ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Жалобы (признаки заболевания).Среди жалоб преобладают кашель, насморк, осипший голос, изменение характера дыхания

Жалобы (признаки заболевания). Среди жалоб преобладают кашель, насморк, осипший голос, изменение характера дыхания, цианоз, боли в груди или спине, а также изменения в клиниче­ском анализе периферической крови. Обратите особое внимание на характер кашля (сухой, влажный, лающий, грубый, болезнен­ный); время его появления, частоту (редкий, частый, приступо­образный); наличие мокроты (количество, цвет, запах, вязкость), насморка (серозный, слизисто-серозный, сукровичное отделяе­мое), болей в груди и в спине (характер, локализация, связь с ды­ханием, кашлем, иррадиация) (табл. 36).

Таблица 36. Основные симптомы поражения органов дыхания (жалобы, осмотр)

 

Жалобы	Состояния	Осмотр	Состояния и заболе-
	и заболевания		вания
I
1. Кашель:		1. Цианоз (локаль-	1. Гипоксия
1.1. Лающий	1.1. Ларингит	ный, общий; пре-
1.2. Сухой	1.2. Воспаление	ходящий, посто-
	слизистых оболо-	янный)
	чек дыхательных	2. Бледность	2. Острая или
	путей (начальная		хроническая ин-
	стадия), фибриноз-		токсикация
	ные наложения в	3. Явления дерма-	3. Аллергические
	трахее и бронхах	тита	заболевания респи-
1.3. Влажный	1.3. Острый, реци-		раторного тракта
	дивирующий	4. Изменения
	бронхиты, брон-	формы грудной
	хоэктазы, пневмо-	клетки:
	ния в стадии раз-	4.1. «Бочкообраз-	4.1. Бронхиальная
	решения	ная»	астма, эмфизема
1.4. Присту-	1.4. Коклюш
пообразный		4.2. Локальное	4.2. Экссудатив-
с репризами		выбухание груд-	ный плеврит
		ной клетки
1.5. Коклю-	1.5. Муковисцидоз,	4.3. Локальное за-	4.3. Хроническая
шеподобный	парагрипп, PC-и	падениегрудной	пневмония
(без реприз)	аденовирусные ин-	клетки
	фекции, инородные	4.4. Сглаженность	4.4. Бронхоэктазы,
	тела в дыхательных	(отставание) груд-	пневмосклероз,
	путях	ной клетки на сто-	гипоплазия легких
1.6. Спасти-	1.6. Бронхиальная	роне поражения	и др.
ческий	астма	4.5. Воронкообраз-	4.5. Врожденный
1.7. Бито-	1.7. Инородные те-	ная или килевидная	порок развития
нальный	ла крупных брон-	деформация	грудины, сердца,
	хов, туберкулез		рахит и др.
1.8. При глу-	1.8. Плеврит	5. Втяжение ярем-	5. Обструкция вне
боком вдохе	(боль), альвеолит,	ной ямки, над-	грудной клетки
	повышенная чув-	ключичных ямок,
	ствительность	межреберий
	бронхов	6. Втяжение под-	6. Обструкция в
1.9. При прие-	1.9. Дисфагия,	реберий	грудной клетке
ме пищи	бронхопищевод-	7. Вынужденное	7. Экспираторная
	ныйсвиш	положение сидя	одышка
1.10. Ночной	1.10. Бронхиаль-	упором на руки для
	ная астма, заболе-	облегчения работы
	вания лор-органов	вспомогательной
	(аденоидит)	мускулатуры
1.11. При	1.11. Бронхиаль-	8. «Кряхтящее»	8. Тяжелая пнев-
физической	ная астма	дыхание	мония
нагрузке		9. Стонущее ды-	9. Боли при плев-
1.12. Психо-	1.12. Реакция на	хание	рите
генный (на-	стрессовые ситуа-	10. Изменение со-	10. Пневмонии
вязчивый)	ции	отношения между
2. Пенистые	2. Бронхиолит,	частотой дыхания
выделения в	пневмония	и пульса (1:2 у де-
углах рта		тей первого года
3. Выделения	3. Риниты, храпя-	жизни, 1:3 в стар-
из носа (се-	щее дыхание при	шем возрасте)
розное, сли-	врожденном си-	11.Изменение
зистое, гной-	филисе и др.	продолжительно-
ное, сукро-		сти дыхательных
вичное, кро-		движений:
вянистое), за-		11.1. Удлинение	11.1. Ларингит,
труднение		вдоха	ларингоспазм,
дыхания че-			круп, инородное
рез нос			тело, опухоль и
4. Изменение			киста дыхатель-
голоса:			ных путей, фиброз
4.1. Осипший	4.1. Поражение		легких
(афония)	гортани и голосо-	11.2. Удлинение	11.2. Бронхиаль-
	вых связок	выдоха	ная астма, пнев-
4.2. Грубый	4.2. Микседема		мония с синдро-
низкий 4.3. Гнуса­вый оттенок	4.3. Хронический ринит, аденоиды, заглоточный абс-		мом бронхиальной обструкции и аст­матическим ком-
	цесс, парез небной		понентом
	занавески
5. «Адено-	S. Аденоидные ве-	12. Изменение
идное лицо»	гетации	ритма дыхания:
6. Симптомы	6. Катаральная,	12.1.Учащение	12.1. Волнение,
ангины	фолликулярная,	дыхания (тахи-	физическое на-
	лакунарная, спе-	пноэ)	пряжение; обшир-
	цифические ин-		ные поражения
	фекционные анги-		органов дыхания,
	ны (скарлатина,		заболевания сер-
	дифтерия рото-		дечно-сосудистой
	глотки и др.)		системы, анемии,
			лихорадка, боли.
			дистресс-синдром
		12.2. Урежение	12.2. Истощение
		дыхания (бради-	дыхательного
		пноэ)	центра (кома, от-
			равление, повы-
			шение внутриче-
			репного давления
			и др.)
		13. Врожденный	13. Сдавление ды-
		стридор	хательных путей
			(увеличение ви-
			лочковой железы,
			бронхоаденит,
			врожденный по-
			рок сердца, опу-
			холь средостения),
			ретрофарингеаль-
			ный или ретротон-
			зиллярный абс-
			цесс и др.

