Химическое исследование

Кепок 24 %о _

Микроскопия осадка Эпителиальные клетки: Плоские

Полиморфные.

4-6 в п/з

Почечного эпителия 2-4 в п/з Лейкоциты 15-20 в п/з

Эритроциты 7.0-25 я п/з (выщелоченный. Цилиндры: Гия пинпиьте 8-10 в п/з

Цилиндроиды 2-3 в п/з

Лейкоцитарные_

Зернистые 2-4 в п/з

Соли_

Слизь_

Бактерии.

И др. гемоглобиновые 5-6 в п/з. Соли

И лр эпителиальные - единичные следы _.

Следы

Слизь_

Бактерии.

Следы

Рис. 180. Результаты общего анализа мочи

Олигокурия — уменьшение, по сравнению с нормой, частоты мочеиспуска­ний примерно в 2 раза. Возникает при:

- олигурии;

- нейрогенных заболеваниях мочевого пузыря, когда в результате сла­бого позыва на мочевыделение частота мочеиспусканий значительно уменьшается; при этом каждая порция мочи большого объема, а су­точное количество мочи нормальное.

Энурез — это недержание мочи, т.е. непроизвольное мочевыделение. Такое явление считается нормальным до 1-1,5 лет, после чего постепенно прекра­щается. Энурез бывает:

- ночной — ребенок выделяет мочу непроизвольно только в ночное время;

- дневной — это происходит как днем, так и ночью. Качественные показатели

Первым методом для выяснения качества мочи является общий анализ мочи, результат которого имеет следующий вид — рис. 180.

Как видно, на каждом бланке после фамилии ребенка указывается его возраст. Думаю, уважаемые студенты, Бы уже привыкли к этому обязатель­ному правилу педиатрии.

Нормативные данные общего анализа мочи

ТТвет мочи:

- в первый день жизни ребенка моча бесцветная;

- затем в течение 2-4 дней — темно-красная (выводится много мочевой кислоты — вспомните о мочекислом инфаркте — раздел «Введение в неонатологию»);

- с позднего неонатального периода:

• при естественном вскармливании моча почти бесцветная (сокраще­ние на бланке — б/ц), а после приема соков, введения прикорма и на всю жизнь она приобретает соломенно-желтый цвет (англ. солома

straw, желтый — yellow) (на бланке обычно указывается с/ж);

• при искусственном вскармливании такой соломенно-желтый цвет бу­дет с первых недель жизни.

Интенсивность цвета мочи зависит от ее концентрации. Значительный прием жидкости и увеличение объема пищи приведут к светло-желтому цвету. Если из-за повышенного потоотделения, небольшого количества принятой воды моча становится более насыщенной (англ. saturated), цвет будет желтым.

Прозрачность. В норме непрозрачной, т.е. мутной (англ. turbidity), моча может быть только у новорожденного на протяжении нескольких дней, за­тем у здорового человека всегда прозрачная.

Реакция мочи отличается у детей разного возраста и зависит от принятой пищи:

новорожденный — слабокислая (рН 5,5-6); грудной период — естественное вскармливание — слабощелочная (рН 7-8); искусственное вскармливание — слабокислая (рН 5,5-7); после 1 года — обычно слабокислая (рН 5-7);

если в пище больше белковых веществ, моча изменяется в кислую сторону, больше растительных продуктов —

[_ в щелочную. _

На бланке этот показатель обычно отмечается сокращенно: слабокис­лая — с/к, слабощелочная — с/щ.

Удельный вес=относительная плотность — это показатель концентрации растворенных в моче веществ. Он зависит от количества принятой жидкос­ти, вида продуктов, а также от возраста.

Нормативные средние данные:

ранний неонатальный период	1018*;
грудной период	1002-1005;
2-5 лет	1010-1015 (1020);
старше 5 лет	1010-1025.

* высокий удельный вес в таком возрасте обусловлен небольшим объемом вы­деляемой мочи

Точнее удельный вес равен цифре одной единицы с запятой — 1,008; 1,012 и т.д., однако для удобства эта запятая часто не пишется.

Кроме того, у детей 2-10 лет можно воспользоваться следующим удоб­ным способом расчета нормативного показателя удельного веса: перед ци­фрой возраста ребенка, которая будет последней из 4 цифр, необходимо по­ставить 1, а первые 2 цифры всегда составляют «10».

Например: ребенку 3 года — удельный вес = 1013, 7лет — 1017.

Внимание! Существующими у нас методами определяется удельный вес при количестве мочи не менее 30 мл. Если объем мочи незначительный, в анализе указывается м/м — мало мочи.

