НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Жалобы (признаки заболевания). В раннем возрасте мать может предъявлять жалобы на беспокойное поведение ребенка, нарушение сна, отставание в развитии от сверстников, судорож­ный синдром.

Ребенок школьного возраста может жаловаться на вялость, утомляемость, расстройства сна; нарушение чувствительности (болевой, тактильной, анестезия, гиперестезия); нарушение зре­ния; головные боли, головокружение и рвоту, не облегчающую состояние; изменение речи (заикание, замедленная, скандирован­ная речь), отставание развития речи; расстройства сознания, су­дороги, спазмы, тики, парезы, параличи; нарушения координации движений (походка, письмо, прием пищи); вегетативные нару­шения (сердцебиение, потливость, плохая переносимость душ­ных помещений, чувство жара).

Анамнез. Выявите факторы риска и этапы формирования нервной системы, стадии клинического течения неврологических заболеваний. Среди факторов риска особое внимание обратите: I) на внутриутробные факторы (патология беременности; про­фессиональные вредности, привычные интоксикации алкоголем, курение, токсикомания, инфекпионно-токсические заболевания матери во время беременности, применение медикаментов, не­полноценное питание, гипоксии плода); 2) интранатальные фак­торы (асфиксия и родовая травма, гемолитическая болезнь, ин­фекции, передаваемые половым путем и др.); 3) постнатальные факторы, возникающие в первые месяцы и годы жизни (заболе­вания, травмы головы, нарушения режима и вскармливания, культуры воспитания и ухода).

Изучая этапы формирования нервной системы учитывайте сроки становления ведущих линий нервно-психического разви­тия, поведение ребенка в семье и коллективе, особенности сна, учебной и внеучебной нагрузки, успеваемость, коммуникабель­ность, перенесенные заболевания, травмы головы, судорожные явления, наследственную отягощенность.

Осмотр. Оцените состояние ребенка, его самочувствие; положе­ние в постели (активное, пассивное, вынужденное) или позу стоя; сознание (ясное, затемненное, отсутствует); выражение лица; состояние черепных швов и родничков (у детей грудного возраста); симметрию лица и мимику; ведущие линии нервно-психического развития; параметры поведения. Наличие пяти и более стигм дисэмбриогенеза (табл. 28) является показателем антенатальной патоло­гии и риска задержки психомоторного развития ребенка

Таблица 28. Стигмы дисэмбриогенез» (Л. Т. Журба, 1981)

 

Локали­зация	Характер аномалии
Череп	Форма черепа микроцефальная, гидроцефальная, брахицефаличе-ская, долихоцефалическая, асимметричная; низкий лоб, резко вы­раженные надбровные дуги, нависающая затылочная кость, упло­щенный затылок, гипоплазия сосцевидных отростков
Лицо	Прямая линия скошенного лба и носа. Монголоидный и антимонго­лоидный разрез глаз. Гипо- и гипертелоризм. Седловидный нос, уплощенная спинка носа, искривленный нос. Асимметрия лица. Макрогнатия, микрогнатия, прогения, микрогения, раздвоенный подбородок, клиновидный подбородок
Глаза	Эпикант, индианская складка века, низкое стояние век, асимметрия глазных щелей, отсутствие слезного мясца, увеличение слезного мясца (третье веко), двойной рост ресниц, колобома, гетерохромия радужной оболочки, неправильная форма зрачков
Уши	Большие оттопыренные уши, малые деформированные уши, разно­великие уши, различный уровень расположения ушей, низко распо­ложенные уши. Аномалия развития завитка и противозавитка, при­ращенные мочки ушей. Добавочные козелки
Рог	Микростомия, макростомия, «карпий рот», высокое узкое небо, вы­сокое уплощенное небо, аркообразное небо, короткая уздечка язы­ка, складчатый язык, раздвоенный язык
Шея	Короткая, длинная, кривошея, крыловидные складки, избыточные складки
Туло­вище	Длинное, короткое, грудь вдавленная, куриная, бочкообразная, асимметричная, большое расстояние между сосками, добавочные соски, агенезия мечевидного отростка, диастаз прямых мышц жи­вота, низкое стояние пупка, грыжи
Кисти	Брахидактилия, арахнодахтялия, синдактилия, поперечная борозда ладони, сгибательная контрактура пальцев, короткий изогнутый V палец, искривление всех пальцев
Стопы	Брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, сандалевидная щель, двузубец, трезубец, полая стопа, нахождение пальцев друг на друга
Поло­вые ор­ганы	Крипторхизм, фимоз, недоразвитие полового члена, недоразвитие половых губ, увеличение клитора
Кожа	Депигментированные и гиперпигментированные пятна, большие родимые пятна с оволосением, избыточное локальное оволосение, гемангиомы, участки аплазии кожи волосистой части головы

