Истории болезни

I. Общие сведения о больном (паспортная часть).

II. Жалобы.

III. Опрос по системам.

IV. Анамнез болезни.

V. Анамнез жизни.

VI. Объективное обследование больного.

VII. Предположительный диагноз.

VIII.Данные дополнительных исследований.

IX. Окончательный клинический диагноз.

X. Лечение.

XI. Дневник наблюдений.

XII. Эпикриз.

I. Общие сведения (паспортная часть)

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Пол.

4. Национальность,

5. Образование: начальное, среднее, высшее (нужное подчеркнуть).

6. Семейное положение.

7. Домашний адрес.

8. Профессия.

9. Место работы.

10. Адрес места работы.

11. Дата (число, месяц, год; часы с минутами) поступления в клини-

ку.

12. Дата выписки из клиники.

13. Число проведенных в клинике дней.

 

II. ЖАЛОБЫ

Подробное описание жалоб, предъявляемых больным.

III. ОПРОС ПО СИСТЕМАМ

а) Общее состояние: слабость, повышение температуры (суточные ко­лебания температуры, характер температурной кривой — постоянный, по­слабляющий, перемежающийся, обратный, гектический, волнообразный, не­правильный); ознобы, отеки (локализация, стойкость, условия появления). Зуд общий или местный, желтуха; наблюдались ли в прошлом кровоиз­лияния, сыпи, язвы; изменения со стороны органов движения: боли (спон­танные, при активных и/или пассивных движениях), ограничение подвижности, изменение формы отдельных суставов.

б) ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос (свободное, затруднен­ное). Насморк: частота, длительность, сопровождается ли повышением температуры, в какое время года преимущественно наблюдается, количество и характер отделяемого из носа.

Носовые кровотечения: сопровождаются ли насморком, связаны ли с повышением внешней температуры, сопровождаются ли головной болью, не связаны ли с волнением, не наблюдается ли периодичность в их воз­никновении (викарные носовые кровотечения у женщин), не сопровожда­ются ли появлением кровоподтеков на коже или не предшествуют ли им. (при болезни Верльгофа); продолжительность и интенсивность носовых кровотечений (у болеющих гипертонической болезнью).

Состояние обонятельной функции.

Носоглотка: боли, спонтанные, при глотании; сухость в зеве.

Гортань - изменился ли голос, бывает ли афония.

Кашель - сухой, с мокротой; ин­тенсивность кашля, время его появления, продолжительность; периодиче­ски наступающий кашель (астматический бронхит, бронхиальная астма).

Мокрота: количество (разовое, суточное); время её отхождения (по утрам, в течение дня), условия для лучшего отхождения (положение на спине, боку); характер, цвет и запах мокроты, количество слоев (двухслой­ная — при абсцессе легкого; трехслойная — при гангрене легкого).

Кровохарканье: частота, интенсивность, условия возникновения; не сопровождается ли кровохарканье повышением температуры (при тубер­кулезе), не вызывается ли волнением (гипертоническая болезнь), не со­четается ли с другими проявлениями геморрагического диатеза (петехии, пурпура, кровоподтеки), не появляется ли при физической нагрузке и не сопровождается ли одышкой (при митральном стенозе).

Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; временная, посто­янная; условия появления одышки (при волнении, при движениях), время появления одышки, положение больного во время одышки (на боку, ортопное).

Удушье – условия (время) появления, чем сопровождается (хрипы свистящие, клокочущие), длительность, чем купируется.

Боли в груди: локализация, характер (острые, тупые, ноющие и т. д.) связь их с актом дыхания, с кашлем (независимо от них). Отношение к физическим движениям.

 

В) СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Сердцебиение: при движении, в покое, при волнении, наступает парок­сизмами; сопровождается головокружением, «замиранием» сердца, боля­ми. Ощущение пульсаций в груди, на шее, перебоев и т. д.

Боли в области сердца: время их возникновения, интенсивность, ха­рактер (колющие, ноющие, сжимающие и др.), продолжительность, ирра­диация. Предполагаемая причина болей («душевные переживания», фи­зическое напряжение, усталость, прием пищи и т. д.), чем снимаются боли.