Бедка в моче обыч но нет, однако допускается нормальное количество [дю 0,033%о=0,033 г7л| (иногда в анализе в таком случае может быть написа­но — следы).

Сахар, уробилин, ацетон, желчные пигменты и прочие показатели, кото­рые указаны на более объемных бланках общего анализа мочи (рис. 180), ча­сто не имеют прямого отношения к мочевой системе, поэтому выполняют­ся при специальном назначении врача и в этом разделе не рассматриваются.

Микроскопическое исследование осадка мочи

Эпителиальные клетки глушенного эпителия мочевых путей в небольшом количестве — |до 2-4 в п/з| (поле зрения) — всегда могут быть в общем ана­лизе мочи. Полиморфные клетки — из мочевого пузыря, плоские — из мо­чеиспускательного канала.

Так как у девочек плоские клетки мочеиспускательного канала аналогич­ны клеткам слизистой оболочки влагалища, в результате анализа мочи их мо­гут не отмечать. У мальчиков — обязательно.

Клеток почечного эпителия (с канальцев почек) в анализе здорового ре­бенка не должно быть.

Лейкоциты — в норме 1-3 в п/з, может быть до 5 в п/з, у девочек—до 10 в п/з.

Эриттопи ты — [отсутствуют или 1-2 в п/з|

Цилиндры. Вначале давайте вспомним, что цилиндры — это образованные в канальцах нефронов слепки — англ. mould, сору — в результате соединения накопившихся там белка, форменных элементов и клеток эпителия; слепки имеют вид прямых и извитых цилиндров разной ширины и длины.

В норме в общем анализе мочи могут быть только гиалиновые цилиндр ы в количестве [не более 1 на 2-3 п/з.| Гиалиновые цилиндры представляют со­бой белковые слепки канальцев нефрона. В кислой моче они долго сохра­няются неизмененными, а в щелочной — быстро разрушаются. Следова­тельно, для оценки этого показателя необходимо учесть реакцию мочи.

Иногда в общем анализе мочи могут быть цилиндроиды, образующиеся со слизи, тоже в одиночном количестве (кстати, в щелочной моче они не растворяются). Пример — рис. 180 А.

Соли. В норме в общем анализе мочи могут быть некоторые соли (окса-латы, фосфаты и др.). Это зависит от состава принятой пищи и в результате этого от реакции мочи (одни соли выпадают в осадок в кислой моче — каль­ция фосфат, мочевая кислота, ураты, другие — в щелочной моче — трипель-фосфат). Количество солей в норме небольшое.

Обычно результат обоз начается плю сами — от (+) до (++++). Считает­ся нормальным количество |(+) — (++).| В некоторых лабораториях применя­ются слова — незначительное количество.

Кроме упомянутого указания количества солей, в анализе должно быть написано, какие соли обнаружены (оксалаты, ураты и др., рис. 180 Б).

Слизь в норме в небольшом количестве может быть в моче только v но­ворожденного ребенка.

Бактерии — наличие бактерий в результате общего анализа мочи не счи­тается патологическим признаком, так как моча собирается не в стериль­ную посуду.

Нарушения данных общего анализа мочи

Пнет мочи является важным вспомогательным показателем как при за­болеваниях почек и мочевыводящих путей, так и при поражении других ор­ганов. Иногда изменения цвета могут быть непатологического генеза.

Основные примеры:

- бесцветная моча отмечается при полиурии;

- оранжевый (англ. orange) цвет моча приобретает, если в пище много каротина (он есть в моркови);

- малиновый (англ. raspberry) цвет — если принято много свеклы (англ. red-beet);

- прием некоторых лекарственных препаратов дает следующие измене­ния цвета:

• красный — рифампицин;

• розовый (англ. pink), даже красный — анальгин, фенолфталеин, сульфаниламиды;

• зеленый, голубой (англ. blue) — метиленовая синь;

• шафраново-желтый (шафран — англ. saffron) — нитроксолин, кото­рый широко применяется в нефрологии (о таком цвете мочи необ­ходимо предупредить больного, тем более ребенка);

- изменяет цвет мочи повышенное количество солей:

• серо-молочный цвет (серый — англ. grey) — фосфаты;

• кирпично-красный цвет (кирпич — англ. brick) - ураты, оксалаты;

- цвет пива (англ. beer) ~ темно-коричневый (англ. brown) — один из дифференциальных признаков вирусного гепатита; такой цвет дает большое количество желчных пигментов; характерным при этом явля­ется появление пены (англ. foam, spume) желтого цвета после взбалты­вания (англ. shaking) мочи, что обусловлено билирубинурией:

- цвет «мясных помоев» (такой цвет имеет вода после мытья мяса) — он красный, но имеет темный, как бы грязный оттенок (рис. 180 В). Цвет «мясных помоев» возникает в случае поражения почечного тельца и прохождения через базальную мембрану эритроцитов, которые при этом теряют гемоглобин: такие эритроциты называются выщелочен­ные: это признак острого гломерулонефрита.

