Классификация гиперфенилаланинемий
Первичная диагностика ФКУ І-ый этап. На первом этапе диагностики ФКУ следует использовать массовый скрининг новорожденных. Первичная цель неонатального скрининга на ФКУ – идентифицировать младенцев с метаболическим дефектом ФА, что может привести к умственной отсталости. Основной целью скринуючих (просеивающих) программ, которые используются для выявления врожденных дефектов метаболизма (в том числе ФКУ), является постановка диагноза в возможно более ранние сроки (к 1-у месяцу), введение диетического лечения, что предупредит развитие умственной отсталости и другие осложнения. 1. Обследовать необходимо: - всех новорожденных на 4-5 день после рождения в родильном заведении до того, как ребенок будет выписан домой. Если есть сомнения относительно своевременного поступления белка (своевременно начатого белкового питания ребенка), необходимо провести повторное тестирование на 1-4 недели жизни. Также необходимо тестировать детей, которые рождены вне родильного заведения; - больных/преждевременно рожденных новорожденных на 7 день жизни; 2. В случае необходимости - подтвердить результаты скрининга с исследованием сыворотки крови до 3-4 недель жизни ребенка. 3. Вводить диетическое лечение до 4 –5 недели жизни ребенка; 4. Стабилизировать уровень ФА крови до 6-8 недели жизни ребенка; Критериями для проведения массового скрининга новорожденных является:
Чтобы скринирующая программа была эффективной, она должна содержать в себе следующие шаги: v образование и обучение населения, врачей и медицинского персонала; v существование централизованной лаборатории с эффективной подтверждающей диагностикой; v соответствующую организацию и постоянное проведение постскринингового этапа (повторный забор крови для подтверждающей диагностики первичного положительного теста; в случае вявлення повышенного количества ФА вызов ребенка в медико-генетический центр для повторного забора крови и консультация семьи врачом-генетиком до конца 1-го месяца жизни); v возможность адекватного лечения. Адекватная скринирующая программа будет гарантирована, если проводится: v обследование новорожденных всей популяции; v сообщение родителей о скрининге новорожденных; v правильный сбор образцов; v надежное и быстрое выполнение скрининг-тестов; v быстрое проведение постскринингового этапа (подтверждение) первичного положительного теста; v правильная подтверждающая диагностика пациентов с первичным положительным тестом; v лечение и забота о ребенке с ФКУ, ее семьи врачом-генетиком, как центральной фигурой скрининга. Важным для постоянного действия программы является наличие полной системы, что гарантирует правильный сбор образцов, проведение лабораторного анализа, постскринирующий этап и лечение.
Организация забора материала Функциональные обязанности участников скрининга Ответственность за обследование всех новорожденных в родильных учреждениях, качество взятых образцов и своевременность их доставки в централизованную лабораторию несет главный врач и заведующий неонатальным отделением. В медико-генетическом Центре (консультации) разрабатываются и направляются в клинические отделения инструкции относительно отбора, сохранения и транспортировки проб для лабораторных исследований. Старшая сестра отделения новорожденных или старшая акушерка сохраняет у себя бланки хроматографической бумаги и отвечает за их маркировку соответственно “Журналу забору крови на ФКУ”, который сохраняется в отделении. Журнал имеет следующие графы: № п/п, дата забора материала, дата рождения ребенка, № истории, фамилия ребенка, оценка о получении лекарств, роспись лица, который делал забор крови, дата отправления в централизованную лабораторию. На бланке указывается код заведения, № истории, дата родов, дата забора материала, данные о лечении в первые дни жизни ребенка (если ребенок получал антибиотики, вносится отметка “+”). Врач-неонатолог делает отметку в истории новорожденного о заборе крови на ФКУ. В случае, если кровь не была взята - указывается причина. Здесь же делается отметка о заборе крови на ФКУ на фоне медикаментозной терапии. В данном случае анализ должен быть сделан повторно по завершении медикаментозного лечения. Материалом для исследования служит капиллярная кровь новорожденных. Забор образца крови осуществляется у доношенных здоровых новорожденных на 4-6-е сутки после рождения. В случае, когда анализ не может быть взят в родильном заведении (перевод в отделение преждевременно рожденных, отделение новорожденных с поражением ЦНС, инфекционные и хирургические отделения и др.) забор осуществляется на 7-й день жизни в том отделение, где находится младенец. Лаборант делает забор крови, используя при этом стерильный скарификатор, раствор антисептики, стерильную марлю, резиновые перчатки и бланки для забора крови. Бланком для забора крови служит специальная хроматографическая бумага типа ТУ 13-730801 ВНПО. Забор крови делает бумпром марка 2, немецкая хроматографическая бумага фирмы Шляйхер Шульц. Перед и после забора крови следует не допускать контакта бланка с другими поверхностями. Местом пунктирования является пятка новорожденного, медиальный от линии, проведенной от большого пальца до пяти или латеральный от линии, проведенной от промежутка между 4-м и 5-м пальцами и пяткой. Согревают предполагаемое место пунктирования теплой водой (до 41°С) в течение 3-5 мин, потом протирают место предполагаемой пункции тампоном, смоченным в растворе антисептики, после чего необходимо хорошо просушить это место стерильной марлей, во избежание гемолиза. При заборе крови скарификатор необходимо направлять перпендикулярно к поверхности, глубина пуктирования - не более 2,5 мм (возникает опасность развития остеомиелита). Не допускается массирование пятки (возникает опасность гемолиза, перемешивание интерстициальной и внутриклеточной жидкости). Пятку держат на уровне сердца для предотвращения развития венозного стаза. Первую каплю крови вытирают, потом прикладывают бланк перпендикулярно следующей капле крови и пропитывают бланк кровью насквозь. Для последующего определения уровня ФА, на бланк необходимо нанести два пятна крови округлой формы, диаметром не менее 10 мм. Бланки высушиваются на воздухе в горизонтальном положении в сухом, чистом помещение не менее 4-х часов. Загрязнение или увлажнение должно быть исключено, потому что это может служить причиной ошибочного результата. Не допускается столкновение влажных бланков между собой. Врач-неонатолог пересматривает все образцы крови. В случае дефектного образца забор крови должен быть сделан повторно. Главный врач обеспечивает отделение новорожденных необходимыми средствами для транспортировки образцов в централизованную лабораторию.
