Система теплорегуляции и теплоотдачи

Система теплорегуляции и теплоотдачи в первые месяцы жизни ребёнка не сформирована окончательно. Опасность нарушения теп­лообмена усиливают такие факторы, как относительно большая по­верхность тела, высокая теплопроводность из-за слабого развития жировой клетчатки, недостаточное потоотделение, слабое развитие

мускулатуры и других тканей, обеспечивающих теплопродукцию. Во время проведения общего обезболивания риск развития гипотер­мии резко возрастает. Это связано с тем, что препараты, используемые для наркоза, вызывают нарушение центральной терморегуляции, спо­собствуют перераспределению тепла в организме и на 30% снижают метаболическую теплопродукцию. Искусственную гипотермию с ус­пехом применяют, например, в кардиохирургии для снижения потреб­ления кислорода тканями. Однако в послеоперационном периоде ги­потермия недопустима, так как она вызывает повышение потребности в кислороде и метаболический ацидоз. Особенно важно поддерживать нормальную температуру у новорожденных и недоношенных детей.

 

 

2.2. Особенности работы детского хирурга

Особенности детского контингента больных накладывают опре­делённый отпечаток на деятельность персонала детских хирургичес­ких учреждений. Это касается общей педиатрической подготовки, взаимоотношений с больным ребёнком, деонтологических и неко­торых других вопросов.

Детскому хирургу часто приходится дифференцировать хирурги­ческие болезни с различными инфекционными заболеваниями, на­блюдать детей с пороками развития, лечить новорождённых и даже недоношенных детей, поэтому он должен хорошо разбираться в ин­фекционных болезнях, знать основы генетики, эмбриологии и аку­шерства. Трудность диагностики некоторых хирургических заболе­ваний и их вариабельность в значительной степени зависят от фона, на котором протекает заболевание, возраста, развития, общего со­стояния ребёнка, поэтому детскому хирургу совершенно необходи­мы фундаментальные знания по педиатрии.

Большого внимания заслуживают вопросы взаимоотношений пер­сонала с больными детьми. Учитывая лабильность психики и отсут­ствие волевых качеств, негативизм ребёнка, боязнь остаться в непри­вычных условиях без родителей, персонал детского хирургического отделения должен проявлять по отношению к своим больным макси­мальную чуткость и внимание. Детский врач, в частности хирург, яв­ляется одновременно и воспитателем, поэтому тон и манера разговора с маленьким пациентом имеют огромное значение. Важно заручиться доверием ребёнка. Не следует говорить о том, что ему не будет боль­но, если предстоит заведомо болезненная и неприятная процедура.

Правильнее предупредить, что может быть немного больно, но другие дети перенесли это легко. Вообще полезно ссылаться на других детей, которым уже выполнили ту или иную процедуру, и тогда они сами объ­яснят своему соседу или соседке по палате,«... что это не очень страшно». Однако наряду с внимательным и чутким отношением к ребёнку врачу не следует идти на поводу у своего иногда капризного пациента — необходимо уверенно проводить нужные обследования и лечение.

Большим тактом и чуткостью должен обладать хирург при обще­нии с родителями своих пациентов. Родителям, которые очень вол­нуются за судьбу ребёнка, трудно выслушивать недостаточно серьёз­ные и аргументированные заключения о его состоянии и лечении. Недопустим свободный и небрежный тон врача во время беседы, так как у родителей может сложиться впечатление, что их ребёнок попал к несерьёзным, легкомысленным врачам. Нужно следить за тем, что­бы не было разноречивых сведений о состоянии ребёнка и его даль­нейшем лечении, передаваемых различными врачами и медицински­ми сестрами.

 

 

2.3. Методы клинических

и инструментальных исследований

При обследовании ребёнка с хирургическим заболеванием детс­кие хирурги всегда придерживаются принципов, принятых в педиат­рии: для установления диагноза применяют максимально щадящие приёмы и методы исследования.

При первичном осмотре важно не только сориентироваться в самом заболевании, но и уточнить состояние здоровья ребёнка, со­стояние питания, кожи, органов дыхания, сердечно-сосудистой сис­темы и т.д. Особое внимание следует уделять возможным продромаль­ным явлениям детских инфекционных болезней.

