается в ин-транатальном периоде. В грудном периоде его количество уменьшается. Максимальная активность секреторной функции щитовидной железы от­носительно кальцитонина происходит лишь после ее полноценного гисто­логического развития (в конце старшего школьного возраста).

Кальцитонин находится в антагонистическом соотношении с параттор-моном.

Следует отметить еще один пример взаимодействия разных эндокрин­ных желез. Так, щитовидная железа, уменьшая количество кальция в крови, тормозит функции таких желез, как гипофиз, поджелудочная железа и кора надпочечников (действие самого кальция на них стимулирующее).

Методика обследования - пальпация

Щитовидная железа — это именно та эндокринная железа, которую не­трудно пропальпировать. При выявлении состояния долей железы врач на­ходится сзади ребенка (рис. 189 А). Сначала I пальцы обеих рук необходимо симметрично разместить позади (больше вверху), a II-V пальцы обеих рук — спереди m. sternocleido-mastoideus. Внимание! Ребенок несколько на­клоняет голову вперед, что расслабляет мышцы шеи, и по просьбе делает гло­тательное движение. Врач ощущает щитовидную железу, которая движется при этом. Существуют другие методы — рис. 189 Б, В, Г.

Критерии оценки железы при пальпации и их показатели в норме:

- болезненность — отсутствует;

- поверхность — гладкая;

- консистенция — мягкая;

- подвижность при глотании — подвижная;

- наличие пульсации — отсутствуют.

 

 

Рис. 189. Методы пальпации долей щитовидной желе­зы. Обозначения в тексте

ис. 190. Определение состояния перешейка щитовидной железы

При выявлении состояния перешейка железы необходимо П-Ш пальцами сде­лать скользящие движения снизу вверх от рукоятки грудины (рис. 190).

Дополнительные методы исследования.

Лабораторное обследование детей для ус­тановления состояния эндокринных желез имеет большое значение. Возрастные нор­мативные показатели содержимого гормо­нов (Т₃, Т₄) в сыворотке крови у детей — см. «Приложение №6».

Дополнительным методом является определение количества холестерина

в сьшоротке крови (см. табл. 48). Повышение показателя — признак гипо-тереоза, уменьшение — тиреотоксикоза.

К основным заболеваниям и состояниям щитовидной железы относятся:

- эндемический зоб (зоб — это увеличение щитовидной железы разного ге­неза) — возникает на территориях с недостаточным количеством йода во внешней среде, что приводит к недостаточности его в организме ребен­ка. Клиника заболевания зависит от величины зоба, его локализации и функционального состояния щитовидной железы. В настоящее время прием жителями таких территорий йода с пищевыми продуктами явля­ется эффективным методом профилактики этого заболевания;

- зоб диффузный токсический (= Базедова болезнь — немецкий физио­лог XIX столетия) — это увеличение щитовидной железы с ее гипер­функцией. На фоне такого зоба развивается патологическое наруше­ние обмена веществ и функций разных органов и систем;

- гипотиреоз — в основе заболевания лежит снижение функции щито­видной железы;

- тиреотоксикоз — токсическое состояние, сопровождающееся гипер­функцией щитовидной железы;

- эутиреоз — состояние щитовидной железы без нарушения ее функции;

- сдвиг в активности кальцитонина (а также гормона паращитовидных желез — паратгормона) играет роль в патогенезе исключительно педи­атрического заболевания — рахита.

2 пары ПАРЛ1ИИТОВИДПЫХ ЖЕЛЕЗ расположены на границе верх­ней и средней трети (верхняя пара) и на уровне нижней трети (нижняя па­ра) щитовидной железы, прилегая к ее задней поверхности. Иногда может быть большее количество желез (до 14). Они начинают функционировать в конце 3 месяца гестационного возраста.

Основная функция паращитовидных желез — выделение паратгормона. Действия паратгормона и кальцитонина противоположные и взаимосвя­занные. Если кальцитонин снижает количество кальция в крови, то па рат-гормон. наоборот, его повышает. Начинают функционировать железы на 6 неделе внутриутробного этапа. После рождения ребенка активная секре­ция сохраняется до дошкольного возраста включительно.