Внимание! На основании научных исследований последних лет предполага­ется, что эритроциты в моче при остром гломерулонефрите являются не вы­щелоченными, а свежими и разрушенными;

- красный яркий цвет (как кровь) возникает при наличии в моче так на­зываемых свежих эритроцитов, которые поступили прямо из крове­носного русла — травма, туберкулез, остроконечные камни, опухоль почек, цистит, уретрит;

- темно-фиолетовый (англ. violet), даже черный цвет — это признак зна­чительного гемолиза эритроцитов при тяжелом отравлении ядом, ле­карственными веществами, Rh-конфликте, переливании крови несо­ответствующей группы и др.;

- розовый цвет д ает уробилин при хроническом гепатите.

Прозрачность мочи в виде помутнения отмечается при:

- повышенном количестве в ней солей:

- наличии бактерий:

еще до лабораторного обследования можно довольно точно предпо­ложить, какой из этих двух причин вызвано помутнение — если по­ставить посуду с мочой на некоторое время. Соли осядут на дно, и бу­дет четкая граница между ними и прозрачной сверху мочой. При на­личии бактерий будет постепенный переход от нижнего, более плот­ного осадка к менее сплошной, верхней прослойке мочи; прозрачно­го участка обычно нет;

- повышенном количестве лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров;

- наличии слизи;

- наличии жиров.

Реакция мочи.

Кислая реакция возникает при:

- почечной недостаточности (больная почка не образует аммиака, ней­трализующего мочу);

- туберкулезе почек и мочевых путей;

- сахарном диабете;

- экссудативно-катаральном диатезе аллергического генеза. Повышение в сторону щелочной реакции происходит при:

- приеме щелочных лекарственных препаратов и минеральных вод:

- ин фекции мочевыводяших путей (бактерии разлагают мочевину, в ре­зультате чего образуется аммиак, который ощелачивает мочу);

- рассасывании отеков;

- повышенной кислотности желудочного сока;

- обильной кислой рвоте.

Удельный вес.

Понижение удельного веса отмечается при:

- приеме большого количества жидкости;

- тяжелой почечной недостаточности;

- уменьшении отеков;

- несахарном диабете.

Повышение удельного веса происходит при:

- приеме недостаточного объема жидкости;

- олигурии (вспомните ее причины, это и будет причиной повышения удельного веса);

- сахарном диабете (несмотря на наличие полиурии, так как 0,1 г/л глюкозы повышает относительную плотность мочи на 0,004);

- выделении большого количества белков (0,4 г протеина повышает удельный вес на 0,001).

Выделение белка с мочой называется гтотеинурия:

- умеренная — до 2%о (рис. 180 Б, В);

- высокая (=значительная) — больше 2%о (рис. 180 Г). Кроме того, по этиологии различают:

- почечную=истинную (органическую и функциональную) протеинурию;

- внепочечную протеинурию.

Причиной почечной органической протеинурии является поражение структуры почечной паренхимы (например, при гломерулонефрите), когда повышается Фильтиаиих и снижается реабс орбции белков.

Почечная функциональная протеинурия возникает в результате увеличе­ н ия проницаемости по чечного Фильтуа или з амедления тока кро ви в ответ на сильные внешние раздражители:

- альбуминурия v новорожденного — вспомните неонатологию (функ­ционально незрелый фильтр и внепочечная потеря большого количе­ства жидкости=рег5р1гаг1о insensibilis);

- алиментарная протеинурия — от приема пищи, богатой белками;

- ортостатическая протеинурия — отмечается у детей дошкольного и школьного возраста только в стоячем положении (исчезает в лежа­чем положении);

- тяжелая сердечная недостаточность, асцит, опухоль: однако при про­должительном застое крови может развиться органическое пораже­ние почек.

Функциональная почечная протеинурия менее выражена, чем органиче­ская, и проходит после исчезновения генетического фактора.