 

Объективное неврологическое обследование. Оно включает оценку функции черепных нервов, двигательной и сенсорной сфе­ры, рефлекторной и высшей нервной деятельности, вегетативной нервной системы, при необходимости - менингеальные симптомы.

Черепно-мозговую иннервацию исследуйте по функции 12 че­репных нервов (табл. 29).

Таблица 29. Черепно-мозговая иннервация

 

Черепные нервы	Исследование черепно-мозговой иннервации	Нарушения
1-я па­ра- обоня­тель­ный нерв	Новорожденные реагируют только на ост­рые запахи. Менее острые запахи начина­ют восприниматься ребенком с 2-3 месяч­ного возраста. Реакция проявляется кри­ком, чиханием, мимикой неудовольствия, двигательным беспокойством. До 3-летнего возраста возможна обобщенная оценка за­паха как «приятное» или «неприятное» ощущение, есть запах или его нет	Отсутствие обоняния Сниженное (обост­ренное, извращен­ное) обоняние
2-я пара- зри-тель-ный нерв	У детей раннего возраста оценивается не острота зрения, а реакция на предметы, свет, узнавание знакомых лиц. В дошколь­ном возрасте используют таблицы со знач­ками-рисунками Орловой (таблицы Лан-дольта), у детей школьного возраста - таб­лицы Сивцева Поле зрения у младших де­тей оценивают, перемещая игрушку или другой яркий предмет из невидимого в ви­димое поле зрения. При попадании пред­мета в поле зрения ребенок взглядом об­ращает на него внимание. У детей старше 6-7 лет поля зрения определяют с помо­щью периметра Ферстера или на ксеропе-риметре. Цветоощущение определяют с помощью цветных кубиков и других пред­метов, у старших- по таблицам Рабкина	Снижение (потеря) остроты зрения Нарушение цвето­ощущения (цветовая слепота, нарушенное восприятие отдель­ных цветов) Выпадение (суже­ние) поля или от­дельных участков зрения Аномалии рефракции и др.
3,4,6-«паря- глазо-двига-тель-ный, блоко­вый, отво­дящий нервы	Обращается внимание на величину и рав­номерность глазных щелей, расположение глазных яблок в орбите, их подвижность (объем, синхронность движений), величи­ну зрачков, их реакцию на свет, конвер­генцию (сведение глазных осей при рас­смотрении близких предметов), аккомода­цию (одновременное сужение зрачков)	Экзофтальм (эндо-фтальм) Нистагм (нарушения движений глазного яблока) Отсутствие реакции зрачков на свет, ак­комодации и конвер­генции, различие в размерах зрачков
5-я па­ра-трой­ничный нерв	Оценивается чувствительная иннервация кожи лица, переднего отдела волосистой части головы, слизистой оболочки полости носа и рта, языка, глазного яблока, мозго­вых оболочек, а также двигательная ин­нервация жевательных мышц	Нарушение чувстви­тельности иннерви-руемой области Нарушение корнеаль-ного и коньюнкти-вального рефлексов Паралич жевательныхмышц
7-я па­ра-лице­вой нерв	Обращается внимание на симметрию по­ложения бровей, глазных щелей, носогуб-ных складок, углов рта в покое и при ак­тивных движениях, исследуется речь, увлажненность глазного яблока, вкус	Асимметрия лица Затруднение речи Выливание жидкой пищи изо рта Сухость глаза (слезо­течение) Нарушение вкуса
8-я па­ра- пред-дверно-улитко-вый нерв	Оценивается состояние органа слуха (улитки) и органа равновесия (вестибуляр­ного аппарата). Исследуют остроту слуха и локализацию звуков, определяют костную и звуковую проводимость звука. Изучают координацию движений, нистагм. У ма­ленького ребенка о наличии слуха судят по общей реакции в виде вздрагивания, дви­гательного беспокойства при неожиданных звуковых раздражителях	Понижение (обост­рение) слуха Врожденная туго­ухость и задержка психоречевого раз­вития Головокружение, нис­тагм, нарушения ко­ординации движений
9,10-я пяра- языко-глоточ-ный, блуж­даю­щий нервы	Обращается внимание на чувствительность и двигательные функции глотки, гортани,мягкого неба	Асимметрия мягкого неба, язычка, отсут­ствие (снижение) глоточного и небного рефлексов, вылива­ние жидкой пищи через нос, расстрой­ства глотания, по-перхивание, измене­ние вкусовых ощу­щений; нарушение сердечной деятель­ности, дыхания
11-я пара - доба­вочный нерв	Исследуют грудино-ключичную мышцу. Ребенку предлагают повернуть голову в сторону, пожать плечами, поднять вытяну­тые руки выше горизонтальной линии	Опущение плеча, от-хождение лопатки нижним углом от по­звоночника, гипотро­фия грудино-клю-чичной мышцы. За­труднение поворота головы, пожимания плечом, ограничение подъема руки выше горизонтальной линии
12-я пара - подъ­языч­ный нерв	Оценивается речь, при осмотре обращается внимание на подергивания языка, асим­метрию его положения во рту и при высо­вывании	Нарушение речи (не­отчетливая, запле­тающаяся, замедлен­ная речь, плохое про­изношение отдель­ных звуков и слов). Речь может быть не­возможна из-за не­подвижности языка

