БИОЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЖИЗНИ, УМИРАНИЯ, РЕАНИМАЦИИ И СМЕРТИ. БИОЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЭВТАНАЗИИ И СУИЦИДА
Когда этические проблемы касаются отношений врача к взрослому пациенту, нет необходимости обсуждать вопрос о ценности человека, ответ на него очевиден. Однако если мы коснемся вопроса о защите жизни человека до его рождения, особенно если ценность не рожденного человека будет соотноситься с привычной ценностью уже рожденного, то такие вопросы решаются намного сложнее. Речь идет о том, является ли эмбрион или зародыш полноценным человеком, нуждается ли он в таком же уровне защиты. Нам необходимо решить вопрос о моральном статусе не рожденного человека. Когда, в какой момент времени, в какой точке развития процесса беременности зародыш становится человеческим существом, со всеми присущими человеку правами? В момент зачатия? В первой трети, во второй или третьей стадии беременности? В момент рождения? Причем это отнюдь не медицинский, а этический вопрос - вопрос о моральном статусе человеческого плода. В зависимости от ответа только и может быть решен вопрос о разрешении и запрещении абортов. Феномен смерти человечество пытается разгадать с глубокой древности. Смерть как сон, из которого нет возврата в реальный мир, смерть как переход в иной, внеземной мир, смерть как прекращение жизнедеятельности организма человека. Понимание того, что представляет собой жизнь и смерть человека является одновременно и ответом на вопрос о том, что такое сам человек – одна из форм материи, имеющих место быть в земных условиях или нечто другое. В биоэтике проблема смерти и умирания человека рассматривается с позиций современных научных представлений о том, что смерть – это состояние полного прекращения жизнедеятельности человека. Прекращается функционирование всех органов и систем человеческого организма и наступает состояние, при котором невозможны никакие виды активности человека – ни духовная, ни психологическая, ни социальная, ни физиологическая. Вся духовная и социальная жизнь человека понимается как результат психической деятельности, а психика является свойством высокоорганизованной материи – мозга. Смерть мозга становится для человека одновременно смертью и во всех остальных отношениях. Необратимость физиологических изменений, наступающих в момент биологической смерти, означает прекращение существования человека в определенном качественном состоянии как материального объекта – во всей полноте его физиологических, психологических, социокультурных, духовных характеристик как человека, представителя земного рода homo sapiens. Человек гибнет как целостная биосоциальная сущность. Смерть – это естественное состояние, которым завершается жизнь человека. Развитие новых медицинских технологий, в том числе современных методов реанимации, привело к появлению нового состояния организма – состоянию обратимой (клинической) смерти. С новой техникой удается в ряде случаев вернуть к жизни человека после остановки дыхания и сердцебиения, пока еще не погиб мозг. Главная возникающая здесь проблема, как известно, - проблема смерти личности, материальным выражением которой является смерть мозга, в первую очередь – коры мозга (церебральная смерть). До церебральной смерти, даже после остановки дыхания и сердцебиения, мы еще имеем дело с личностью как субъектом и объектом этических определений; после смерти коры мозга – с чисто биологическим существом. Цель обучения (общая): Уметь разрешать медико-этические и правовые аспекты жизни, умирания, смерти, эвтаназии и суицида.