Анамнез. При острых заболеваниях респираторной системы уточните эпидемиологическую обстановку в окружении больно­го ребенка, в том числе контакт с туберкулезным больным, склонность к простудным заболеваниям, наличие и выражен­ность катаральных симптомов со стороны верхних дыхатель­ных путей, симптомов общей интоксикации, эффект от прове­денного лечения.

Для исключения хронической патологии бронхолегочной системы соберите семейный и аллергологический анамнезы, дай­те анализ течению беременности (внутриутробные инфекции; факторы, влияющие на формирование врожденных пороков раз­вития), а также заболеваниям респираторного тракта в периоде новорожденности. Выясните, проводилась ли ребенку искусст­венная вентиляция легких. При наличии локальной аускульта тивной симптоматики уточните, была ли у ребенка ранее тяжелая пневмония данной локализации или аспирация инородного тела. Выявите клинические проявления при обострении. Оцените эф­фективность ранее проводимой антибактериальной, муколити-ческой, противоаллергической терапии. Изучите данные меди­цинской документации и рентгенограмм.

Осмотр, Оцените положение ребенка, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, участие в акте дыхания крыльев носа, на­личие отделяемого из носа, форму грудной клетки, равномер­ность участия грудной клетки в акте дыхания, втяжение яремной ямки, надключичной области, межреберий, подреберий, а также характер дыхания, в том числе выявите тахигшоэ (учащение ды­хания без затруднения вдоха и выдоха), одышку (при наличии их), (табл. 37), изменение голоса, наличие пальцев в виде «бара­банных палочек» и «часовых стекол».