Внепочечная протеинурия — это наличие в моче белков, выделяющихся при воспалении мочевых путей и половых органов (цистит, уретрит, вульво-вагинит).

Микроскопическое исследование осадка мочи

Эпителиальные клетки — повышение их количества указывает на воспа­лительный процесс: уретрит (плоские) и цистит (полиморфные).

Клетки почечного эпителия выявляются в моче одновременно с протеину-рией и наличием цилиндров при острых и хронических заболеваниях почек.

Увеличение количества лейкоцитов в моче больше S-б в п/з (у девочек — больше 10 в п/з) называется лейкоиитурия (=пиурия) - рис. 180 Б-Г.

Как уже не раз рассматривали, повышение количества лейкоцитов явля­ется одним из характерных признаков воспалительного процесса: в кале — кишечника, в спинномозговой жидкости — головного мозга, в крови — лег­ких, печени, сердца, практически всех органов.

Такая закономерность сохраняется — если в анализе мочи имеется лей­коиитурия. сразу возникает мысль о воспалении почек или мочевыводяших путей.

Лейкоцитурия в зависимости от места выделения форменных элементов бывает:

- истинная — признак пиелонефрита, цистита, туберкулеза почек, гло-мерулонефрита, когда лейкоциты поступают из органов мочевой сис­темы;

- ложная — лейкоциты обнаружены в моче, но поступают в нее из по­ловых органов (вульвовагинит).

Кроме того, лейкоцитурия бывает:

- явная — имеется в общем анализе мочи;

- скрытая (англ. hidden) — в общем анализе мочи лейкоцитурия не вы­явлена, но это может быть поступление мочи из здоровой почки, а из второй, пораженной, моча в связи с закупоркой мочевыводяших пу­тей может не проходить или поступать периодически.

Увеличение количества эритроцитов (3 и больше в п/з) называется гемату­рия. По принципу, аналогичному распределению лейкоцитурии, гематурия тоже бывает:

- истинная;

- ложная (вульвовагинит, mensis у девочек).

В зависимости от количества эритроцитов гематурия разделена еще на 2 вида:

- микрогематурия — меньше 50 в п/з; в таком случае моча не имеет крас­ного цвета и эритроциты определяются только при микроскопичес­ком исследовании (рис. 180 Г);

- макрогематурия — больше 50 в п/з, моча визуально имеет красный цвет (рис. 180 В).

Как указано выше, по особенностям красного цвета можно предполо­жить, какие эритроциты в моче — свежие (яркий красный цвет) или выще­лоченные («цвет мясных помоев»).

Данные об эритроцитах имеют очень важное значение для лабораторной диагностики патологии мочевой системы, являясь признаком многих забо­леваний: пиело- и гломерулонефрита, почечнокаменной болезни, цистита, опухоли, туберкулеза, травмы почек; кроме того, патологии системы крови и сосудов (болезнь Шенлейна-Геноха) и др.

Цилиндры. Повышение количества и появление патологических видов ци­линдров — цилиндрурия — это серьезный признак значительных изменений в самих почках или реакции почек на общую инфекцию и интоксикацию. Цилиндры бывают разные. Основными патологическими видами цилинд­ров являются:

- гиалиновые и цилиндроиды, если их количество превышает норму: на­блюдаются в моче при всех заболеваниях почек и мочевыводяших пу­тей (рис. 180 Б);

- лейкоцитарные — состоят из лейкоцитов; образуются в почках при пи­елонефрите (рис. 180 Б);

- эпителиальные — скопление эпителия канальцев нефронов — и зерни­стые — образуются из разрушенных клеток эпителия почек; обнару­живаются при всех острых и хронических почечных заболеваниях (рис. 180 Г);

- восковидные — это результат качественного изменения белков (так предполагают многие исследователи) при тяжелом поражении почек:

- кровяные (=гемоглобиновые) — состоят из эритроцитов, чаще выще­лоченных, или из свертков (англ. package) крови, образовавшихся в канальцах нефронов; это признак гломерулонефрита (рис. 180 В).

Соли, определяемые в общем анализе мочи, зависят от ее реакции. Реак­ция мочи зависит от принятой пищи (вспомните!), физической нагрузки, ряда некоторых внепочечных заболеваний. Наличие солей может бьпъ при­знаком патологического процесса, может не быть. Это нужно обязательно учесть при трактовке анализа. В некоторых случаях для точного результата обследования необходимо назначить больному соответствующую диету.

Патологическим считается наличие солей (+++) и (++++), может быть написано — в большом количестве.