Проверить степень своей подготовки Вы можете, решив предложенные задания. Задание №62. У пациентки Г., 25 лет, на сроке беременности 16 недель при проведении УЗИ плода была обнаружена значительная микроцефалия. Определите тактику ведения? А. Консультация генетика С. Искусственные роды Е. Проведение родов В. Проведение кесарева сечения. D. Искусственный аборт Задание №63. Через головной мозг лабораторных животных был пропущен электрический ток, U=1000 В, после чего животные погибли. Кожные покровы синюшные. Определите непосредственную причину смерти? А. Остановка дыхания С. Коллапс Е. Гипоксия В. Остановка сердца D. Психический шок Задание №64. У пострадавшего, который продолжительное время находился под обломками разрушенного взрывом дома, наблюдается головная боль, рвота, брадикардия, гипотензия, олигурия, моча красного цвета. Как можно охарактеризовать эти изменения? А.Синдром длительного раздавливания С.Кома Е.Агония В.Контузия D.Коллапс Задание №65. В отделении паллиативного лечения находится больная Ш., 60 лет с неоперабельным раком молочной железы. Пациентка раздражительна, резко недовольна окружающими пациентами, ищет причины, приведшие к заболеванию, обвиняет медработников и родственников в недостаточной оперативности. Какой психологический тип терминального состояния описан у больной? А. Тревожный С. Апатический Е. Паранойяльный В. Дистимический D. Дисфорический Задание №66. Больной находится в бессознательном состоянии, самостоятельное дыхание и пульс на сонной артерии отсутствуют. На ЭКГ определяется фибрилляция желудочков. Известно, что 5 минут назад имело место электрическая травма. Какой вид реанимационных мероприятий показан данному больному? А. Аппаратная ИВЛ С. Прямой массаж сердца Е. ИВЛ «рот в рот» В. Непрямой массаж сердца D. Дефибрилляция Задание №67. Какой тип преморбидных черт личности может являться фактором риска суицидального поведения? А. Дистимический С. Паранойяльный Е. Обсессивно-компульсивный В. Дисфорический D. Тревожный Если при выполнении приведенных выше тестовых заданий у вас возникли трудности, необходимо обратиться к следующей литературе. 1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. – Г., Медицина. – 1998. – С. 129-143. 2. Абрамов В.А. та інш. Медична психологія. Навч.посібник. – Донецьк, 2010. – С. 183-204. 3. Загальна хірургія //За ред.С.П. Жученка, М.Д. Желіби, С.Д. Хіміча //.-К.:"Здоровье", 1999. - С. 136-146. 4. С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. 187-229. 5. Патофізіологія: підручник / М. Н. Зайко, Ю. В. Биць, Г. М. Бутенко та ін.; за редакцією М. Н. Зайка і Ю. В. Биця. — 2-ге видання, перероблене і доповнене. — К.: Медицина, 2008. — 704 с.: іл. + 4 с. кол. вкл. 6. Пиголкин Ю.И. Судебная медицина.- ГЭОТАР- Медиа.- 2011. – С.232-264. Содержание обучения Информация, которая необходима для формирования знаний – умений, которая обеспечивает достижение цели задания, представлена в литературных источниках и лекциях. Литература: 1. Лекция «Отдельные биоэтические проблемы клинической медицины. Биоэтические проблемы жизни, умирания, реанимации и смерти» доц. Е.М. Денисов 2. Запорожан В.М. Біоетика: підручник / В.М.Запорожан, М.Л. Аряев. – К: Здоров’я, 2005.- С. 103-142. 3. Введение в биоэтику /Под ред. Б.Г. Юдина – М.: «Прогресс-Традиция, 1997. – С.197-220. 4. Введение в биоэтику /Под ред. Б.Г. Юдина – М.: «Прогресс-Традиция, 1997. – С.265-290. Теоретические вопросы: 1. Проблема определения начала человеческой жизни. Моральный статус эмбриона. 2. Биоэтические аспекты искусственного аборта. 3. Биоэтические аспекты терминальных пациентов. 4. Паллиативная медицина. Хосписная помощь. 5. Критерии смерти человека. Биологическая и клиническая смерть. Смерть головного мозга. 6. Этико-юридические аспекты реаниматологии и интенсивной терапии. 7. Биоэтические проблемы эвтаназии. 