Таблица 37. Признаки тахипноэ в одышки в зависимости от возраста (рекомендации Комитета экспертов ВОЗ)

 

Возраст	Частота дыхания в покое за 1 мин
0-2 мес.	Более 60
2-12 мес.	Более 50
1 -3 лет	Более 40
3-7 лет	Более 30
старше 7 лет	Более 25

Пальпация. Определите поверхностную и глубокую болез­ненность грудной клетки, ее подвижность, выраженность голосо­вого дрожания, оцените состояние региональных перифериче­ских лимфатических узлов (табл. 38).

Болезненность грудной клетки. Наличие болезненности грудной клетки определите при пальпации ее симметричных участков. Пальпацию выполняйте двумя руками.

Подвижность (экскурсию) грудной клетки. Измерьте сан­тиметровой лентой окружность грудной клетки при спокойном положении во время максимального вдоха и выдоха. Разница в размерах показывает подвижность грудной клетки.

Голосовое дрожание. Положите руки на симметричные уча­стки грудной клетки и попросите ребенка произнести слова, со­держащие большое количество гласных и звук «р» (например, «тридцать три», «сорок три»). При развитии патологического процесса может наблюдаться усиление (ослабление) голосового дрожания.

Таблица 38. Основные симптомы поражения органов дыхания (пальпация, перкуссия, аускультация)

 

Пальпация,	Состояния	Аускультация	Состояния
перкуссия	и заболевания		и заболевания
1. Пальпация:		1. Характер ды-
1.1. Ригидность	1.1.Обструкция	хания:
грудной клетки,	бронхов	1.1. Жесткое ды-	1.1. Простой
«гудение в груди»		хание	бронхит
1.2. Голосовое	1.2. Закупорка	1.2. Ослабленное	1.2. Обструкция
дрожание ослаб-	бронха (ателек-	дыхание	мелких бронхов,
лено	таз легкого), от-		инфильтрация
	теснение брон-		легочной ткани
	хов от стенки	1.3. Бронхиальное	1.3. Пневмония в
	грудной клетки	дыхание	начальном пе-
	(экссудат, пнев-		риоде (выслуши-
	моторакс, опу-		вается над оча-
	холь плевры)		гом воспаления)
1.3. Голосовое	1.3. Уплотнение	1.4. Амфориче-	1.4. Киста, бул-
дрожание усилено	легочной ткани,	ское дыхание	лы, абсцесс (вы-
	при наличии по-		слушивается над
	лостей в легких		ними)
1.4. Болезненность	1.4. а) воспали-	2. Дополнитель-
грудной клетки:	тельный процесс	ные дыхатель-
а) поверхностная	в мягких тканях,	ные шумы:
	поражение меж-	2.1. Хрипы	2.1.а) бронхит,
	реберных мышц,	а) диффузные;	бронхиальная
	ребер и грудины,		астма, острый
	воспаление над-		бронхиолит;
	костницы, забо-	б) локальные;	б) пневмония,
	левания межре-		бронхоэктатиче-
	берных нервов;		ская болезнь, ло-
б)глубокая	б) плеврит		кальный фиброз,
2. Перкуссия:			хронический;
2.1. «Коробочный»	2.1. Повышенная		бронхиолит с об-
оттенок перку-	воздушность		литерацией;
торного звука	легких	в) сухие: гудя-	в) острый, реци-
2.2. Укорочение	2.2. Уплотнение	щие, жужжащие;	дивирующий и
перкуторного	легочной ткани		хронический
звука			бронхит, бронхо-
			эктазы; бронхи-
			альная астма;
		г) влажные	г) пневмония
			(в стадии разре-
			шения), острый
			бронхиолит, хро-
			нический брон-
			хиолит с облите-
			рацией
		2.2. Крепитация	2.2. Пневмония,
			рассасывание
			экссудата
		2.3. Шум трения	2.3. Плеврит
		плевры

Перкуссия. 1. Обеспечьте комфортные микроклиматические ус­ловия для проведения процедуры. Руки должны быть чистые, теп­лые, с коротко остриженными ногтями. Ребенок должен находиться в спокойном состоянии. Посторонние разговоры недопустимы.