Выяснение анамнеза имеет очень большое значение, особенно при первой встрече с больным ребёнком. Для получения чёткой и ясной информации о развитии заболевания целесообразно задать родите­лям один за другим четыре вопроса: на что ребёнок жалуется в насто­ящее время, когда он заболел, как началось заболевание и как оно развивалось в дальнейшем. В начале осмотра не следует проводить такие неприятные для ребёнка процедуры, как осмотр и пальпация болезненного места.

Задача обследования — уточнение характера и особенностей за­болевания. Наряду с осмотром, пальпацией, аускультацией при не­обходимости проводят современные высокоинформативные методы исследования.

Диагностику хирургических заболеваний подразделяют на три со­ставные части:

• семиотику, т.е. учение о симптомах и синдромах;

• методы исследования больного;

• собственно диагностику, т.е. заключение о характере патологи­ческих процессов, выявленных с помощью диагностических приёмов.

Семиотика хирургических заболеваний и особенности обследова­ния детей детально изложены в соответствующих главах учебника.

Из инструментальных методов исследования в детской хирургии наиболее широко применяют рентгенологические и эндоскопичес­кие исследования, ультразвуковое исследование (УЗИ), ангиографию и радиоизотопную диагностику.

 

2.3.1. Рентгенологическое исследование

В последние годы такие современные методы, как УЗИ, эндо­скопические и радиоизотопные исследования оттеснили на второй план общепринятый традиционный метод диагностики — рентгено­логический.

Тем не менее внедрение специальных методов исследования, а так­же новейшей аппаратуры (электронно-оптический преобразователь, магнитная запись и др.), применение новых водорастворимых кон­трастных препаратов позволяют при незначительной дозе облучения и минимальной затрате времени получить максимальную информа­цию. К тому же на современном этапе такой высокоинформативный диагностический метод, как эндоскопия, не даёт возможности иссле­довать тонкую кишку на всём протяжении. При фиброэзофагогаст-родуоденоскопии (ФЭГДС) удаётся осмотреть лишь начальные отде­лы тонкой кишки, а при фиброколоноскопии — терминальные отделы (на протяжении 15-20 см) подвздошной кишки. В этой ситуации единственный метод диагностики — рентгенологический.

Рентгенологический метод по-прежнему широко используют в травматологии, ортопедии, торакальной хирургии, урологии и дру­гих областях детской хирургии.

23.2. Ультразвуковая диагностика

Ультразвуком называют акустические волны частотой более 20 кГц. Подобные акустические колебания могут распространяться во всех видах биологических тканей, что позволяет широко использовать их в медицине для диагностических целей. Широкое распространение УЗИ обусловлено следующими его неоспоримыми достоинствами:

• высокая информативность вследствие чувствительности к ми­нимальным анатомическим и физиологическим изменениям ор­ганов и тканей организма;

• возможность оценивать движущиеся микро- и макроструктуры (определять характеристики кровотока, наблюдать за перисталь­тикой кишечника и др.);

• безвредность повторных исследований для пациента и врача;

• относительно небольшие размеры и масса аппаратуры дают воз­можность в случае необходимости проводить исследование не­посредственно у постели больного.

Применение УЗИ ограничено при оценке органов, содержащих в большом количестве газ (паренхимы лёгких, желудочно-кишечного тракта [ЖКТ]).

УЗИ существенно расширило свои возможности за счёт внедре­ния допплеровского метода неинвазивного исследования движения тканей. Эффект Допплера заключается в изменении частоты звуко­вых волн при их отражении от движущегося объекта. Современные диагностические ультразвуковые приборы дают возможность прове­сти как оценку показателей кровотока (скорости и направления), так и цветное допплеровское картирование.

В зависимости от необходимости ультразвуковые приборы комп­лектуют различными датчиками, позволяющими проводить как чрес-кожные, так и внутриполостные исследования (трансректальные, транс вагинальные, трансур^тральные, чреспищеводные). Для хирурга большую пользу может принести использование интраоперационных датчиков, вводимых непосредственно в операционное поле. Подоб­ные датчики компактны, легко подвергаются повторной стерилиза­ции и обладают высокой разрешающей способностью.

Едва ли можно назвать хоть один раздел детской хирургии, где УЗИ не находило бы широкого применения.