8. Биоэтические аспекты самоубийства. Роль службы экстренной психологической помощи. В приложении 2 приведен граф логический структуры темы «Биоэтические проблемы жизни, умирания, реанимации и смерти. Биоэтические и правовые проблемы эвтаназии и суицида». После изучения главы пособия и соответствующих разделов учебника решите самостоятельно предложенные задания. Если у вас возникли трудности в решении, обратитесь до эталонов правильных ответов в приложении 1. Если Вы решили задания не верно, повторно прочитайте главу пособия и литературу, которая приведена в конце главы. Ознакомьтесь с заданиями и дайте ответы на вопросы. Это даст Вам возможность определить, насколько Вы усвоили информацию. Задание №68. Критериями, определяющими начало человеческой жизни являются? A. Формирование нервной ткани плода B. Формирование дыхательной системы плода C. Первое сердцебиение D. Слияние женской и мужской половых клеток E. Ничего из перечисленного Задание №69. Негативное отношение к аборту в традиционной христианской нравственной антропологии определяется всем перечисленным, всё кроме: A. Нарушения заповеди “не убий” B. Неисполнения заповеди любви C. Учения о переселении душ (метемпсихоз) D. Несводимости личности к свойствам психофизической природы человека E. Ничего из перечисленного Задание №70. Основанием допустимости аборта в либеральной идеологии является? A. Отрицание личностного статуса плода B. Права ребенка C. Неприкосновенность частной жизни D. Существование медицинской операции по искусственному прерыванию беременности E. Ничего из перечисленного Задание №71. На приеме у врача-генетика находится женщина со сроком беременности 11 недель. Анализ околоплодной жидкости с точностью до 60% указывает на врожденное расщепление позвоночника. В христианской этике аборт, как вынужденная мера, допустим, поскольку? A. Эмбрион является частью тела матери B. Зародыш не может говорить C. Уничтожение жизни становится убийством только после рождения ребенка D. Врач не несет ответственности за исполнение решения матери E. В случае внематочной беременности эмбрион изначально обречен на гибель Задание №72. Больной Н., 70 лет находится в хосписе с диагнозом: Рак легких, IV стадия. У больного обнаружены множественные метастазы в кости. С гуманной целью, лечащий врач предложил больному отказаться от дальнейшего проведения химиотерапии. Назовите вид помощи, предлагаемое лечащим врачом? А. Паллиативная помощь С. Ятротаназия Е. Активная эвтаназия В. Пассивная эвтаназия D. Ятрогения Задание №73. Больная П., 75 лет находится в онкологическом отделении с диагнозом: Рак ободочного кишечника, IV стадия. Прогноз заболевания неблагоприятный. У пациентки отмечается значительное снижение настроения, тоска. Высказывает суицидальные идеи. Просит врача ввести ей смертельную дозировку наркотических анальгетиков. При виде родственников отворачивается в сторону, ни с кем не разговаривает. Лежит целыми днями в постели. Определите психологический тип умирания у данного больного? А. Дисфорический С. Апатический Е. Депрессивный В. Астенический D. Анозогностический Задание №74. Больной К., 65 лет с диагнозом: Рак прямого кишечника, находится в отделении паллиативной терапии областного онкологического диспансера. Прогноз заболевания неблагоприятен. В беседе с врачом пациент просит облегчить страдания путём введения ему смертельной дозы снотворного средства. Врач видя, страдания больного, соглашается на данную процедуру, предварительно взяв от него письменное согласие. Назовите данный вид медицинской помощи? А. Активная эвтаназия С. Ятротаназия Е. Паллиативная помощь. В. Пассивная эвтаназия D. Ятрогения Задание №75. Больной Ф., 25 лет. На протяжении 20 дней находится на ИВЛ в нейрореанимации с диагнозом: Кома IV стадия в результате ЧМТ. Лечащий врач в результате неэффективности лечения предложил родственникам отключить больного от системы жизнеобеспечения. Правомочны ли действия врача? А. Врач не имеет право преднамеренно убыстрять смерть больного В. Врач не имеет право отключать больного от аппарата ИВЛ, это должен делать заведующий отделением С. Необходимо отключить аппарат ИВЛ пациенту сразу после постановки диагноза D. Необходимо отключить аппарат ИВЛ после проведения консилиума в составе реаниматолога, невролога с постановкой диагноза: Смерть головного мозга Е. Необходимо произвести эвтаназию внутривенным введением хлористого калия Задание №76. Больной Ш., 60 лет находится в хосписе по поводу неоперабельного рака печени. Прогноз заболевания неблагоприятный. В отделении больной отказывается от проводимого паллиативного лечения. Употребляет алкоголь, курит, не смотря на запреты врачей. Заявляет, что «Я ничем не болен, это врачи во всём виноваты». Определите психологический тип умирания у данного больного? А. Дисфорический С. Эргопатичекий Е. Анозогностический В. Эйфорический D. Дереализационный Задание №77. В какой стране разрешена эвтаназия? А. Канада С. Великобритания Е. Германия В. Голландия D. Франция Задание №78. Больная В., 40 лет с суицидальной целью выпила 50 таблеток анальгина. После промывания желудка общее состояние больной нормализовалось. Тактика ведения больной? А. Консультация психотерапевта В. Плановая госпитализация больной в психиатрическую больницу С. Неотложная госпитализация в психиатрическую больницу D. Лечение в терапевтическом отделении Е. Лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации
