Простые признаки

Поскольку диагностика всегда предшествует лечению, постольку и обсуждение достойных внимания МЕЛОЧЕЙ начинается с МЕЛО­ЧЕЙ диагностических.

Дыхание - одна из функций, удостоенных пристального внима­ния реаниматологов. Причина этого и в чрезвычайной ранимости этой системы, и в возможности быстро и демонстративно корректиро­вать респираторные расстройства. Из обилия исследований респира­торных расстройств в практику интенсивной медицины пришло мно­го очень информативных, хоть и непростых диагностических мето­дов. У специалистов, пришедших в реаниматологию позже, наряду с гордостью за прогресс в своей специальности вырабатывается пре­небрежение к простым, традиционным приемам. Молодежь не умеет перкутировать, да и не видит нужды в приобретении таких навыков. А рентген-де на что? Его задача - диагностика. Пусть распознает, что там, в легких. А мое дело - лечить. Появляется уродливая тен­денция разделения на врачей-диагностов и врачей-лечебников (пос­ледние величают себя клиницистами). А исцеление больного попа­дает под ничем не подстрахованную зависимость от какого-то одно­го диагностического метода. Вот довольно распространенный при­мер целой цепи досадных дефектов медицинской помощи.

Реаниматолог понадеялся на рентгенолога, который понадеял­ся на рентгенолаборанта, последний немного задержался, а потом снимок оказался некачественным. В результате - несвоевременно устраненный пневмоторакс, для диагностики которого вполне дос­таточно органов чувств, а для устранения - пары рук любого врача.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости напоми­нания состоявшимся специалистам некоторых прописных истин, вну­шаемых нашему брату на третьем курсе вуза. Впрочем, в былые годы не считалось зазорным анализировать эффективность простых диагностических приемов и на страницах объемистых фолиантов, ад­ресованных не только студентам. Так что пусть уж для читателя не будет досадным прочитать здесь о пользе врачебного осмотра па­циента, о перкуссии, аускультации, пальпации. К тому же эти мето­ды требуют некоторой адаптации к современности. Основное тре­бование к применению мануальных врачебных исследований в современности - наполнение их цифрами, что открывает возможность для формулировки доказуемых заключений. Какими цифрами мож­но иллюстрировать результаты врачебного осмотра или, скажем, аускультации? Очень многими. Перечислить их полностью нет ни нуж­ды, ни возможности. Каждый сам себе может определить перечень измеряемых показателей. Здесь будет достаточно только несколь­ких примеров. В результате врачебного осмотра количественно из­меряются частота дыхательных движений, амплитуда движений оп­ределенной точки на поверхности тела в процессе дыхательных дви­жений, периодичность изменений ритма дыхания и т.д. При аускуль­тации определяется, например, интервал времени между лечебной процедурой и изменением дыхательных шумов. Перкуссия позволя­ет измерить количественно и границы различных перкуторных зву­ков, и смещение их при смене положения тела. В любом случае все физикальные признаки документируются с указанием времени их определения. Особенно важно документировать все диагностичес­кие признаки в условиях неотложной помощи, когда время учитыва­ется буквально посекундно (М.Б. Добсон, 1989), или при решении вопроса о назначении (отмене) методов интенсивной коррекции жизненно важных функций (ИВЛ). Что касается острой дыхательной недостаточности, то, если показан перевод больного на управляе­мое дыхание, решается задача выбора размеров эндотрахеальной трубки. Эта задача оказывается непростой для анестезиолога-реаниматолога многопрофильной провинциальной больницы, оказыва­ющего помощь ребенку. Количество случаев анестезиологического пособия детям в районных больницах не так велико, чтобы провин­циальные анестезиологи смогли накопить солидный профессиональ­ный опыт. Облегчить выбор эндотрахеальной трубки можно, ориен­тируясь на простую рекомендацию М.Б. Добсона (1989): внутрен­ний диаметр трубки равен диаметру мизинца ребенка, а глубина введения ее равна удвоенному расстоянию от угла рта до мочки уха.

Простые признаки позволяют составить представление и об адекватности управляемого дыхания. Оптимальным критерием в та­ких случаях является ощущение пациентом комфорта, которое требует гипервентиляции до артериальной гипокапнии 25 мм. рт. ст. Азы анестезиологии-реаниматологии, усваиваемые начинающими спе­циалистами, простейшие методы расчета минутного объема дыхания по фармуле Т.М. Дарбиняна, по номограмма Энгстрема и т.п. 3десь нелишне напомнить простую закономерность: у человека газотранспортная способность 1 л воздуха, вентелируемого неповреж­денные легкие, соответствует примерно 1л нормальной крови, перфузируемой легочные капилляры (С.И.Воробьев и соавт., 1996).

Есть и характерные простые признаки различных нарушений режима ИВЛ. Так вставочные, опережающие античные вдохи пациента свидетельствуют о том, что МОД ниже требующегося,- повы­шение давления в дыхательных путях на высоте вдоха - признак боля (В.Л. Кассиль. 1947).

Напоминание о пользе простых диагностических приемов здесь дополняатся предложением читателю посмотреть на себя со сторо­ны. Так ли хорошо знакомы вам выше упомянутые приемы? Соответствуют ли ваши теперешние представления о них классическим описаниям? К сожалению, в одно название симптома разные врачи вкладывают различный смысл. Даже если смириться с там, что шум трения плевры часто принимается за хрипы, никак нельзя считать приемлемыми ошибки в распознавании различных хрипов, каждый тип которых характерен для определенных патологических процессов. А тут еще в протоколах реаниматологических осмотров встречаются названия симптомов, которые вообще в данной ситуации невозможны (проводные хрипы у пациента с управляемым дыханием, которому, судя по записи, только что эффективно санировали дыха­тельные пути).