Некоторые примеры патологических показателей:

- оксалат кальция — признак камней в почках;

- кристаллы холестерина — тоже камни, но из холестерина;

- кристаллы билирубина — обнаруживаются при гепатите и др.;

- кристаллы фосфата и трипельфосфата — в значительном количестве при цистите, ожогах, рвоте, нарушении обмена веществ, функцио­нальных расстройствах центральной нервной системы и др.

Наличие слизи и бактерий в моче является признаком воспалительного процесса. Однако для более точного установления диагноза необходимо на­значить специальный анализ мочи на бактериурию.

В зависимости от преобладающего поражения клубочков или канальцев нефрона выделяются соответственно так называемые гломерулярный и тубу-лярный компоненты.

В первом случае — гломерулярный компонент — через поврежденную мембрану проходит большое количество эритроцитов, повышенное число лейкоцитов, умеренное количество протеинов. В анализе мочи это про­явится (рис. 180 В):

- значительной гематурией:

- умеренной лейкоцитурией;

- умеренной протеинурией.

Главная функция канальцев — реабсорбционная. Их поражение — тубу-лярный компонент — приведет к нарушению реабсорбции белков, слущива-нию и разрушению эпителия, скоплению форменных элементов. В таком случае в анализе мочи количество форменных элементов будет незначи­тельно повышено, а характерными признаками тубулярного компонента будут (рис. 180 Г):

- значительная протеинурия:

- выраженная цилиндруоия.

Экстраренальные симптомы — это признаки заболеваний, причиной кото­рых является поражение почек, но проявляются они патологическими измене­ниями других органов и систем.

Основными экстраренальными симптомами являются:

- отеки — один из самых характерных признаков ренальной патологии. Обнаруживаются при осмотре. В начальном периоде заболеваний по­чек отеки появляются утром под глазами («почечные отеки»), затем при ухудшении состояния — в области всего лица, а далее — в пояс­ничной области, половых органах; в тяжелых случаях — в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард) и по всему телу (анасарка). То есть отеки «опускаются сверху вниз». Кожа при этом бледная, бле­стящая, на ощупь — гладкая, мягкая;

- боль в области сердца;

- повышение артериального давления;

- бледность кожных покровов и слизистых оболочек, часто обусловлен­ная снижением функции почек в уменьшении секреции эритропоэ- тина и развитием анемии;

- желто-серый цвет кожи — в тяжелых случаях почечной недостаточно­сти;

- синева, тени под глазами — частый признак пиелонефрита;

- развитие рахита — в результате нарушения конечного процесса обме­на витамина D (образования в почках наиболее активной формы кальциферола);

- признаки интоксикации — слабость (англ. dizziness, weakness), вялость, недомогание, гипертермия, головная боль, понижение аппетита, оз­ноб (англ. shivering) и рвота.

Анамнез заболевания и жизни

Правила сбора анамнеза болезни при патологии почек и мочевыводя-щей системы идентичны неоднократно рассмотренному порядку — пер­вый день заболевания, клинические признаки и их изменения, проведен­ное лечение в домашних условиях (доза и продолжительность приема ле­карственных препаратов); при наличии — результаты лабораторного и дру­гих способов обследования, день госпитализации, динамика патологии в стационаре.

Особое внимание необходимо уделить заболеваниям, которыми, воз­можно, переболел ребенок за 10-15 дней до патологии почек, развившейся затем (ангина, пневмония, тонзиллит, скарлатина и др.). Волнующиеся ро­дители о таких заболеваниях обычно не говорят сами, так как, по их мне­нию, между бывшей патологией и почками нет никакой связи. На самом деле нередко примерно через 2 недели щюядЕЯуТся шютя-Дснис кнз>скции из яыхатслших и тоупгх путей ь почечную систему.

При сборе анамнеза жизни грудного ребенка следует подробно собрать акушерский анамнез, так как перенесенные матерью во время беременнос­ти инфекционные заболевания могут быть причиной воспалительного по­ражения почек у плода.

Признаками отягощенного преморбидного фона на I году жизни явля­ются: рахит, анемия, экссудативно-катаральный и аллергический диатез, гипотрофия, искусственное вскармливание и др.

Внешний осмотр

При осмотре больного необходимо оценить следующие признаки:

- сознание;

- реакция на окружающую среду;

- поведение — при почечной колике ребенок мечется (англ. rush about, toss), не находя себе места;

- цвет кожных покровов;

- положение в постели — характерным признаком гнойно-воспалитель­ного процесса в околопочечном жировом теле является вынужденное положение, когда ребенок лежит на боку, ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах и приведены к туловищу:

- отеки;

- наличие возможной асимметрии тела в области почек, даже в области живота (если имеется опухоль почек больших размеров);

- выпячивание мочевого пузыря над лоном — признак значительной за­держки мочи.