МЕДИКО-ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕПРОДУКЦИИ ЧЕЛОВЕКА, НОВЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ, ГЕННОЙ ИНЖЕНЕРИИ, КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ Актуальность темы: Новые репродуктивные технологии внесли важный вклад в решение проблемы бесплодия, однако поставили перед обществом важные и сложные в нравственном отношении проблемы. Искусственное оплодотворение длительное время использовалось для преодоления мужского бесплодия путем использования спермы мужа или донора. Этической проблемой является использование искусственного оплодотворения спермой донора для добровольного достижения цели положительной евгеники. Особое место в вопросах репродуктивных технологий занимает «суррогатное материнство», которое недостаточно разработано как в юридическом, так и в этическом аспектах. Исследования и открытия в области генетики человека, возможность создания "карты генома человека" или "патологической анатомии генома человека" с установлением на длинной спирали ДНК местонахождения генов, ответственных за наследственные болезни, лежат в основе идеи генной терапии как совокупности методов лечения или протезирования дефектных генов. Вторжение в организм и функционирование генетических систем человека может быть осуществлено на двух уровнях - соматическом и эмбриональном. В связи с этим возникли новые разделы медицины - ДНК-технологии, эмбрио-и цитотерапия, т.е. внутриутробная диагностика и лечение на стадиях эмбриона или плода. Манипуляции с эмбриональным материалом имеют непосредственное влияние на наследственность, т.е. способны передаваться по наследству из поколения в поколение. Далее генетическая диагностика перерастает в генетическую прогностику, определяя основания революционных изменений в медицине, которая получает возможность задолго до появления "клинической картины болезни" человека, даже до его рождения, определить, какие заболевания ему угрожают. С развитием науки, широким применением новейших технологий, в частности информационных, биотехнологических, раскрытием генома человека и появлением принципиальной возможности использования методов клонирования клеток и всего организма, возникла настоятельная необходимость вернуться к этическим принципам, рассматривать эти достижения с биоэтических позиций. На Украине с каждым годом проводится все больше научных клинических исследований лекарственных препаратов. В медицинской биологии невозможно проводить фундаментальные научные исследования и применять их результаты в терапии без постановки экспериментов на человеке, получивших название "клинических исследований”. Клинические исследования на людях являются кардинальным видом научной деятельности, без которого невозможны получение и отбор новых, более эффективных и безопасных лекарств, а также «очищение» медицины от устаревших малоэффективных препаратов. В последнее время роль клинических исследований возросла также в связи с внедрением в практическое здравоохранение принципов доказательной медицины, главным из которых является принятие конкретных клинических решений для лечения пациента не столько на основе личного опыта врача, сколько исходя из строго доказанных научных данных контролируемых экспериментов. Каждый специалист, принимающий участие в клиническом исследовании, должен знать основные принципы проведения этической экспертизы научных исследований с участием людей, которая включает анализ рисков и пользы, процесса получения информированного согласия, подбора испытуемых и их стимулирования к участию в исследованиях. Цель обучения (общая): Уметь разрешать медико-этические и правовые проблемы новых репродуктивных технологий, медицинской генетики, генной инженерии, клинических испытаний лекарственных средств и новейших медицинских технологий.