Кальцитонин и паратгормон одновременно с витамином D обеспечивают пг,п_Гр^ у ^птпГП.пИпТ юшучества цадыт И Ф'НпПГ В т^'ГЯНИТМГ (в крови, внеклеточной жидкости и клетке). Паратгормон, выполняя эту функцию:

- стимулирует преобразование неактивного витамина D в активную форму, чем повышается всасывание кальция в тонкой кишке;

- в костях активирует процесс резорбции кальция;

- в почках повышает реабсорбцию кальция;

все 3 указанные действия повышают количество кальция в крови;

- в почках уменьшает реабсорбцию фосфора в проксимальных и дис-тальных канальцах нефрона — количество его в крови уменьшается.

Таким образом, параттормон увеличивает количество кальция и умень­шает количество фосфора в организме ребенка, а это составляет все необхо­димые условия развития, роста и функционирования в первую очередь ко­стной системы.

Семиотика нарушений:

- гиперпаратиреоз, что проявляется гиперфункцией паращитовидных желез, у детей встречается очень редко (в литературе описано меньше 100 случаев). Заболевание у новорожденного может быть врожденно­го и наследственного характера. Следует подчеркнуть, что диагноз врожденного гиперпаратиреоза должен быть поставлен сразу же по­сле родов, так как ex. letalis наступает уже через несколько дней после рождения. В случае наследственного характера ребенок может про­жить несколько месяцев. Но своевременная диагностика и паратире-оидэктомия с дальнейшим постоянным приемом паратгормона при­ведут к нормальному развитию ребенка;

- гипопаратиреоз — лабораторно устанавливается гипокальциемией и гиперфосфатемией, клинически проявится детской тетанией <=спазмофилией). Это педиатрическое заболевание, которое на фоне рахита возникает у детей первого-второго года жизни, чаще всего в весенний период, и проявляется судорогами.

НАДПОЧЕЧНИКИ. Железы формируются у плода на 6 неделе гестаци­онного возраста. На 20 неделе их размеры в - 50 раз больше по отношению к массе плода в сравнении со взрослым человеком. К родам надпочечники продолжают расти (относительная масса в конце гестационного возраста в ~ 10-15 раз больше, чем у взрослого человека). Таким образом, к родам надпочечники достигают достаточно больших размеров, а в неонатальном периоде они постепенно уменьшаются. Тем не менее, на фоне этого надпо­чечники остаются недостаточно зрелыми, чем обусловлено частое развитие недостаточности желез при тяжелых заболеваниях малыша.

Надпочечники состоят из двух разных слоев, которые секретируют раз­ные гормоны.

Корковый слой выделяет:

- собственно кортикостероиды (нормативные возрастные показатели — см. «Приложение №6»). Их секреция характеризуется суточной цик­личностью, которая развивается уже на 15-20 день жизни ребенка, — максимальное количество выделяется утром. Это учитывается врача­ми при назначении ребенку гормональных препаратов. Собственно кортикостероиды разделены на 2 группы:

• глюкокортикоиды, главнейшие из которых - кортикостерон и корти-зол (гидрокортизон). Гормоны влияют на обмен углеводов — стиму-

лируют глюконеогенез, тормозят расщепление углеводов и их пре­вращение в жиры, повышают количество сахара в крови, понижают чувствительность организма к инсулину. Одновременно принимают участие в обмене белков, водно-минеральном обмене и др.;

• минералокортикоиды, основной из них — альдостерон. Гормон при­нимает участие в водно-солевом обмене, регулируя обмен натрия (повышает его всасывание в почках, слюнных железах, желудочно-кишечном тракте). Этим альдостерон поддерживает стабильность общего гомеостаза;

- мужские половые гормоны — андрогены и женские половые гормо­ны — эстрогены. Влияют на развитие вторичных половых признаков.

Мозговой слой продуцирует катехоламины, которые реагируют на стрес­совые раздражители уже в раннем неонатальном периоде малыша. С пред-дошкольного возраста на протяжении суток их секреция большая в дневное время, на протяжении года — весной. К ним относятся:

- адреналин;

- норадреналин;

- дофамин.

