ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

 

Понятие о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем функциональных нарушений и/или дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, простого (катарального), эрозивного или язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных со временем – цилиндроклеточной (железистой) метаплазии (пищевода Баррета).

ГЭРБ следует дифференцировать с функциональной изжогой, которая подразумевает отсутствие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. Пациенты с функциональной изжогой представляют весьма небольшую гетерогенную группу с различными механизмами развития симптомов. Лекарственные пробы с применением антисекреторных препаратов нельзя считать специфичными, однако их отрицательный результат демонстрирует высокую вероятность отсутствия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Ивашкин В.Т., 2014).

Пищевод Баррета – появление цилиндрического (железистого) метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода, в ряде случаев повышающее риск развития аденокарциномы пищевода.

ГЭРБ – одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Интерес ученых и практикующих врачей многих стран мира связан с ростом частоты выявления данной патологии, разнообразием клинических проявлений, включающих экстраэзофагеальные признаки. Длительная консервативная терапия в ряде случаев не дает желаемого эффекта, и поэтому необходимо хирургическое лечение. Возможно развитие таких грозных осложнений, как пептические язвы, стриктуры пищевода, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода и др. (Истомин Д.А., 2001). Широкомасштабные исследования, проведенные в США, свидетельствуют о том, что аденокарцинома прогрессирует быстрее, чем другие формы рака пищевода, с 1975 по 2001 г. отмечено шестикратное увеличение заболеваемости (Остапенко В.А., 2002).

В 1997 г. на 6-й объединенной Европейской неделе гастроэнтерологии в Бирмингеме (Великобритания) было заявлено: «XX век – век язвенной болезни, ХХ – век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» (Шептулин А.А., 1998). Этот лозунг наиболее полно отражает внимание врачей многих стран к проблеме ГЭРБ. В октябре 1997 г. на междисциплинарном конгрессе в Генвале (Бельгия) ГЭРБ была признана самостоятельной нозологической единицей (Михайлов А.Н., 2010).

На международном конгрессе гастроэнтерологов, который проходил в Монреале (Канада) в 2005 г., предложено следующее определение заболевания: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений (Назаренко О.Н., 2006).

Согласно определению ВОЗ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений (Dent J., 2003).

Согласно генвальскому определению, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь имеет место у всех больных, подвергающихся риску физических осложнений в связи с гастроэзофагеальным рефлюксом, а также у тех, у кого наблюдается клинически существенное ухудшение самочувствия (качества жизни) из-за симптомов, связанных с рефлюксом, после соответствующего подтверждения доброкачественной природы этих симптомов. Под физическими осложнениями подразумевается как непосредственно повреждение пищевода, так и внепищеводные проявления (Kopp I., 2001).

Так как не у всех больных, испытывающих изжогу, выявляются изменения пищевода, а ее влияние на самочувствие пациента не отличается при наличии или отсутствии эзофагита, было выделено две формы ГЭРБ:

1. ГЭРБ с эзофагитом, который характеризуется наличием выявляемых при эндоскопии повреждений слизистой оболочки пищевода (эрозии, язвы),

2. Эндоскопически негативная форма (ГЭРБ без эзофагита), при которой у больных с клиническими проявлениями ГЭРБ не выявляется повреждений слизистой оболочки пищевода.

Это отражено в Международной классификации болезней 10-го пересмотра: ГЭРБ относится к рубрике К21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и без эзофагита (К21.1). В настоящее время выделяют три формы ГЭРБ: эндоскопически негативная (неэрозивная), эндоскопически позитивная (эрозивная), пищевод Барретта (метаплазия Барретта) (Лазебник Л.Б., 2007).

Согласно Международной классификации болезней Х пересмотра гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относится к рубрике К21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и ГЭРБ без эзофагита (К21.1).

В 1994 г. в Лос-Анджелесе была принята классификация, в которой выделены эндоскопически позитивная и эндоскопически негативная стадии ГЭРБ. Одно из преимуществ Лос-Анджелесской классификации – ее относительная простота при использовании в повседневной практике. Лос-Анджелесскую классификацию ГЭРБ было рекомендовано использовать для формирования заключения эндоскопического исследования. В ее основе учитывается распространенность процесса и осложнения ГЭРБ: стриктуры, язвы, пищевод Баррета – рассматриваются отдельно и могут быть при любой стадии (табл. 1).

Таблица 1

Лос-Анджелесская классификация ГЭРБ (1994)

Степени тяжести	Характеристика изменений слизистой пищевода
А	Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое из которых длиной не более 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки
В	Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем повреждения не распространяются между двумя складками
С	Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем повреждения распространя ются между двумя складками, но занимают менее 75% окружности пищевода
D	Повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более по его окружности

В настоящее время более широко используется эндоскопическая классификация (табл. 2).

 

 

Таблица 2

Классификация рефлюкс-эзофагита по Savary-Miller (1978), в модификации Carrison et.al. (1996)

Степень тяжести	Эндоскопическая характеристика изменений слизистой оболочки пищевода
	Признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют.
I	Одно (или более) отдельное линейное повреждение (эрозия) слизистой оболочки с эритемой, часто покрытое экссудатом, занимающие менее 10% окружности дистального отдела пищевода.
II	Сливные эрозивные повреждения слизистой оболочки, занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода.
III	Множественные эрозивные повреждения, занимающие практически всю окружность дистального отдела пищевода.
IV	Осложненные формы рефлюкс-эзофагита: язва, стриктура, пищевод Баррета.

 

Последние годы широко используется новая, принятая на IX Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме (2001), клинико-эндоскопическая классификация, которая подразделяет ГЭРБ на три группы:

· неэрозивная форма (НЭРБ) – наиболее частая (60 % всех случаев ГЭРБ), благоприятно текущая форма, к которой относят ГЭРБ без признаков эзофагита и катаральный РЭ;

· эрозивно-язвенная форма (34 %) и ее осложнения: язва и структура пищевода;

· пищевод Баррета (6 %) – метаплазия многослойного плоского эпителия в дистальном отделе пищевода на цилиндрический как следствие ГЭРБ. Выделение этой формы связано с тем, что цилиндрический эпителий специализированого кишечного типа является предраковым состоянием.