Проверить степень своей подготовки вы можете, решив предложенные задания. Задание №79. Этика – это? A. Знание о жизни общества C. Правила поведения в жизни B. Наука о морально-нравственных отношениях D. Философское знание о человеке E. Наука о психологии поступков человека Задание№80. Нравственность – это? A. Личное представление о том, как жить B. Традиции человечества C. Привычная, не осуждаемая форма поведения D. Начитанность в области этикета E. То, что противоположно должному Задание№81. Моральная автономия человека – это продукт? A. Античной культуры C. Возрождения E. ХХ века B. Средневековья D. Нового времени Задание№82.Что является главной профессиональной целью деятельности врача? A. Спасение и сохранение жизни человека B. Корректирование и приумножение здоровья человека C. Ориентация на достижение целостности духовно-душевного и соматического развития человека D. Обеспечение биологической жизнеспособности популяции E. Удовлетворение интересов и потребностей пациента в здравоохранительных услугах Задание№83. Какое из перечисленных качеств формирует медицинскую профессию? A. Добросовестность C. Медицинские знания E. Гуманизм B. Милосердие D. Интуиция Задание№84. Принцип «не вреди» вводит в медицину? A. Гален C. Парацельс E. Эризострат B. Гиппократ D. Авиценна Если при выполнении приведенных тестовых заданий возникли трудности, необходимо обратиться к следующей литературы:
Содержание обучения: Информация, необходимая для формирования знаний-умений, которая обеспечивает достижение цели занятия, изложена в следующих литературных источниках и лекциях: Литература: 1. Лекция «Медико-этические и правовые проблемы новых репродуктивных технологий, медицинской генетики, генной инженерии, клинических испытаний лекарственных средств и новейших медицинских технологий» доц. А.Ю. Васильева. 2. Запорожан В.М. Біоетика: підручник / В.М.Запорожан, М.Л. Аряев. – К: Здоров’я, 2005.- С. 127-165. 3.Биомедицинская этика / Под ред. В.И. Покровского. – М.: Медицина, 1997. – С.149-185. 4. Введение в биоэтику / Под ред. Б.Г. Юдина – М.: «Прогресс-Традиция, 1997. – С.197-262. 5.Аряєв М. Л. Психологічні та біоетичні проблеми у перинатальній медицині / М. Л. Аряєв // Неонатологія: підручник. — К.: АДЕФ — Україна, 2003. — С. 115-131. 6. Аряев Н. Л. Психологические и биоэтические проблеми в перинатальной медицине / Н. Л. Аряев // Неонатология: учебник. — Одесса: Одес. гос. мед.ун-т, 2006. — С. 119-136. Теоретические вопросы:
В приложении 2 приведен граф логический структуры темы «Медико-этические и правовые проблемы репродукции человека, новых репродуктивных технологий, медицинской генетики, генной инженерии, клинических испытаний лекарственных препаратов и медицинских технологий». После изучения главы пособия и соответствующих разделов учебника решите самостоятельно предложенные задания. Если у вас возникли трудности в решении, обратитесь до эталонов правильных ответов в приложении 1. Если Вы решили задания не верно, повторно прочитайте главу пособия и литературу, которая приведена в конце главы. Ознакомьтесь с заданиями и дайте ответы на вопросы. Это даст Вам возможность определить, насколько Вы усвоили информацию. Задание №85. На приёме у сексопатолога находится супружеская пара. У супруга была обнаружена азооспермия. Женщина способна к деторождению. Вспомогательные репродуктивные технологии разрешается использовать? А. В целях выбора пола будущего ребенка В. Для предотвращения наследования тяжелого заболевания, сцепленного с полом С. В целях продолжения рода лиц с нетрадиционной сексуальной ориентацией D. В целях иметь детей вне брака E. Ничего из перечисленного Задание №86. Средний возраст женщин, которые используют искусственное оплодотворение составляет? А. 25 лет В. 30 лет С. 36 лет D. 41 год Е. 44 лет Задание №87. К акушеру-гинекологу обратилась молодая женщина, страдающая бесплодием. Из анамнеза известно, что у неё удалены два яичника с фалопиевыми трубами, матка сохранена. Какую репродуктивную технологию можно предложить для беременности? А. Внутрифаллопиевый перенос гамет B. Суррогатное материнство С. Внутрифаллопиевый перенос зигот D. Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида Е. Ничего из перечисленного Задание №88. Биоэтические проблемы суррогатного материнства включают? она станет предъявлять родительские права на выношенную ребенка станет предъявлять родительские права на выношенную ребенка Задание №89.