Семиотика нарушений: характерным заболеванием является развиваю­щаяся у детей старшего возраста Аддисонова (=бронзовая) болезнь, в основе которой лежит двустороннее поражение коры надпочечников и исключе­ние (акортицизм) или уменьшение (гипоадренокортицизм) продукции гор­монов коры (глюко- и минералокортикоидов). Внешнее проявление брон­зовой болезни — значительная пигментация кожи: цвет золотисто-коричне­вый, грязно-коричневый, загара.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА — железа пищеварительной системы, ос-тровковый аппарат которой выполняет одновременно 2 функции:

- экзокринную (внесекреторную) - секреция в 12-перстную кишку ферментов;

- эндокринную (внутрисекреторную) — секреция разными клетками и вывод в кровь следующих полипептидных гормонов:

• глюкагон (а-клетками) — повышает концентрацию глюкозы в кро­ви: кроме того, он влияет на метаболические процессы в организме;

• инсулин (Р-клетками) — регулирует углеводный обмен, поддерживая необходимый уровень глюкозы в крови путем ее снижения. То есть его действие противоположно действию глюкагона. Секреция гормо­на у плода начинается на 3 месяце гестационного возраста. У ново­рожденного количество В-клеток в 2,5 раза, а в 6 месяцев — в 3,5 раза больше количества а-клеток, чем обеспечивается в таком возрасте более значительный синтез инсулина по сравнению с глюкагоном;

• соматостатин (5-клетками) — основа действия этого гормона состоит в том, что он ингибирует освобождение инсулина, глюкагона, гаст-рина, а также секрецию соляной кислоты желудком;

• панкреатический полипептид (РР-клетками), который является анта­гонистом гормона холецистокинина (холецистокинин принимает участие в гуморальной регуляции секреторных и моторных функций желудочно-кишечного тракта, а также гипоталамуса). Взаимодейст­вие этих гормонов является еще одним примером совместной рабо­ты органов эндокринной системы. Семиотика нарушений. Наиболее частое заболевание — сахарный диабет. Дифференциальный диагноз гипогликемии и гипергликемии — см. «Обмен углеводов».

ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ (=ГОНАДЬГ) у мальчиков представлены яичка­ми, у девочек — яичниками. Эти железы, кроме детородной функции, вы­полняют эндокринную функцию, которая играет значительную роль в рос­те и формировании организма. Половые железы продуцируют наибольшее количество половых гормонов.

Основные из них:

- прогестерон;

- эстрадиол;

- эстрои;

- тестостерон (в мужских гонадах плода тестостерон синтезируется уже в раннем эмбриональном периоде, достигая максимума на 10-19 не­делях гестационного возраста. К родам синтез гормона значительно снижается. Яичники плода не способны синтезировать тестостерон на протяжении всего периода беременности. Кроме того, тестостерон синтезируется надпочечниками, что в неонатальном периоде приоб­ретает основное значение.

Как уже отмечено, синтез половых гормонов в первую очередь регулиру­ется гонадотропными гормонами гипофиза.

Половое созревание

Половое развитие девочек состоит из 3 периодов:

- нейтоальный =асексуальный (5-6 лет); действие половых гормонов в этом периоде незначительное;

- препубертатный— Физиологический адренархе (6 — 9-10 лет); характе­ризуется значительной секрецией андрогенов надпочечников; основ­ные изменения — увеличение роста, костей таза, округление ягодиц;

- пубертатный (с 9-10 лет до полного полового созревания); значитель­но увеличивается действие гонадотропных гормонов на секрецию эс­трогенов.

Основные критерии полового созревания v девочек:

- развиваются молочные железы с пигментацией сосков и ареолы;

- появление волос на лобке, в подмышечных впадинах;

- рост внешних и внутренних гениталий;

- наступает менархе;

- появление угрей;

- мутация голоса.

Половое развитие мальчиков тоже состоит из 3 этапов:

- допубертатный (2 — 6-7 лет), когда действие гормонов незначительное;

- препубертатный (6—10-11 лет), во время которого значительно повы­шается секреция андрогенов надпочечников;

- пубертатный (с 10-11 лет до полного полового созревания), когда под влиянием значительного увеличения секреции гонадотропных гор­монов стимулируется образование тестостерона.