• Данный метод служит скрининговым для возможной оценки поро­ков развития. Уже при проведении внутриутробного ультразвуко­вого сканирования плода можно диагностировать такие пороки раз­

вития, как гастрошизис, эмбриональная грыжа, атрезия двенадца­типерстной кишки, диафрагмальная грыжа, пороки развития по­чек. Это позволяет правильно выбрать тактику родовспоможения и быть готовыми к немедленной транспортировке ребёнка после рож­дения в специализированный стационар.

• При обследовании детей с острым абдоминальным синдромом УЗИ обычно бывает следующим после клинического осмотра методом. Критерий постановки диагноза острого аппендицита — прямая эхог-рафическая визуализация воспалительно изменённого червеобраз­ного отростка. Деструктивно изменённый червеобразный отросток при УЗИ выглядит как аперистальтическая, не поддающаяся комп­рессии тубулярная слоистая структура. При детальном осмотре мож­но диагностировать такие осложнения острого аппендицита, как пе-риаппендикулярный инфильтрат, разлитой или отграниченный перитонит с наличием свободной жидкости в малом тазу и межпет­левых пространствах, признаки паретической кишечной непрохо­димости с перерастяжением вяло сокращающихся кишечных петель. Основные задачи УЗИ, проводимого ребёнку с острым аппендици­том, — точная локализация и определение структуры воспалитель­ного очага, что бывает определяющим для выбора тактики лечения.

• Эхографию широко применяют в диагностике кишечной инваги­нации, составляющей до 50% всех случаев кишечной непроходи­мости у детей. При проведении поперечного сканирования ин-вагинат визуализируется в виде образования округлой формы, состоящего из слоев различной акустической плотности — отобра­жения стенок наружной и внедрившейся кишок.

• Несмотря на то что УЗИ альвеолярной ткани лёгких не представля­ется возможным, детская торакальная хирургия всё же не обходит­ся без эхографии. Возможна точная оценка локализации, размеров и структуры дополнительных образований лёгких (опухолей, кист врождённого и приобретённого характера), содержащих мягкоткан-ный или жидкостной компонент, если они прилежат к грудной стен­ке или средостению хотя бы на небольшом участке, служащем аку­стическим окном. При плевритах различного генеза показания к пункции плевральной полости целесообразно устанавливать после проведения УЗИ, дающего возможность оценить не только конси­стенцию выпота, но и дать его точную количественную оценку.

• УЗИ также широко применяют в урологии, гепатологии и других разделах детской хирургии.

2.3.3. Эндоскопические методы

Эндоскопические методы занимают ведущее место в диагностике хирургических заболеваний. Широкое распространение получили фиброэндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта, лапа­роскопия, торакоскопия и артроскопия. Современные модели эндо­скопов позволяют проводить эти исследования детям всех возраст­ных групп, включая новорождённых.

 

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

ФЭГДС — основной метод исследования верхних отделов пище­варительного тракта. Метод позволяет провести осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и началь­ных отделов тощей кишки.

Экстренные эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводят в следующих случаях:

• острые кровотечения из верхних отделов пищеварительного трак­та — для выявления источника кровотечения и выполнения гемостатических манипуляций;

• пороки развития пищевода, желудка и двенадцатиперстной киш­ки у новорождённых, сопровождающиеся симптомами высокой кишечной непроходимости;

• инородные тела верхних отделов пищеварительного тракта — для их удаления.

Показания для планового исследования:

• пороки развития, заболевания и опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, желчевыводящей системы и под­желудочной железы;

• рецидивирующий абдоминальный болевой синдром — с целью дифференциальной диагностики;

• рвота и желудочно-пищеводный рефлюкс у новорождённых и детей раннего возраста.

ФЭГДС практически не имеет абсолютных противопоказаний. От­носительные ограничения бывают обусловлены сердечно-лёгочной недостаточностью III степени, острым нарушением мозгового кро­вообращения и клиническими признаками перфорации полого органа.

Подготовка к исследованию заключается только в отказе от корм­ления ребёнка в течение 6—8 ч перед манипуляцией. При острых мас­сивных кровотечениях предварительно тщательно промывают желу­

док холодной водой с добавлением 5% раствора аминокапроновой кислоты для удаления кровяных сгустков и создания условий для пол­ноценного осмотра. Внутримышечно вводят 0,1% раствор атропина в возрастной дозировке. На живот кладут пузырь со льдом.