 

Двигательную сферу оцените по состоянию мышечного то­нуса и двигательной активности ребенка. Изучите спонтанные, пассивные и активные движения, их объем, состояние моторики, мышечную силу (табл. 30).

Таблица 30. Основные нарушения двигательной активности новорожденных детей

 

Нарушения	Патологические состояния
1. Обеднение спонтанных движений	1. Поражение нервной системы, мы-
	шечная гипотония
2. Усиление спонтанных движений	2. Голод, охлаждение, боль, мокрые
	пеленки
3. Ограничение или невозможность	3. Повышение мышечного тонуса,
пассивных (активных) движений	поражение нервной системы, костей,
	суставов, мышц; болевые ощущения
4. Увеличение объема пассивных	4. Понижение мышечного тонуса
движений
5. Признаки атрофии, подергивания	5. Поражение нервной системы
мышц

Сенсорную сферу определите при исследовании обоняния, зрения, слуха, вкуса (1, 2, 7, 9, 10-й пары черепных нервов), а также поверхностной (тактильной, температурной, болевой) и глубокой чувствительности.

Анализ рефлекторной деятельности позволяет выявить уровень поражения головного и спинного мозга. При исследова­нии нервной системы новорожденных и грудных детей особое внимание уделяйте безусловной рефлекторной деятельности. Безусловные рефлексы оценивайте в положении на спине, на жи­воте и в состоянии вертикального подвешивания. Анализируйте наличие или отсутствие рефлекса, его симметричность, время появления, силу ответа, соответствие возрасту ребенка.

К безусловным рефлексам относятся: 1) стойкие пожизнен­ные автоматизмы (роговичный, конъюнктивальный, глотатель­ный, сухожильные рефлексы конечностей и др.);

2) рудиментарные рефлексы, исчезающие к 3-5 месяцам. Их ис­
чезновение обусловлено созреванием нервной системы (табл. 31);

3) установочные рефлексы, которые начинают формироваться
со 2-го месяца жизни (см. табл. 31).