Централизованная скринирующая лаборатория отвечает за правильность выполнения анализа и ежемесячное сообщение результатов в заведения, где проводился забор материала. С момента регистрации за сохранение материала отвечает специалист, который проводит исследование. Вся последующая работа по проведению исследований фиксируется в журналах, формы которых утвержденные приказом МОЗ Украины №1 от 04.01.2001 "Медицинская документация". Анализ биологического материала, который поступает в лабораторию в непригодном для исследования состоянии, не проводится, о чем отмечается в журнале дефектов и извещается в родильное учреждение. Обеззараживание биологического материала (проб) проводится согласно требований нормативной документации (приказ МОЗ СССР № 408 от 12.07 1989 «О мерах по снижению заболеваемости гепатитами в стране», приказ МОЗ СССР № 720 от 31 07 1978 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией», ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизиция и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы", приказ МОЗ Украины №120 от 25.05.2000 "О совершенствовании организации медицинской помощи больным на ВИЧ-инфекцию"). Срок сохранения журнала регистрации образцов и их результатов согласно приказа МОЗ Украины №1 от 04.01.2001 "Медицинская документация" составляет 3 года. Маркированные образцы крови новорожденных сохраняют в централизованной лаборатории в течение 1 года (клинический диагноз ФКУ может быть поставлен в 6-месячном возрасте). Тестирование может проводится как посредством микробиологической методики (метод Гатри), так и с использованием биохимических методов (флюориметрический метод определения ФА в сухих пятнах крови, метод тонкослойной хроматографии определения ФА в сухих пятнах крови). Использованные раньше методы определения высоких количеств ФА в моче с хлоридом железа («пеленочные пробы») для массового скрининга нежелательны. Это связано с тем, что фенилпировиноградная кислота накапливается не у всех младенцев в моче в первые дни жизни (ФА крови должен быть не ниже 15 мг%). Кроме того, некоторые заболевания и врачебные препараты могут давать ложноположительную реакцию. Уровень ФА крови новорожденных зависит от возраста и начала белкового питания. Тестирование в возрасте 24 часов (1-ые сутки) и использования верхней границы нормы 4 мг% дает ошибочный результат в 16% случаев; в возрасте 24-48 часов (1-2-ые сутки) дает ошибочный результат только у 2,2% случаев. Специфическое тестирования составляет 99,9%. Оптимальный скрининг должен проводится у новорожденных старше 48 часов и до 7-ми дневного возраста (не раньше 24 часов после начала белкового питания).
При получении повторного положительного результата сотрудники Центра связываются с родильным учреждением, выясняют домашний адрес и лечебное заведение, под наблюдение которого поступил младенец; потом связываются с участковым педиатром, который наблюдает новорожденного и обеспечивает явку семьи в Центр. Заведующий детской консультацией и участковый педиатр обязаны обеспечить быстрый постскрининговый этап: повторное обследование первично выявленных положительных младенцев, обследование новорожденных, которые по каким-то причинам не были обследованы раньше, явку в медико-генетический центр ребенка с подтвержденным диагнозом.
Возможные ошибки при проведении скринирующих программ: ¨ использование бланков, которые не отвечают требованиям; ¨ ошибочная маркировка бланков или ее отсутствие; ¨ неправильный срок сбора образцов; ¨ нарушение правил забора крови; ¨ поздняя транспортировка образцов в лабораторию; ¨ отсутствие постскринингового этапа (повторного забора крови сразу после сообщения данных о первичном положительном результате, обеспечение явки к врачу-генетику). Пути преодоления ошибок: ¨ соблюдение правил забора материала и маркировки бланков; ¨ регулярная доставка образцов в лабораторию; ¨ обеспечение повторного взятия крови до 3-х недельного возраста ребенка и назначения лечения в возрасте 1-го месяца. Проведение массового скрининга позволяет своевременно начать лечение, оказать адекватную медико-генетическую помощь больным и их семьям, следить за динамикой популяционных частот ФКУ в разных регионах Украины
|