Пальпация и перкуссия

Учитывая возрастные особенности расположения нижнего полюса поч­ки, становится ясным, что этот орган в норме можно пропальпировать у де­тей только первых 2-3 лет жизни. В старшем возрасте почку удается ощутить только при ее увеличении (опухоль, камни почек) и опущении вниз.

Методы бимануальной пальпации

1. Метод Образцова-Стражеско:

- положение ребенка горизонтальное:

- врач находитс я с правой стороны больного:

- как при уже выученном методе пальпации органов брюшной полос­ти, ноги ребенка несколько согнуты и слегка разведены (это частично расслабляет мышцы брюшной стенки);

- больной делает ровные дыхательные движения:

- пальпация правой почки:

• левая рука врача находится под туловищем в проекции правой поч­ки (вдоль талии);

• правая рука врача лежит плашмя кнаружи от правой прямой мыш­цы живота (параллельно ей), пальцы расположены несколько ниже от правой реберной дуги;

• приняв такое положение, на Фоне выдоха правая рука движется все далее вглубь. При этом ладонь левой руки поднимается вверх, чем способствует приближению почки к пальцам правой руки. Таким об­разом, в случае возможной пальпации почек левая рука вначале ощу­щает шщнийлтшцослючкз^Л^залш

ми оцениваются размеры. Форма, подвижность, болезненность. плотность, возможная бугристость (англ. unjeven, hilly) стенки почки:

- пальпация левой почки по методике соответствует описанной за ис­ключением: левая рука проводится дальше под туловище до проекции левой почки, правая располагается снаружи от левой прямой мышцы живота (рис. 181 А).

2. Метод Шелагурова (отечественный терапевт XX века). Положения больного и врача соответствуют методу Образцова-Стражеско. Основные признаки методики:

- III палец правой руки необходимо несколько согнуть так, чтобы кон­цы II. III и ГУ пальцев находились на одном уровне;

- в пальпации принимают активное участие обе руки врача — при вдохе ребенка руки сближаются одна к другой, что позволяет получить больше информации о состоянии почек.

3. Метод Боткина аналогичен методу Образцова-Стражеско кроме поло­жения больного — вертикальное. Этот способ является более удачным при значительной подвижности почек, так как в стоячем положении больного они опускаются вниз.

Рис. 181. Методы пальпации почек. Обозначения в тексте

4. Метод Гнатюка А.И. (современный украинский педиатр). Врач распо­лагается перед больным, который находится в вертикальном положении. Затем исследуемый наклоняется вперед (туловище находится под углом 90°) и врач проводит пальпацию почек рассмотренным методом. Такое положе­ние больного расслабляет мышцы брюшной стенки, что позволяет врачу глубже ввести руку.

5. Есть еще один вариант пальпации почек в вертикальном положении, когда больной тоже наклоняется вперед. Врач при этом располагается поза­ди ребенка. Прикладывает правую ладонь к коже живота соответственно проекции почки, углубляет пальцы вглубь и скользящими движениями снизу вверх пальпирует орган.

6. Метод Израэля:

- больной принимает боковое лежачее положение — на правом при пальпации левой почки (рис. 181 Б), на левом — при пальпации пра­вой почки;

- ноги ребенок подводит к животу, больше ту, которая соответствует стороне пальпируемой почки;

- затем в конце вдоха и начале выдоха ребенка врач выполняет актив­ную вышеописанную бимануальную пальпацию, расположив пальцы пальпируемой руки спереди на 3-4 см ниже ГХ-Х ребер.

7. Метод Гюйона (французский уролог ХГХ-ХХ века) = баллотирования (англ. vote, ballot). Общие правила (положение больного горизонтальное) соответствуют гфедьщущим. При пальпации врач левой рукой выполняет быстрое поталкивание (толчкообразное движение, англ. push) так, что сила толчка ощущается его правой рукой. Таким образом, почка при этом балло­тируется, и врач лучше ощущает пальпируемые признаки органа.

Объективным признаком при заболеваниях почечной системы является пальпаторное выявление скрытых отеков.

Одним из первых, вполне объективным в педиатрии, профессионально любимым врачами клиническим признаком заболеваний почек является симптом Пастериацкого (отечественный терапевт ХГХ века), определяемый методом доколачивания (англ. beat) = постукивания. Суть метода заключает­ся в возникновении болевого синдрома в месте расположения почек.