Таблица 31. Основные рефлексы новорожденных н детей грудного возраста

 

Рефлексы	Описание рефлексов	Возраст
Оральные ав­томатизмы 1. Ладонно-ротовой Бабки­на 2. Хоботковый 3. Сосательный 4. Поисковый Спинальные автоматизмы: 5. Защитный 6. Рефлекс опо­ры и автомати­ческая походка 7. Рефлекс пол­зания (Бауэра) 8. Хвататель­ный 9. Рефлекс Галанта	1. Открытие рта, иногда с разгибанием ног, при надавливании пальцем на ладони 2. Вытягивание губ в хоботок при надавлива­нии на верхнюю или нижнюю губу 3. Ритмичные движения губ, языка при по­глаживании губ и вокруг рта 4. Поворот головы и вытягивание губ при по­глаживании щеки около угла рта 5. Поворот головы в сторону при укладыва­нии на живот (после 2-3 месяцев - упор на руки) 6. Выпрямление ног и упор на них, шаговые движения при наклоне туловища вперед (по­сле 3 месяцев - стояние) 7. Отталкивание ногами от опоры в положе­нии на животе и попытки ползти 8. Сжимает палец, прикоснувшийся к ладони, «висит» на руках. Сгибание пальцев при дав­лении на подошвенную поверхность стопы 9. Изгибание позвоночника дугой, открытой в сторону раздражителя (иногда с разгибанием ноги) при раздражении кожи спины вдоль по­звоночника сверху вниз	0-3 мес. 0 -1 мес. 0 -2 мес. 2-4 мес. 0-2 мес. 0-3 мес. 1-16 нед. 0-3 мес. 1-16 нед.
10. Рефлекс Моро Позотонические автома­тизмы 11. Шейный тонический 12. Установоч­ный 13. Цепной ус­тановочный	10. Разведение рук и разжимание кистей, затем сведение (объятие своего тела) в ответ на громкий звук, разгибание ног, похлопывание по бедру 11. Симметричный: сгибание рук при сгиба­нии головы в положении на спине; асимметричный: при повороте головы повы­шение тонуса разгибателей (больше рук) с той же стороны, сгибателей - с другой. Сохранение рефлекса после 6 недель (поза фехтовальщика) наблюдается при ДЦП 12. Одновременный поворот туловища в ту же сторону при повороте головы 13. При повороте головы последовательно поворачивается в ту же сторону плечевой по­яс, туловище, позже - и тазовый пояс	0-4 мес. 0-4нед. 0-4нед. С1-4мес. Старше 5 мес.

Вегетативная нервная система у новорожденных незрелая. Вегетативные расстройства могут проявляться в виде приступов цианоза, побледнения, покраснения, «мраморности» кожных по­кровов, расстройства ритма, частоты дыхания и сердечной дея­тельности. Иногда возникают нарушения сна, зевание, икота, частые срыгивания, рвота, неустойчивый стул. Слюно- и слезо­отделение появляется к 5-6-му месяцу жизни. Регуляция моче­испускания и дефекации формируется к 3 годам.

Высшая нервная деятельность и ее становление, приведено в разделе о психомоторном развитии ребенка. Отклонения с рождения являются признаком анте- и перинатальной патологии, появление их в более поздний срок - признак приобретенной патологии, утрата умений свидетельствует о дегенеративном процессе.

Лабораторно-инструментальное обследование. Наиболее важными методами обследования нервной системы и органов чувств являются: 1) люмбальная, субокципитальная, вентрикуляр-ная пункции; 2) рентгенологические и лучевые методы исследова­ния: обзорная рентгенография - краниография, спондиолография; контрастные методы исследования (ангиография, вентрикулогра-фия; миелография, изотопная миелография); компьютерная томо­графия головного мозга (КТ); магнитно-резонансная томография (МРТ); позитронная эмиссионная томография (ПЭТ); 3) электрофи­зиологические методы исследования: электроэнцефалография (ЭЭГ), картирование ЭЭГ, реоэнцефалография (РЭГ), электромио графия (ЭМГ); 4) ультразвуковые методы: эхоэнцефалография (Эхо-ЭГ), нейросонография, ультразвуковая допплерография (УЗДГ); 5) офтальмоневрологическое исследование: исследова­ние остроты зрения, полей зрения, глазного дна; 6) отоневрологическое исследование; воздушная и костная проводимость.