2. Придайте положение ребенку во время обследования: при
перкуссии спереди он должен опустить руки, расслабив мышцы
верхних конечностей; при перкуссии сзади - опустить голову
вперед, руки свести вперед и удерживать ими плечи. Детей ран­
него возраста можно перкутировать на руках у матери.

3. Примите для себя удобное положение: при перкуссии груд­
ной клетки спереди станьте по правую руку от ребенка, сзади -
по его левую руку.

4. Выполните сравнительную перкуссию в определенной по­
следовательности: спереди - верхушки легких, ключицы, под­
ключичная область и ниже до сердечной тупости слева и пече­
ночной справа; боковую поверхность - по передней и средней
подмышечной линии; сзади - надлопаточная область, межлопа­
точное пространство, ниже угла лопатки по лопаточной линии.

При перкуссии спереди, а также боковой поверхности груд­ной клетки, над- и подлопаточной областей палец-плессиметр располагайте горизонтально, при перкуссии межлопаточной об­ласти - параллельно позвоночнику. Перкуссию проводите стро­го симметрично и слабыми ударами. В норме над неизменен­ной легочной тканью выслушивается ясный легочной звук.

Аускультация. Проводите в положении ребенка сидя или стоя, лежа. Грудную клетку освободите от одежды, поверхность звуковой воронки фонендоскопа согрейте и поставьте на груд­ную клетку строго симметрично в межреберья, перпендикуляр­но поверхности тела. Выслушивать следует несколько дыха­тельных движений в одном и том же месте.

В норме основным дыхательным шумом у детей является ве­зикулярное дыхание. Вдох при этом прослушивается лучше вы­доха. У здорового ребенка до 6 месяцев может прослушиваться ослабленное везикулярное дыхание. В возрасте до 2-3 лет дыха­ние везикулярное, но более громкое, хорошо прослушиваются вдох и выдох (такое дыхание называется пуэрильным).

Осмотр ротоглотки. Проводится в конце процедуры. Для осмотра ротоглотки поверните ребенка лицом к свету. Фикси­руйте его лоб левой рукой, в правую руку возьмите шпатель. На­жмите на корень языка и быстро осмотрите дужки, язычок, мин­далины, заднюю стенку глотки. Если челюсти ребенка крепко сжаты, проведите шпатель по боковой поверхности десен до мес­та окончания зубов и осторожно поверните его ребром. При ос­мотре миндалин обратите внимание на величину, цвет слизистой оболочки, состояние поверхности, консистенцию, наличие руб­цов, налетов, гнойных пробок.

В норме миндалины одинаковы по величине, они не высту­пают из-за дужек (у детей дошкольного возраста выходят за их пределы), не отличаются от окружающей их слизистой оболочки по цвету, имеют гладкую поверхность, плотные.

Лабораторно-инструментальные методы обследования. Они включают клинический анализ периферической крови, посев мокроты из трахеального аспирата, промывных вод бронхов на возбудителя и чувствительность к антибиотикам, цитоморфоло-гическое исследование мокроты, пункцию плевральной полости; рентгенологические методы (рентгенография, рентгеноскопия, томография, компьютерная томография), бронхоскопию диагно­стическую и лечебную (санация бронхов с введением антибиоти­ков и муколитиков, дренирование абсцесса, лаваж) и др. Функ­цию системы дыхания исследуют с помощью спирографии, пневмотахометрии, пикфлоуметрии, проводят функциональные пробы на реактивность бронхов.