Варианты методики

1. Левую руку врач укладывает всей ладонью в горизонтальном положе­нии на пояснице в проекции почки (это угол между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины или реберно-позвоночный угол).

Затем ребром кисти или кулаком (это не ошибка!) правой руки врач де­лает 2-3 удара по своей левой руке (рис. 182 А).

Вначале делаются слабые удары. Если ребенок на это не реагирует сло­вом, беспокойством, плачем, т.е. болевого синдрома нет, можно сделать 2-3 более сильных удара.

Методика выполняется с обеих сторон.

Отсутствие боли — симптом Пастериацкого отрицательный, наличие боли — положительный. В истории болезни можно записать так или сделать соответственно запись иного вида — с. Пастернаикого (-) или с. Пастериац­кого (+). Необходимо указать пораженную сторону, например: с. Пастер­иацкого (-) справа и (+) слева.

2. Методику можно выполнить только одной рукой — правой, делая удары по коже ребенка в проекции почек. При слабом поражении почек первый метод может дать отрицательную информацию, а второй — поло­жительную. '

3. А такой метод определения с. Пастериацкого особенно подходит для маленьких детей. Ребрами кистей обеих рук. слегка надавливая, необходи­мо пронест и снаружи»hvtpi по задней части талии, т.е. г. проекции почек (рис. 182 Б). Если при этом ощущается сокращение мышц — с. Пастериац­кого (+).

Следует отметить, что симптом Пастериацкого в педиатрии является вспомогательным методом при заболеваниях ренальной системы только

Рис. 182. Определение симптома Пастернацкого. Обозначения в тексте

у детей старше 2-3 лет, так как в раннем возрасте «почка не бо­лит». Вспомните! Почка имеет дольчатое строение, нет единой капсулы, а ведь именно она болит при растягивании.

Методом перкуссии можно оп­ределить верхнюю границу моче­вого пузыря. Проводится тихая перкуссия по срединной линии живота сверху от пупка вниз (рис. 183) до появления тупого зву­ка (метка ставится над пальцем-плессиметром).

Результаты перкуссии:

- в норме при освобожденном мочевом пузыре притупле­ния не должно быть;

Рис. 183. Перкуторное определение верхней границы мочевого пузыря

- выявление притупления после мочеиспускания — признак наличия остаточной мочи;

- чем выше установлена граница мочевого пузыря, тем больше он за­полнен мочой.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Врач обязал (!) знать правила сбора анализов мочи для лабораторного ис­следования.

Общий анализ мочи. После обязательного подмывания р ебенка в чистую нестерильную посуду собирается вся моча первого утреннего мочеиспускания. Нормативные данные общего анализа мочи и их отклонения рассмотрены выше.

При необходимости определяется количество белка в суточном количест­ве мочи, нормативные цифры которого следующие — рО-50 мг| (иногда до­пускается 100-150 мг).

Уважаемые студенты! Как видите, при рассмотрении анализов неодно­кратно были указаны не очень точные цифры. На основании этого следует сде­лать такой вывод: если Вы не совсем уверены в объективности результатов обследования больного, повторите такой же анализ на следующий день, через несколько дней, сравните полученные результаты, сопоставьте данные не­скольких методов, а также соедините цифровые данные анализов с клиничес­кими признаками заболевания.

Широко применяемыми методами определения количества форменных элементов (и гиалиновых цилиндров) в моче являются анализы по Нечипо-ренко, Амбурже, Аддису-Каковскому. Вы можете сказать, что в общем ана­лизе мочи уже есть данные о количестве лейкоцитов и эритроцитов. Зачем еще определять? Дело в том, что общий анализ мочи является не очень до­стоверным методом. И если показатели его соответствуют норме, а резуль­таты упомянутых более точных анализов указывают на патологические от­клонения, то заболевание почек или мочевыделительной системы у ребен­ка есть (рис. 180 А).

Анализ мочи по Нечипоренко (отечественный уролог XX века)

Этим методом определяется количество лейкоцитов и эритроцитов (и ци­линдров) в 1 мл мочи.

Правила сбора: в чистую емкость собирается не менее 10 мл мочи со средней порции первого утреннего мочеиспускания. Как видите, метод очень простой.