Новорождённым и детям первых 3 мес жизни исследование про­водят без обезболивания. Детям старше 7 лет, как правило, достаточ­но местной анестезии. Детям в возрасте от 3 мес до 7 лет исследова­ние целесообразно проводить под общим обезболиванием.

Техника исследования у детей не отличается от таковой у взрос­лых, следует лишь отметить необходимость очень осторожного вве­дения эндоскопа под постоянным визуальным контролем, так как высока опасность повреждения слизистой оболочки желудка и две­надцатиперстной кишки. Осложнения обычно связаны с нарушени­ем методики исследования, неправильным выбором модели фиброс­копа и способа анестезии.

Повреждения полого органа во время исследования могут варьи­ровать от травмы слизистой оболочки до перфорации полого органа.

 

Фиброколоноскопия

Фиброколоноскопия позволяет провести осмотр всех отделов тол­стой кишки, илеоцекалъного перехода и дисталъных отделов под­вздошной кишки. Экстренную фиброколоноскопию проводят при признаках непроходимости кишечника, заболеваниях, сопровож­дающихся интенсивным толстокишечным кровотечением, а также для удаления инородных тел. Плановые исследования выполняют при различных заболеваниях толстой кишки, требующих изучения гистологической структуры её слизистой оболочки: полипах, кро­вотечениях из прямой кишки, болезни Крона, неспецифическом яз­венном колите.

Колоноскопия противопоказана при тяжёлых формах неспецифи­ческого язвенного колита (особенно новорождённым с некротичес­ким язвенным колитом), а также при подозрении на перфорацию полого органа и перитонит.

Проведение колоноскопии требует специальной подготовки ЖКТ. Накануне исследования днём ребёнку дают внутрь 20—30 мл касто­рового масла, вечером ставят две высокие очистительные клизмы с интервалом 1 ч. Утром в день исследования ребёнку ещё раз ставят очистительную клизму, желательно за час до колоноскопии. Проводят премедикацию введением за 30 мин до исследования 1% раствора

тримеперидина и 0,1% раствора атропина в возрастных дозировках. Фиброколоноскопию детям выполняют под общим обезболиванием, как правило, под масочным наркозом.

У детей наиболее эффективен ротационный способ проведения фиброколоноскопа с поэтапным сосбориванием толстой кишки. (До-лецкий С.Я. Сурикова О.А., 1980). При исследовании больной ле­жит на спине. На ранних этапах колоноскопии положение пациента приходится менять для облегчения проведения аппарата через ана­томически сложные для исследования зоны. Осмотр толстой кишки должен быть тщательным как при введении колоноскопа, так и при его выведении.

Неудачи в выполнении исследования могут быть обусловлены сле­дующими причинами:

• невозможностью проведения колоноскопа во все отделы толстой кишки из-за множества дополнительных петель и наличия ост­рых углов при переходе одного отдела кишки в другой;

• сложностью полноценного осмотра в связи с послеоперацион­ным спаечным процессом в брюшной полости;

• невозможностью исследования вследствие плохой подготовки толстой кишки.

Перфорация кишки — серьёзное осложнение, возникающее край­не редко и чаще связанное с нарушением техники исследования.

 

Лапароскопия

Лапароскопия — метод визуальной диагностики заболеваний брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого в брюшную полость через его переднюю стенку в условиях пневмоперитонеума.

Последние два десятилетия ознаменовались значительным про­грессом в создании новых моделей лапароскопов малого диаметра (2-3 мм), что позволило проводить максимально щадящее и высокоэф­фективное лапароскопическое исследование детям первых 3 лет жизни, включая новорождённых.

При выполнении диагностической лапароскопии наиболее ответ­ственные и потенциально опасные в плане возникновения осложне­ний моменты — первые две пункции брюшной полости: создание пневмоперитонеума и слепое введение первого троакара.

В клинике детской хирургии РГМУ разработан и успешно при­меняется метод прямой пункции брюшной полости тупоконечным троакаром фирмы «Каг1 Storz», что позволило практически избе­

жать серьёзных осложнений (повреждений крупных сосудов и по­лых органов).