Далее вместо пространного описания простых физикальных сим­птомов читателю рекомендуется обратиться к руководствам по про­педевтике внутренних болезней или к монографиям классиков оте­чественной терапии времен до технизации здравоохранения, например к "Основам клинической диагностики" под редакцией профес­соров А.М. Левина и Д.Д. Плетнева (1928).

И в данном случае для автора предпочтительнее роль зеркала, с помощью которого читатель сам себя может оценить, чем роль шприца для насильного введения в сознание коллег некоей инфор­мации.

 

3.1.2. Условия исследований

Если говорить о причинах торможения успехов современной реаниматологической практики, то в первую очередь следует об­суждать недостатки организации диагностического процесса. Нео­тложность реаниматологической помощи предопределяет законо­мерность иллюзии приоритета лечебных мероприятий. При этом по­давляется ощущение важности точной диагностики; возникает пре­небрежение к условиям сбора диагностической информации.

Качество ее выходит за рамки пригодности. В результате наши глубокие знания физиологии, патологии, лечебных методов не мо­гут быть эффективно использованы при спасении человека, сведе­ния о котором ложные,

Надежность диагностической информации зависит от условий ее сбора как простейшими приемами, так и с помощью сложной аппа­ратуры. Одним из простейших и в то же время обязательных диагностических средств анестезиолога является его стетофонендоскоп. Он позволяет без особого напряжения выслушать функцио­нальные или патологические звуки в точках, из доступных "невоору­женному" уху, В памяти на всю жизнь остаются требования, руко­водствоваться которыми при выборе этого инструмента нас учили на третьем курсе. Некоторые из этих требований для реаниматолога не так важны, как для терапевта или педиатра. Тем не менее в интенсивных блоках неплохо бы периодически устраивать чистки с удалением предметов, только числящихся стетоскопами. Если с по­мощью таких предметов в спокойной обстановке еще можно раз­личить тоны Короткова, оставляя в запасе прием определения АДс по пульсу, то при других обстоятельствах пользоваться ими просто опасно для жизни пациента. Получишь диагностическую дезинфор­мацию и ее последствия. Анестезиологи-реаниматологи пользуют­ся стетоскопами с длинными гибкими звукопроводящими трубками, потому здесь нет места для описания достоинств непосредствен­ной аускультации или деревянных стетоскопов. Достаточно рекомен­дации выбирать из числа разнообразных поделок те стетоскопы, зву­коприемник которых выполнен из медного сплава, хорошо отшлифован и весит не меньше 50 граммов. В конце шестидесятых годов голубой мечтой каждого анестезиолога было обзавестись стетос­копом польского производства. Позже один из заводов Йошкар-Олы выпустил партию стетофонендоскопов лучше польских. Совре­менная же рыночная импортная продукция никакой критики не вы­держивает, а своих изделий в продаже не встретишь (фото 10).

Нелишне напомнить еще о такой МЕЛОЧИ, как температура звукоприемника стетоскопа. Коснувшись своего пациента холодным стетоскопом, интенсивист наверняка спровоцирует приступ дрожи, а ребенок и расплакаться может. Качество аускультации будет соответствующим. Предотвращается это элементарно. Пока идешь к пациенту или произносишь первые фразы, подержи стетоскоп в собственной подмышечной области.

Нарушение должных условий диагностики с помощью сложно­го оборудования порождает информацию, не имеющую никакой -диагностической ценности. Так, нельзя с помощью рентгенографии убедиться в нарастании гидроторакса (и откорректировать лечеб­ную тактику), если рентгенологическое исследование ограничивает­ся одним прямым снимком в положении пациента на спине. Рентге­нологи-то это отлично знают, но к конкретному больному пригла­шается рентгенолаборант, который по целому ряду причин не мо­жет обеспечить высокое качество рентгенограмм. Любой интенсивист это должен знать и должен брать на себя обеспечение этого самого высокого качества. А иначе он не сможет правильно оце­нить состояние пациента, эффективно лечить его. Поэтому укладка пациента, расположение пленки и трубки аппарата, момент снимка и т.д. должны быть объектами внимания реаниматолога.

Очень важные критерии адекватности внешнего дыхания полу­чаются в результате анализа газов крови. Но ценность такого доро­гого анализа значимо снижается, если проба крови для него берется лаборантом из пунктированного скарификатором пальца в капил­ляр. Ни определенная таким образом оксигенация, ни, как правило, выявляемая гипокапния никакой диагностической ценности не име­ют. Дорогой аппарат использовался зря. Но анализ крови был бы очень ценным, если бы проба крови была взята в герметичный гепаринизированный шприц из артерии. Конечно, это сложно, но не сложнее, чем приобрести аппарат МИКРОАСТРУП. Опасно для пациен­та? Работай аккуратно, не делай лишнего, и опасности диагностики будут несравнимо меньше опасностей незнания (имеются в виду опасности твоего, анестезиолог, незнания только для пациента).

Все, что здесь упомянуто в аспекте творческого подхода к профессиональной деятельности, применимо к организации сбора любых диагностических сведений - от подсчета частоты дыхания до спирографии. Опять же, учитывая неотложность интенсивного лече­ния, лучше проанализировать малое количество достоверных при­знаков, чем запутаться в обилии дезинформации.

Предназначение данного опуса для интеллектуалов предпола­гает допустимость ограничения текста изложением подсказки об­щих принципов без подробного описания деталей. Самым общим принципом обеспечения высокого качества диагностики является пос­троение в сознании лечащего врача схемы движения информации от ее первичного сбора через все варианты до заключения. В эту схему включаются действия всего привлеченного персонала. Естественно, она должна быть готова до формулировки первого диагнос­тического назначения.