Нормативные данные:

лейкоциты — не оолее 4UUU (здесь и далее меньше может Рыть) эритроциты — не более 1000 гиалиновые цилиндры — не более 250

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ ПО НЕЧИПОРЕНКО

Дата..j?-* £>-v

Отделение ^< б-К-во мочи за 180 мин._

го

1/J_._a

К-во лейкоцит, за 1 мин.. (№ 0-2500)_

К-во эритроцитов за 1 мин. _

(№0-2000) /Zfrsz&ji £ф#<г& £?&&u*^teta Р

g Анализ мочи по Нечипоренко

16.05

Отделение детское _Возраст 5 лет

Дата.

Ф.И.О. Иванов Лейкоциты в большом количестве

Эритроциты 300 _

Цилиндры_500_

g Анализ мочи по Нечипоренко

Дата /5^750тделение не фрологическое Ф.И.О. Овчаренко Возраст 10 лет

Лейкоциты 4000 _

Эритроциты_ 12000 _

Цилиндры 1000гемоглобиновые _

Рис. 184. Результаты анализов мочи по Нечипоренко. Обозначения в тексте Примеры трактовки

Рис. 184 А. Обратите внимание на вопрос, который написан рукой на блан­ке. Так что, ошибка в печатном тексте бланка имеется? Нашли? Очевидно, автор этого текста был неудовлетворительным студентом и не выучил, что в анализе мочи по Нечипоренко определяется количество форменных элементов не за 1 минуту, а в 1мл. Вы теперь запомнили?

Трактовка анализа — патологических изменений в анализе мочи не выявле­но, так как данные результата не превышают нормативных.

Рис. 184 Б. По данным анализа, количество лейкоцитов даже не подлежит подсчету (цифры не указаны, написано — в большом количестве). Количество эритроцитов — в пределах нормы.

Вывод: у этого больного выражена лейкоцитурия, что является признаком воспалительного процесса мочевой системы.

Рис. 184 В. Дайте трактовку анализа.

Анализ мочи по Амбурже (французский нефролог XX века)

Этим методом определяется количество форменных элементов, выделяе­мых с мочой за 1 минуту.

Правила сбора анализа:

- накануне ребенок не должен принимать много жидкости и ничего не пить в ночное время;

- первое утреннее мочеиспускание — в месте общественного пользова­ния (кстати, можно сдать злу мочу для общего анализа мочи или по Нечипоренко), при этом точно записывается время первого мочеис­пускания;

- через 3 Г!) часа ребенок полностью мочится в чистую емкость и вся мо- ча доставляется в лабораторию.

Нормативные данные:

лейкоциты — не более 4000 эритроциты — не более 1000 гиалиновые цилиндры — не более 250

Трактовка анализа аналогична трактовке анализа мочи по Нечипоренко.

Анализ мочи по Аддису-Каковскому

(американский и отечественный врачи XX века)

Этим методом определяется количество форменных элементов и цилинд­ров в сутр^шо^ишличестм_мочи.

Правила сбора анализа:

- накануне ребенок должен принимать больше белковой пищи, жидко­сти принять меньше и не пить в ночное время;

- вечером перед сном необходимо отметить время последнего мочеис­пускания;

- затем в течение 12 часов необходимо собирать мочу в одну емкость (в лаборатории будет сделан перерасчет на 24 часа).

Нормативные данные:

лейкоциты	не более 4 000 000
эритроциты	не более 1 000 000
гиалиновые цилиндры -	не более 20 000

Значимость каждого исследования находится в рассмотренном порядке: анализ по Нечипоренко является более точным, чем общий анализ мочи, ана­лиз по Амбурже объективнее, нежели метод по Нечипоренко, а анализ по Ад­дису-Каковскому является наиболее достоверным (именно этим методом уда­ется диагностировать скрытые формы пиелонефрита и гломерулонефрита).

Возможные варианты анализа:

- значительная лейкоиитурия. может быть небольшая гематурия и ци-линдрурия — признак пиелонефрита:

- значительная гематурия (менее выражена лейкоцитурия) и цилинд-

рурия — признак гломерулонефрита: - значительная лейкопитурия (может быть гематурия), а цилиндры в норме (!) - часто воспаление мочевыводяших путей.

Анализ мочи на «активные» (живые) лейкоциты

(и на клетки Штернгеймера-Мальбина — американские врачи)

«Активные» или живые лейкоциты выделяются из воспаленной почки в мо­чу в большом количестве при пиелонефрите.

«Активные» лейкоциты, имеющиеся при патологическом процессе в мо­че, могут превращаться в так называемые клетки Штернгеймера-Мальбина в любом участке мочевой системы (от почек до мочевого пузыря). Это воз­никает при снижении относит