Первую пункцию проводят по верхнему краю пупка тупоконеч­ным троакаром диаметром 3 или 5,5 мм. Правильность положения троакара контролируют с помощью введённого в него лапароскопа. Удостоверившись в правильном введении троакара, начинают инсуф-фляцию С0₂ с помощью электронного инсуффлятора. Оптимальный уровень внутрибрюшного давления у старших детей составляет 12— 14 мм рт. ст. Новорождённым и детям первых 2 лет жизни все иссле­дования проводят при значениях внутрибрюшного давления около 5-8 мм рт.ст.

При выполнении диагностической лапароскопии кроме лапа­роскопа под контролем эндовидеосистемы вводят один, реже два тро­акара. Используя пальпатор или мягкие атравматические зажимы, осуществляют тщательную ревизию брюшной полости.

Показание для проведения экстренной лапароскопии — недоста­точно чёткая картина «острого живота» (подозрение на острый ап­пендицит, острую хирургическую патологию внутренних половых органов у девочек, различные виды кишечной непроходимости, кро­воточащий дивертикул Мекксля, закрытая травма живота, первич­ный пельвиоперитонит у девочек и др.).

Плановую лапароскопию выполняют при подозрении на объём­ные образования и кисты брюшной полости, заболевания гепатоби-лиарной системы, невыясненных причинах хронических болей в жи­воте, а также для выяснения состояния внутренних половых органов при эндокринных нарушениях.

Противопоказания к проведению экстренной лапароскопии у де­тей: 1) кома; 2) декомпенсированная сердечная недостаточность; 3) декомпенсированная дыхательная недостаточность; 4) тяжёлые на­рушения свёртываемости крови (значение пробы Квика ниже 30%, значительное увеличение времени кровотечения).

Больного готовят к исследованию как к обычной экстренной опе­рации: очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря. Иссле­дование выполняют под интубационным наркозом с введением мио-релаксантов и проведением искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). В неотложной хирургии лапароскопия при «остром животе», несом­ненно, служит наиболее информативным методом, позволяющим практически со 100-процентной точностью установить характер па­тологических изменений в брюшной полости и выбрать соответству­ющую тактику лечения.

В плановой хирургии диагностическая ценность лапароскопии значительно выше, чем ценность УЗИ и компьютерной томографии (КТ). Кроме того, во время лапароскопического исследования мож­но выполнить биопсию при обнаружении новообразования в брюш­ной полости.

Осложнения при лапароскопии возникают редко, и их можно из­бежать при пунктуальном соблюдении техники исследования.

 

Торакоскопия

Торакоскопия — визуальный осмотр органов грудной полости с помощью специально сконструированных телескопов и видеообору­дования. Широкое применение торакоскопии стало возможным после создания специальной широкоформатной оптики и видеокамер с по­вышенным разрешением. В педиатрической практике торакоскопию применяют для дифференциальной диагностики образований средо­стения и поражения лёгких, когда менее инвазивные методы оказы­ваются неэффективными. Принципы торакоскопии не отличаются от принципов лапароскопии, за исключением ограничений в давле­нии 4—6 мм рт.ст. в плевральной полости, чтобы избежать смещения средостения. Исследование проводят под общим обезболиванием с тщательным мониторированием функций жизненно важных органов.

 

Артроскопия

Артроскопия коленного сустава как метод диагностики патологии внутрисуставных структур появилась в конце 20-х годов прошлого столетия, однако своё бурное развитие эндоскопия крупных суста­вов получила после появления современных оптических систем, по­зволивших значительно уменьшить диаметр используемой оптики для лучшего осмотра полости исследуемого сустава.

Коленный сустав — самый крупный сустав организма человека, в нём находится большое количество рентгенонегативных структур, та­ких как мениски, синовиальные завороты, крестообразные и боко­вые связки, жировая подвеска, хрящевая поверхность формирующих сустав костей, что создаёт большие сложности в диагностике из-за общности клинических проявлений различных видов патологичес­ких состояний.

