ОСЛОЖНЕНИЯ ПЛЕВРИТОВ.

К числу осложнений относятся: а) образование спаек, вплоть до облитерации плевральной полости; б) развитие дыхательной недостаточности по рестриктивному типу; в) кальциноз плевры; г) эмпиема плевры.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) – инфицированный парапневмонический плевральный выпот, является редким, но тяжелым осложнением бактериальной пневмонии. Плевральный выпот наблюдается примерно в 40% случаев пневмоний, но в большинстве случаев инфицирования не происходит и выпот разрешается самостоятельно. В настоящее время частота этого осложнения при пневмониях снизилась до 2% и менее, что связывают с профилактическим эффектом антибиотиков, так как в доантибиотическую эру эмпиема развивалась в 10–20% случаев. Летальность при эмпиеме плевры составляет, по данным разных авторов, от 2 до 50%, причем наиболее серьезный прогноз наблюдается у пожилых и иммунокомпрометированных пациентов.

Прогноз также значительно ухудшается в случае выделения резистентных штаммов возбудителей и отсроченном начале интенсивной терапии и адекватной антибиотикотерапии.

Эмпиему плевры способен вызвать любой микроорганизм, проникший в плевральную полость. Это подтверждает достаточно широкий перечень потенциальных возбудителей эмпиемы плевры. Следует отметить, что в большинстве случаев заболевания было выделено два и более возбудителей, что позволяет считать эмпиему полимикробной инфекций. Почти в половине случаев это осложнение вызывается ассоциацией аэробных и анаэробных микроорганизмов: аэробы (24%), анаэробы (35%), аэробы + анаэробы (41%). Среди ведущих этиологических агентов эмпиемы следует отметить Str. pneumoniae, St. aureus, Enterobacteriacea e, различные анаэробные бактерии, реже встречаются Streptococcus spp., H. influenzae, Pseudomonas spp., крайне редко – Actinomyces, Nocardia, Legionella spp., Salmonella spp., Pasteurella multocida.

Анализ этиологической структуры эмпиемы в динамике показывает, что в конце XX века по сравнению с началом и серединой столетия уменьшилась этиологическая роль Str. pneumoniae, стрептококков и возросло значение St. aureus, грамотрицательных бактерий, анаэробов; значительно чаще заболевание стало характеризоваться полимикробной этиологией.

Учитывая серьезный прогноз, наиболее важным является возможно более раннее распознавание этого осложнения. Для эмпиемы плевры характерна типичная рентгенологическая картина, которая, однако, выявляется при распространенном поражении. Более чувствительным методом является компьютерная томография. Обязательным методом исследования является плевральная пункция с анализом плеврального выпота и его микробиологическим исследованием. Отличительными признаками инфицированного плеврального выпота от неинфицированного экссудата являются:

• Гнойный характер экссудата;

• Повышенное количество лейкоцитов (более 15000 в 1 мл) с преобладанием нейтрофилов;

• Содержание глюкозы менее 40 г/л, при неинфицированном экссудате – 40–60 г/л;

• рН плевральной жидкости <7,1;

• Наличие бактерий при микроскопии или положительный результат культурального исследования.

Наиболее важными для прогноза и определения тактики ведения больного являются рН плеврального выпота и микроскопии окрашенного препарата. При значениях рН <7,2 и выявлении бактерий в окрашенном препарате необходимо проводить дренирование плевральной полости.

Учитывая серьезный прогноз при эмпиеме плевры, целесообразно проводить диагностическую плевральную пункцию у всех больных пневмонией, осложненной значимым плевральным выпотом. Это исследование обязательно при подозрении на инфицирование плеврального выпота и эмпиему. При проведении плевральной пункции необходим забор материала в три пробирки: 1) для клинико-биохимического исследования и микроскопии окрашенного препарата; 2) стерильная пробирка для микробиологического исследования; 3) для исследования на микобактерии.

Клинические признаки, позволяющие заподозрить инфицирование плеврального выпота при пневмонии:

• Сохранение лихорадки >38°С или рецидив лихорадки на фоне антибиотикотерапии.

• Появление или усиление болей в грудной клетке при дыхании.

• Усиление одышки.

• Сохраняющийся лейкоцитоз.

• Увеличение зоны притупления при перкуссии.

• Появление анемии.

Лечение эмпиемы плевры. Антибактериальная терапия эмпиемы плевры представляет значительные сложности. Следует подчеркнуть, что антибиотики имеют определяющее значение только на самых ранних этапах развития этого осложнения, в последующем только своевременный комплексный подход к лечению может дать положительный эффект: дренаж + хирургические лечение + антибиотики + фибринолитическая терапия.

Антибактериальная терапия эмпиемы может считаться адекватнойв том случае, если назначенный препарат обладает надежной активностью в отношении всех групп основных возбудителей заболевания: S. aureus + S. pneumoniae + Enterobacteriacea e + Bacteroides spp. + Peptostreptococcus spp. + Fusobacterium spp.

С этих позиций наиболее надежны в режиме монотерапии карбапенемы (меропенем и имипенем) и ингибиторзащищенные антипсевдомонадные пенициллины, однако уровень резистентности грамотрицательных бактерий к последним препаратам и к имипенему в последние годы существенно увеличился. Потенциально эффективны также цефалоспорины III–IV поколения и фторхинолоны, однако все они требуют сочетанного назначения с линкозамидами или клиндамицином. Эффективность аминогликозидных антибиотиков вызывает обоснованные сомнения.

Следует подчеркнуть, что доказательные данные об эффективности и адекватности внутриплеврального введения антибактериальных средств отсутствуют.

ПРОГНОЗ.

Прогноз плевритов зависит от своевременной эвакуации жидкости, адекватного лечения основного заболевания, проведения соответствующей антибактериальной и противовоспалительной терапии.