Основные критерии полового созревания у мальчиков:

- увеличение яичек и опущение их на дно мошонки;

- рост полового члена;

- оволосение лобка и подмышечных впадин;

- оволосение на верхней губе, щеках и подбородке;

- приобретение сосками конической формы, пигментация ареол;

- увеличение гортани;

- мутация голоса;

- появление угрей.

Классификация стадий полового созревания по Таннеру (1974) приведе­на в таблице 45.

Следует отметить, что, кроме рассмотренных гормонов, последними на­учными исследованиями установлено наличие в организме так называемых гастроинтестинальных гормонов. В основе их образования лежит APUD-сис-тема, которая представляет собой запрограммированную нейроэндокрин-ную клеточную организацию с высокой функциональной активностью (APUD — это аббревиатура, образованная первыми буквами таких англий­ских слов: amine — амины, precursor — предшественник аминов, uptane — накопление, decarboxylation — декарбоксилирование). Механизм APUD-системы — это процесс поглощения и накопления предшественни­ков биогенных аминов и их декарбоксилирование.

Клетки APUD-системы находятся в разных органах, которые владеют и не владеют гормональной функцией: в тканях желудочно-кишечного тракта, гипоталамусе, гипофизе, эпифизе, печени, бронхах, почках идр. Зрелые клетки APUD-системы называются апудоцитами, их предшествен­ники — апудобластами, а процесс развития апудоцитов — апудогенезом. В результате накопления, декарбоксилирования аминов образуются и про­дуцируются полипептидные гормоны и биологически активные вещества, ко­торые принимают участие в проведении нервного возбуждения, обменных процесс ах, а также в обеспечении гомеостаза.

Клинические синдромы, развивающиеся в результате нарушения струк­тур и функции апудоцитов, называются апудопатии.

Таблица 45

Стадии полового созревания у детей

 

Ста дня	Девочка	Мальчик
Оволосение лобка	Молочные железы	Оволосение лобка	Половой член	Яичко, мошонка
Г		Сосок припод­нимается над ареолой		Детский	Детские
II	Вдоль поло­вых губ растут редкие, длин­ные, слабо-пигментиро­ванные, более прямые воло­сы	Стадия набу­хания желез, увеличивается диаметр арео­лы	Уоснования полового чле­на рост волос по признакам аналогичен волосам у де­вочки	Обычно не увеличивается	Увеличива­ются, кожа краснеет
III	Волосы тем­неют, утол­щаются, больше вьют­ся, распро­страняются за лонное сочле­нение	Увеличение железы и арео­лы без разде­ления их кон­туров	Волосы стано­вятся темнее, грубее, боль­ше вьются, несколько распростра­няются за лонное сочле­нение	Половой член увеличивает­ся, главным образом в длину	Больше уве­личиваются
IV	Половое ово­лосение по женскому ти­пу, однако по­крывает не всю лобковую область	Над контуром железы ареола и сосок обра­зуют вторич­ный бугорок	Половое ово­лосение по мужскому ти­пу, однако по­крывает не всю область лобка	Половой член увеличивает­ся, главным образом в диаметре	Еще больше увеличива­ются
V	Половое ово­лосение на всей лобковой области	Соответствуют железам взрос­лой женщины, ареола с частью общего контура железы	Занимает всю надлобковую область	По форме и размерам со­ответствует половому чле­ну взрослого человека	По форме и размерам со­ответствуют органам взрослого человека

Основные гастроинтестинальные гормоны, место их секреции и дейст­вия представлены в таблице 46.

УХОД ЗА РЕБЕНКОМ

Основные правила ухода при сахарном диабете:

- правила сбора мочи для анализа на сахар: собирается суточный объем, который учитывается; после тщательного размешивания в лаборато­рию направляется 150-200 мл с указанием общего объема;