При плановом УЗИ – исследовании беременной на сроке 24 недель были обнаружены признаки серьёзного наследственного заболевания. Супружеской паре сделано предложение о проведении искусственных родов. Супруга отказалась от проведения данной процедуры, отец был согласен. При выявлении наследственного заболевания у развивающегося плода судьбу этого плода (продолжение беременности или аборт) в праве решать? A. Только врачи-профессионалы B. Только родители C. Только мать D. Религиозные объединения E. Государственные органы здравоохранения Задание№90. Генетическое прогностическое тестирование обнаруживает? A. Генетическую предрасположенность или восприимчивость к какой-либо болезни B. Социальную опасность человека C. Творческую несостоятельность личности D. Деловую несостоятельность личности E. Ничего из перечисленного Задание№91. Генетическое прогностическое тестирование производится? A. Только в целях медицинских научных исследований B. С целью осуществления искусственного отбора населения C. С целью создания благоприятных социальных условий для лиц с повышенными интеллектуальными способностями D. С целью создания совершенного общества с помощью искусственного отбора E. В целях уточнения клинического диагноза Задание №92.Вмешательство в геном человека может быть осуществлено во всех перечисленных целях, кроме? A. Изменения генома половых клеток C. Диагностических целей B. Профилактических целей D. Терапевтических целей E. Ничего из перечисленного Задание№93. Вспомогательные репродуктивные технологии разрешается использовать? А. В целях выбора пола будущего ребенка В. Для предотвращения наследования тяжелого заболевания, сцепленного с полом С. В целях продолжения рода лиц с нетрадиционной сексуальной ориентацией D. В целях иметь детей вне брака E. Ничего из перечисленного Задание№94. В ходе операции у пациента был взят участок ткани, из которого впоследствии были извлечены клетки и выращена культура, на которой проводилась экспериментальная работа. Какой принцип биомедицинской этики был нарушен, когда без согласия пациента использовались клетки, содержащие его генетический код? A. Автономии личности C. Уязвимости B. Справедливости D. Конфиденциальности E. Информированного согласия Задание№95. Действующий закон Украины «Про лікарські засоби» запрещает проведение клинических исследований лекарственных средств на лицах, кроме? A. Несовершеннолетних, не имеющих родителей B. Совершеннолетних студентов ВУЗов C. Беременных женщин D. Лицах, отбывающих наказания в местах лишения свободы E. Лицах, находящихся под стражей в следственных изоляторах Задание№96.Плацебо-эффект при проведении двойного слепого рандомизированного плацебо контролируемого исследования определяется? B. Наркотической зависимостью C. Длительностью использования терапевтического средства (метода) D.Психологической установкой пациента к предлагаемому терапевтическому средству E. Ничего из перечисленного Задание №97. На рассмотрение комиссии по вопросам биоэтики вносится предложение о проведении медицинских экспериментов на заключенных, приговоренных к длительным срокам лишения свободы. Добровольцам предлагается сокращение сроков заключения и улучшение условий содержания. Соблюдается ли в данном предложении принцип добровольности, необходимый для проведения экспериментов на людях? A. Соблюдается, т.к. предлагается сокращение сроков заключения B. Соблюдается, т.к. предлагается улучшение условий содержания C. Соблюдается, если заключенные страдают заболеванием, для лечения которого проводятся клинические испытания препарата D. Не соблюдается, т.к. предлагается вознаграждение за участие в медицинских экспериментах E. Не соблюдается, т.т. противоречит закону Украины "Про лікарські засоби" Задание №98. Пациент 60 лет, страдает гипертрофией предстательной железы. Хирург-уролог, который будет выполнять вмешательство, занимается разработкой нового метода оперативного лечения этой патологии – простатэктомии с перевязкой семенных канатиков. Требуется ли согласие пациента, с учетом того, что стерильность в результате операции наступит у него в этом возрасте? A. Требуется получение свободного, осознанного информированного согласия больного B. Не требуется, учитывая возраст пациента C. Требуется получение согласия на оперативное вмешательство самого пациента и его супруги D. Не требуется, т.к. в случае отказа врач потеряет вознаграждение за операцию. E. Ничего из перечисленного
|
