ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

Перед началом изложения данной темы уместно ответить на вопрос, в какой последовательности обсуждать представленные здесь факты. Характерным для медицины критических состояний является синдромный метод диагностики и лечения, при котором оценка об­щего состояния и определение лечебной тактики формируются, ис­ходя из оценок функциональных систем организма человека. В соответствии с системным принципом и построен текст данной рабо­ты. За основу системного принципа приняты теоретические положе­ния отечественной физиологической школы академика П.К. Анохи­на, в соответствии с которыми "системой можно назвать только такой комплекс избирательно вовлеченных компонентов, у которого взаимодействие и взаимоотношение приобретают характер взаимосодействия компонентов на получение фокусированного полезного результата". И еще одно определение: "... любая функциональная система обладает чертами саморегуляции с характерными только для нее узловыми механизмами" (П.К. Анохин, 1973, 1975).

Вполне вероятно, что сам перечень выделенных здесь функци­ональных систем будет воспринят неоднозначно. Систематизация об­щепринятая или хотя бы ориентированная на некий стандарт, воз­можно, привлекла бы меньше внимания к форме в ущерб сущности проблемы. Но, к сожалению, стандарта пока нет. Подтверждение этому можно найти, если открыть оглавление любых книжек по фи­зиологии, написанных разными авторами. Неоднозначность деления организма на функциональные системы отмечается и в публикациях на темы прикладных отраслей здравоохранения (А.П. Зильбер, 1982; О.С. Мишарев и соавт., 1990). Системы дыхания, кровообращения, пищеварения выделены, пожалуй, всеми, а что касается всего ос­тального, то тут согласия уже нет. Причем составляющие даже вышеуказанных трех систем разными классиками представлены по-разному. Один и тот же орган может быть включенным в различные системы в соответствии с выполняемыми им различными функциями (К.В. Судаков, 1987). При обсуждении разбираемой здесь пробле­мы вряд ли очень важно доказывать, что печень относится именно к системе пищеварения, а не печеночно-почечной системе. Но очень важно, чтобы никакая часть организма не вышла за пределы внимания лечащего врача.

Определиться в предметах дальнейшего обсуждения - это толь­ко начало. Поскольку интенсивисты работают с пациентами, состоя­ние которых весьма изменчиво, важно договориться и о методах оценки, отражающей и состояние пациента, и его динамику. В соот­ветствии с оценкой определяется лечение, приводящее к тому или иному исходу.

Оценка пациента. Формализованным ее выражением является диагноз. Для интенсивиста важен не только диагноз болезни, но и диагноз состояния с выявлением резервов возможностей организма в каждый момент (А.П. Зильбер, 1982). Разработка методов оцен­ки пациентов остается одной из актуальных проблем интенсивной медицины. Многие из предложенных методов стали довольно попу­лярными. В отечественных лечебных заведениях проводятся по­пытки внедрить у себя зарубежные разработки методов оценки со­стояния больных. При всех достоинствах этих разработок у нас они оказываются нежизнеспособными, что обусловлено многими и объек­тивными и субъективными факторами. Стандартных критериев оценки тяжести, а тем более прогнозирования состояния, больного пока нет (Б.В. Четверушкин и соавт., 1989; Ю.С. Полушин и соавт., 1996). Стандартизация является предметом обсуждения практически на всех представительных форумах отечественных медиков.

Здесь не представляется попытка не только приобщиться к ре­шению проблем диагностики, но даже поглубже разобраться в них. Ограничимся утверждением, что применительно к современному состоянию отечественных провинциальных больниц с их различными и, как правило, скудными возможностями первичную оценку обще­го состояния больного пока приемлемо делать через определение склонности к ухудшению, улучшению или стабильности. Математи­чески это выражается знаками +, -, 0 (В.П. Шано и соавт., 1989) или цифрами +1, -1, 0.

Если таким методом оценивать состояние функциональных си­стем, то арифметическая сумма их оценок представит собой некий ИНДЕКС КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ (ИКС) всего организма в данный момент (О.С. Мишарев и соавт. 1990). Поэтапный подсчет ИКС покажет тенденцию в динамике общего состояния пациента и выявит функциональные системы, изменения в которых опреде­ляют эту динамику.

Хотя приведенный ниже перечень функциональных систем не претендует на бесспорность, ориентироваться на него здесь пред­ставляется допустимым. Сущностью данной работы заключается в другом - в анализе значения для исходов реаниматологической по­мощи комплекса факторов, каждый из которых в от. 15 дельности представляется незначимым.

Итак, дальнейшее изложение темы будет последовательно ка­саться следующих функциональных систем:

дыхания,

кровообращения,

пищеварения,

выделения,

поддержания постоянства внутренней среды,

иммунитета,

нервной,

а также состояния места хирургического вмешательства.

Обоснование выделения вопросов, касающихся места хирурги­ческого вмешательства, достаточно ограничить утверждением, что критические состояния прооперированных больных определяются са­мой операцией в не меньшей степени, чем состояния любой функ­циональной системы. К тому же последствия такой мощной агрес­сии, как хирургическое вмешательство, всегда сказываются на всем организме (H.Selye, 1950).

Перед посистемным обсуждением МЕЛОЧЕЙ попытаемся вжиться в образ пациента, поразмышлять о восприятии им всей разворачиваемой вокруг него лечебно-диагностической работы. "Влезть в шкуру" своего пациента старается любой целитель (врач, знахарь), достигший практических результатов, которые сделали его популярным. Это непростая и нередко неблагодарная задача. По­рассуждаем о деталях, формирующих эмоциональное состояние па­циента.

Нелишне определиться в смысле слов "критические состояния", "интенсивная медицина" и "ее компоненты". Здесь они толкуются соответственно довольно подробному разъяснению А.П. Зильбера (1995). Составными частями интенсивной медицины считаются общепринятые 3 компонента: интенсивное наблюдение, интенсивная терапия, интенсивный уход (В.Л. Кассиль, 1987; Ю.Н. Шанин и со­авт., 1978).

Словосочетание ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ довольно глубоко укоренилось во врачебном лексиконе. Тем не менее из-за разли­чий вкладываемого в него смысла продолжают иметь место досадные недоразумения. Корень зла здесь заключается в неточном пе­реводе английского INTENSIVE CARE. Врачи в англоязычных странах наверняка знают смысл иностранного для них слова THERAPY. И все же они приняли словосочетание INTENSIVE CARE, а не INTENSIVE THERAPY. В нашу же речь почему-то внедрено вместо одного ино­странного слова другое, причем переводятся они по разному. Ведь словосочетание intensive care понимается не только как лечение, пусть даже очень интенсивное, - при этом подразумеваются и необходи­мые диагностические мероприятия (интенсивное наблюдение), и ин­тенсивный уход. Отечественные интенсивисты словами ИНТЕНСИВ­НАЯ ТЕРАПИЯ называют именно этот триединый комплекс. Но по­пробуй возразить пунктуальному столоначальнику, который говорит: "Ты занимаешься интенсивной терапией, следовательно, ты терапевт, а никакой не реаниматолог".