Таблица 46

Гастроинтестенальные гормоны

Название	Место секреции	Основные действия
Гастрин	Слизистая оболочка же­лудка, 12-перстной киш­ки, поджелудочная железа	Влияет на моторику желудка и 12-перстной кишки, сокращает желч­ный пузырь, усиливает трофику сли­зистой оболочки
Мотилин	Слизистая оболочка 12-перстной кишки	Стимулирует моторику желудка и 12-перстной кишки
Желудочный глюкагон	Дно желудка	Стимулирует образование глюкозы изолированными гепатоцитами
ВИП (вазореак-тивный инте-стинальный по­липептид)	Слизистая оболочка же­лудочно-кишечного трак­та, клетки ЦНС, гипота­ламуса	Сосудорасширяющее, гипотониче­ское
Соматостатин	Гипоталамус, желудочно-кишечный тракт	Тормозит влияние инсулина и гли­когена, выделение многих гастроин-тестинальных гормонов, секрецию тиреотропина, спонтанное введение гормона роста

- правила сбора крови на сахар: утром из пальца натощак и через 2 часа после приема пиши;

- диета (стол №9 — см. «Приложение №5») — его проявлением являет­ся не простое произвольное уменьшение количества углеводов и жи­ров, а четко рассчитанное врачом разрешенное количество всех ин­гредиентов (в том числе белка);

при неполноценном уходе за ребенком нарушение режима питания может стать причиной развития гипо- или гипергликемии;

- сахарный диабет — это хроническое заболевание, при котором ребе­нок постоянно находится на инсулинотерапии; необходимым и обяза­тельным правилом медсестры является умение верно рассчитать в шприце указанную врачом дозу инсулина;

дозируется препарат в единицах действия (ЕД) или в интернациональ­ных единицах (ИЕ); 1 мл препарата содер жит 40 Т;,г д. Вводится инсулин специальным инсулиновым шприцем, на котором имеется 2 шкалы: на одной указан объем препарата ПО меток по 0.1 мл. и каждая имеет 10 более мелких меток—по 0.01 мл), а на второй шкале имеется соответ­ственно 40 делений — единиц действия препарата (1 деление соответст­вует 1 ЕД инсулина). В настоящее время имеются шприцы со 100 ЕД. Вводится инсулин подкожно, место инъекции регулярно изменяется (подлопаточный участок, боковая поверхность брюшной стенки, на­ружная поверхность плеча, лучевой край предплечья, передненаружная поверхность бедра). Препарат вводится за 15-20 минут до приема пиши:

- в связи со сниженным иммунитетом, повышенной склонностью к воспалительным процессам уход за ребенком с сахарным диабетом требует особого выполнения правил гигиены относительно слизис­тых оболочек и кожных покровов, а также мочевыводяших путей.

Основные правила ухода при ожирении:

- диетотерапия (стол №8 — см. «Приложение №5») — выполнение при­ема рассчитанного необходимого количества белков, жиров, углево­дов, а также суточной калорийности пищи, которая значительно меньше стандартной дозы. Ребенок принимает главным образом про­дукты, богатые клетчаткой.

Внимание! Объем пищи соответствует общим правилам. У больного не должно возникать чувство голода, поскольку это способствует по­вышенному образованию инсулина. А в результате больше всасывает­ся углеводов, и они переходят в жиры. Режим питания увеличивается на 1-2 раза;

- массаж, лечебные спортивные игры, гимнастика.

ОБМЕН ВЕЩЕСТВ И ЭНЕРГИИ

Одним из наиболее сложных специфических признаков живой материи является обмен веществ (=метаболизм) и энергии. Именно этот процесс от­личает живую материю от неживой. Метаболизм и обмен энергии — это со­вокупность процессов преобразования веществ и энергии в организме че­ловека, а также обмен веществами и энергией между организмом и окружа­ющей средой.

Вспомните! Энергия образуется в организме человека в результате обмена веществ. На протяжении жизни эта энергия используется на:

- основной обмен (это минимальное количество энергии, которое необ­ходимо для поддержания жизни организма в состоянии полного по­коя; устанавливается у не спящего ребенка и находящегося в состоя­нии полного мышечного и эмоционального покоя, при комфортной температуре — 18-20"С, утром, натощак); обмен измеряется количест­вом килокалорий (ккал), которые выделяются при указанных услови­ях на 1 кг массы тела или на 1 м² поверхности тела за 1 час или за 1 сут­ки (по системе СИ — в кДж; 1 ккал = 4,184 кДж);

- пластический