Широко распространённые методы диагностики повреждений и заболеваний коленного сустава, такие как рентгенография, УЗИ, КТ,

гамма-сцинтиграфия, не дают абсолютно достоверных данных о со­стоянии внутрисуставных структур. Визуальный контроль полости сустава, проводимый с помощью артроскопа, позволяет почти со 100-процентной точностью установить правильный топический диагноз и определить дальнейшую тактику лечения больного. Если в доарт-роскопический период существовало понятие диагностической арт­ротомии, то после появления артроскопии эта операция исчезла из арсенала детских хирургов как неэффективная и очень травматичная.

Артроскопию коленного сустава проводят в операционной с со­блюдением всех правил асептики и антисептики под наркозом. Боль­ной лежит на спине. Больную конечность после наложения жгута укладывают на специальный фиксатор для коленного сустава под уг­лом 45—50° Для осмотра полости коленного сустава известно шесть основных доступов, но для проведения диагностической артроско­пии целесообразнее использовать нижнелатеральный. Для введения оптики в сустав используют тубус артроскопа с острым троакаром, вводящимся до фиброзной капсулы в положении сгибания нижней конечности. Затем острый троакар заменяют на тупой и, выпрямив конечность, вводят тубус с тупым троакаром в верхний заворот, пос­ле чего троакар удаляют. Если из тубуса получают выпот, то проводят промывание полости сустава, при этом визуально оценивают харак­тер выпота. Если выпота не получено, сразу вводят артроскоп. Для выполнения артроскопии используют 4-миллиметровый эндоскоп.

Осмотр полости сустава проводят в следующей очерёдности: вер­хний заворот, область надколенника и бедренной кости, нижнеме­диальный, межмыщелковый и нижнелатеральный отделы. В зависи­мости от выявленных изменений со стороны полости коленного сустава либо заканчивают манипуляцию, либо переходят от диагнос­тической артроскопии к оперативной.

 

2.3.4. Ангиография

Современные врачебные представления, будь то представления хи­рурга или терапевта, рентгенолога или онколога, педиатра или герон­толога, немыслимы без знаний ангиологии вообще и ангиографии в частности. Успехи современной рентгенологии, получение совре­менных методик изображения (аналого-цифровое преобразова­ние, субтракция, реконструкция изображения, пространственное и плотностное разрешение, манипуляции с изображением, получение изображения в реальном времени) послужили мощным стимулом к

развитию клинической ангиологии, ангиографии и возникшей на её основе рентгеноэндоваскулярной хирургии.

Историю развития ангиографии подразделяют на четыре периода.

1. Период применения рентгенографии с целью изучения анато­мии внутренних органов на трупах путём введения в сосуды различ­ных рентгеноконтрастных взвесей.

2. Период экспериментальных рентгеноангиографических иссле­дований.

3. Период прижизненных ангиографических исследований чело­века. Поистине героический подвиг совершил Форсмэнн (1929), ко­торый после предварительных экспериментальных исследований на животных провёл себе мочеточниковый катетер через плечевую вену в правое предсердие и выполнил рентгенографию.

4. В настоящее время наступил четвёртый период преимуществен­но избирательного (селективного) контрастирования сосудов и ле­чебных эндоваскулярных вмешательств.

Ангиографическое исследование проводят после тщательного об­щего клинического обследования. Однако это вовсе не означает, что ангиографию обязательно нужно проводить на завершающем этапе. Принципы, на которые должен ориентироваться современный спе­циалист: 1) использование минимального количества методов для получения максимальной информации; 2) первым в исследовании должен быть наиболее информативный метод.

В педиатрической практике ангиографические исследования вы­полняют под наркозом; детям старшей возрастной группы возможно выполнение ряда исследований под местной анестезией.

Ангиографическое исследование слагается из следующих этапов:

1) определение показаний и противопоказаний;

2) подготовка больного к исследованию;

3) пункция и катетеризация сосуда;

4) введение контрастного вещества в исследуемую область;

5) получение ангиографического изображения;

6) эндоваскулярные электрофизиологические исследования и эн-
доваскулярные лечебные манипуляции (по показаниям);

7) удаление катетера и остановка кровотечения;

8) анализ результатов ангиографии.

Современные ангиографические комплексы с цифровой компь­ютерной обработкой дают изображения по всем фазам кровотока (ар­териальной, паренхиматозной и венозной), что позволяет получить

полную информацию о состоянии регионарного кровообращения в «зоне интереса».

