V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО. Общее состояние удовлетворительное
(STATUS PRAESENS) Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Кожа обычной окраски, эластичность нормальная, сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний на коже не выявлено. Конституциональный типпонормостеническому типу. Рост 183 см, вес 78 кг, температура тела 36,7 С. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, умеренная. Со слов больного состояние по органам в норме. При внешнем осмотре ЧЛО: Конфигурация лица не изменена. Кожа нормальной окраски, шелушения, сухости, припухлостей нет. Красная кайма губ без патологических изменений, губы достаточно увлажнены, сухости, эрозий, трещин, корок нет. В щечной области слева наблюдается келлоидный рубец длинной 2 см, оставшийся после вскрытия лимфатического узла по поводу острого гнойного лимфаденита. Лимфоузлы поднижнечелюстной области справа и слева определяются при пальпации. Размер лимфоузлов 1 см в диаметре, консистенция плотная. Лимфоузлы подвижны, не спаяны с подлежащими тканями, безболезненны. Подподбородочные, шейные, околоушные, предушные, затылочные лимфатические узлы при пальпации не определяются. Осмотр полости рта. При внутриротовом осмотре преддверия полости рта – слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Отечности, нарушения целостности не выявлено. Уздечки верхней и нижней губы достаточно выражены. Десна бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. В области 16, 25, 36, 45, 46 обнаруживаются пародонтальные карманы глубиной 2-3 мм. Десневые сосочки бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения целостности. При надавливании инструментом отпечаток быстро исчезает. В области 45 зуба отмечается симптом вазопареза. Язык нормальных размеров, слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин, язв нет. Болезненности, жжения, отечности языка не выявляется. Зубы. Зубная формула:
Прикус по ортагнатическому типу. Цвет зубов не изменен, за исключением 45 и 16 зубов. 16 зуб изменен в цвете, имеет розоватую окраску (ранее был произведен резорцин-формалиновый метод). Аномалии положения зубов не выявлено. Некариозных поражений зубов (гипоплазии, флюороза, клиновидного дефекта, патологического стирания зубов) не выявлено. В области 31 32 41 22 имеется наддесневой зубной камень светло-коричневого цвета, плотной консистенции. В пришеечной области 16, 15, 13, 23, 24, 25, 26 имеется мягкий зубной налет желтоватого цвета. Подробное описание больного зуба: при осмотре на жевательной и дистальной контактной поверхности 45 имеется пломба. Зуб изменен в цвете, более тусклый по сравнению с интактными зубами. Горизонтальная и вертикальная перкуссии слабо болезненны. При перкуссии определяется тимпанический звук.
VI. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. На прицельной внутриротовой рентгенограмме выявляется 45 зуб, коронка зуба не изменена по форме, определяется наличие пломбы на контактной поверхности 45 с выходом на жевательную поверхность. Определяется один широкий канал, запломбированный рентгеноконтрастным веществом на 2/3 длины канала. В области верхушки корня обнаруживается очаг деструкции костной ткани округлой формы, диаметром 0,5 см, с четкими контурами. Губчатое вещество вокруг него уплотнено. Периодонтальная щель расширена.
VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗ – Periodontitis chronica granulomatosa. Диагноз поставлен на основании клинической картины, данных анамнеза, основных и дополнительных методов исследования. Жалобы больного отсутствуют. Объективно зуб запломбирован, цвет коронки более тусклый по сравнению с соседними зубами. Перкуссия вертикальная и горизонтальная слабо болезненны. Перкуторно определяется тимпанический звук. Из анамнеза выявлено, что зуб ранее подвергался лечению в районной стоматологической поликлинике по поводу среднего кариеса – в 1993 году, и по поводу острого диффузного пульпита в 1998 году.
|