Различают несколько видов ангиографии.

• Обшая ангиография — контрастное вещество вводят через катетер в брюшной или грудной отдел аорты.

• Селективная, или избирательная, ангиография — целенаправлен­ное подведение контрастного вещества максимально близко к мес­ту патологии. Селективная ангиография даёт несомненно больше диагностической информации о внутри- и внеорганном изменении сосудов.

• Суперселективная ангиография — избирательная катетеризация артерий второго и третьего порядка. Этот метод используют, как правило, при эндоваскулярных лечебных вмешательствах, напри­мер рентгеноэндоваскулярной окклюзии.

Подавляющее большинство ангиографических исследований у де­тей выполняют через закрытый трансфеморальный доступ. Техника пункции бедренной артерии впервые была описана Сельдингером в 50-х годах XX века. Пункцию выполняют с помощью специального набора инструментов: пункционной иглы, проводника и катетера. В правую бедренную артерию вводят проводник, через него — катетер определённой формы и размера, а затем направляют его под рентге­нологическим контролем в исследуемые сосуды.

Качественной считают ангиограмму, на которой чётко, контраст­но видно изображение сосудов вплоть до мельчайших разветвлений.

Для диагностических целей необходимо знать следующее:

1) проекцию съёмки;

2) фазы контрастирования сосудов (артериальная, паренхиматоз­ная, венозная) и их продолжительность;

3) положение, калибр, контур, форму, сегментарное строение, рас­пределение, угол отхождения и характер ветвления сосудов;

4) скорость заполнения и опорожнения сосудов, а также измене­ния сосудов в зависимости от фазы сердечного цикла;

5) зоны гиперваскуляризации, гиповаскуляризации или аваскуля-ризации;

 

6) развитие коллатеральной сети сосуда;

7) наличие окклюзии, стеноза, деформации или вдавления сосуда;

8) состояние кровотока дистальнее места сужения;

9) изменения сосудов после лечебных манипуляций.

Рентгеноконтрастные средства, применяемые в ангиографии. При

проведении контрастных исследований очень важно иметь рентге-ноконтрастное вещество, отвечающее двум требованиям: высокая рентгеноконтрастность и низкая токсичность. Этим требованиям соответствуют низкоосмолярные неионные контрастные средства йопромид и йогексол.

Основные заболевания, при которых выполняют ангиографичес­кие исследования:

1) врождённые и приобретённые заболевания сосудов любой ло-
кализации;

2) онкологические заболевания;

3) синдром портальной гипертензии;

4) урологические заболевания;

5) экстренные состояния (травматические повреждения орга-
нов, кровотечения и др.), при которых выполняют экстренную ан-
гиографию.

 

2.3.5. Компьютерная томография в детской хирургии

Изобретение Генри Хаунсфилдом в начале 70-х годов XX века КТ было воспринято многими как самый крупный шаг вперёд в радио­логии с момента открытия рентгеновских лучей. Хаунсфилду вместе с Алленом Кормаком за это достижение в 1979 г. была присуждена Нобелевская премия. Первые компьютерные томографы были спро­ектированы только для обследования головы, однако вскоре появи­лись и сканеры для всего тела. В настоящее время КТ можно исполь­зовать для визуализации любой части тела.

Все технологии и методики визуализации с использованием рент­геновских лучей основываются на факте, что разные ткани ослабля­ют рентгеновские лучи в разной степени. Один из главных недостат­ков полноразмерной рентгенографии — низкая чувствительность метода при небольших различиях тканей в плане поглощения рент­геновских лучей. Радиографическая плёнка может чётко отразить различия только между четырьмя различными «составляющими» тела (в порядке уменьшения рентгенопозитивности):

• кость или участок обызвествления;

• мягкая ткань или жидкость;

• жировая псань;

• газ.

Невозможно распознать отличия между различными мягкими тканями либо между мягкими тканями и жидкостью.

При рентгеновской КТ экспонируются только тонкие срезы тка­ней. Отсутствует мешающее наложение или размывание структур, расположенных вне выбранных срезов. В результате разрешение по контрастности значительно превышает характеристики проекцион­ных рентгеновских технологий. Сегодня в большинстве томографов используют базовую систему «трубка-детектор». Трубка испускает тонкий коллимированный веерообразный пучок рентгеновских лу­чей, перпендикулярный длинной оси тела. Регулировкой коллима­ции можно устанавливать длину пучка от 1 до 10 мм. Соответственно варьирует и толщина исследуемого среза ткани. Пропускаемый через пациента пучок рентгеновских лучей фиксируется не плёнкой, а си­стемой специальных детекторов.

Появившаяся методика сканирования, названная спиральной КТ, значительно увеличила эффективность КТ в плане скорости иссле­дования выбранной анатомической области. В процессе исследова­ния стол постоянно линейно движется через первичный веерообраз­ный луч с одновременным постоянным вращением трубки и массива детекторов. Большая анатомическая область может быть проскани-рована за один период задержки дыхания пациентом. Благодаря по­лучению тонких соприкасающихся «срезов» (плотно расположенных по спирали) спиральная КТ может обеспечить создание высококаче­ственных трёхмерных реконструкций. В комбинации с внутривенным болюсным контрастированием и субтракционной обработкой данных можно реконструировать КТ-ангиограммы, воспроизводящие про­екционные трёхмерные изображения сосудистого русла.

В современной детской хирургии КТ по праву получила широкое распространение как один из наиболее информативных и малоинва-зивных методов исследования. Детям младшего возраста КТ прово­дят в состоянии медикаментозного сна. В максимально ранние сро­ки необходимо проведение компьютерного сканирования детям после среднетяжёлых и тяжёлых черепно-мозговых травм, детям с травма­ми органов средостения и позвоночного столба, так как ни стандарт­ная рентгенография, ни проведение УЗИ не могут в этих случаях пре­доставить необходимую информацию для постановки диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.

Трудно представить и какую-либо область плановой хирургии и онкологии, где не применяли бы КТ. Особо следует упомянуть ней­рохирургию, а также торакальную хирургию. При проведении КТ

органов грудной клетки особую трудность представляет выраженная пульсация сердца и крупных сосудов, создающая значительные по­мехи при осмотре прилежащих структур.

 

2.3.6. Радиоизотопная диагностика

В настоящее время радиоизотопные методы исследования нахо­дят широкое применение в диагностике различных хирургических за­болеваний у детей. С этой целью используют совмещённые с компь­ютером гамма-камеры с большим полем зрения (более 39 см), позволяющие исследовать большую часть тела ребёнка.

Основа радиоизотопной диагностики — специфические радиофар­мацевтические препараты (РФП), несущие на себе радиоактивную метку. Они избирательно оседают в ретикулоэндотелиальной тка­ни печени, почек, лёгких, костей и других тканей, удерживаются в кровяном русле и выводятся из организма с мочой в процессе клу-бочковой фильтрации. В педиатрии в основном применяют корот-коживущие изотопы технеция (^99тТс) и ксенона (¹³¹Хе), обладающие наименьшей токсичностью. Радиоизотопные методы не имеют воз­растных ограничений, не требуют специальной подготовки больного к исследованию и не ограничиваются состоянием пациента.

Этот метод диагностики чаще применяют при подозрении на по­вреждение селезёнки, печени или почек, а также заболеваниях этих органов, протекающих с поражением желчевыделительной функции, клубочковой фильтрации, канальцевой функции. Кроме того, метод полезен при объёмных образованиях печени и почек (в том числе абс­цессах и кистах), гидронефрозе и диспластических изменениях почек.

Радиоизотопное исследование очень информативно в диагности­ке воспалительных процессов, доброкачественных и злокачествен­ных новообразований костей, а также в случаях эктопии и дистопии слизистой оболочки желудка.

Гамма-камера может быть использована при диагностике желудоч-но-пищеводного рефлюкса, портальной гипертензии и нарушений портальной циркуляции (например, в результате токсического по­вреждения печени), а также для контроля кровообращения в кишеч­ном трансплантате искусственного пищевода.

Необходимо учитывать, что при проведении гамма-сцинтиграфии доза облучения половых желёз и всего организма больного (при при­менении ^99шТс и ¹³¹Хе) значительно меньше облучения, получаемого при рентгенографии и тем более при рентгеноскопии.

2.4. Подготовка ребёнка к операции. Особенности выполнения оперативных вмешательств у детей

2.4.1. Подготовка реб