Функции тромбоцитов

• Запуск немедленного гемостаза за счет адгезии и агрегации тромбоцитов, что приводит к формированию тромбоцитарной пробки;

• местное выделение вазоконстрикторов для уменьшения кровотока в пораженном участке;

• катализ реакций гуморальной системы свертывания с образованием в конечном счете фибринового сгустка;

• инициирование репарации ткани;

• регулирование местной воспалительной реакции и иммунитета.

Нестимулированные тромбоциты циркулируют в виде гладких дискоидных клеток с незначительной метаболической активностью. Такие тромбоциты не вступают в физиологически значимое взаимодействие с другими форменными элементами крови или монослоем эндотелиальных клеток.

Физиологическая активация тромбоцитов начинается только тогда, когда поврежден сосудистый эндотелий и обнажен субэндотелиальный внеклеточный матрикс. В тромбоцитарной мембране возникают волны возбуждения и формируется большое количество коротких нитевидных псевдоподий или филоподий. В результате этого процесса значительно увеличивается площадь поверхности мембраны, что необходимо для катализа реакций гуморальной системы. С инициированием активации тромбоцитов внутриклеточные органеллы сосредотачиваются в центре клетки, после чего происходит слияние мембран плотных и α-гранул друг с другом, с клеточной мембраной и с мембранами ОКС. Это приводит к экзоцитозу содержимого гранул в наружную микросреду. Происходящий в это время каскад аутоактивации тромбоцитов, синтез тромбоксана и выделение содержимого гранул приводят к появлению тромбоцитарного агрегата, прошитого фибриногеновыми мостиками с участием гликопротеина мембранных рецепторов соседних тромбоцитов.

Известно, что мегакариоциты синтезируют и депонируют в α-гранулах факторы свертывания V, VIII, XIII и фибриноген, которые выбрасываются в микросреду при активации тромбоцитов. Тромбоцитарные мембраны играют не менее важную роль в запуске специфических реакций свертывания.

 

 

Тромбоциты или кровяные пластинки, представляют собой фрагменты цитоплазмы особых клеток красного костного мозга -мегакариоцитов.

Составные части тромбоцита:

· гиаломер - основа пластинки, окруженная цитолеммой;

· грануломер - зернистость, представленная специфическими гранулами, а также фрагментами зернистой эндоплазматической сети, рибосомами, митохондриями и другими.

Размеры тромбоцитов - 2-3 мкм, форма округлая, овальная, отростчатая. По степени зрелости тромбоциты подразделяются на:

· юные;

· зрелые;

· старые;

· дегенеративные;

· гигантские.

Продолжительность жизни тромбоцитов - 5-8 дней.

Функции тромбоцитов:

· участие в механизмах свертывания крови посредством склеивания пластинок и образования тромба;

· разрушения пластинок и выделения одного из многочисленных факторов, способствующих превращению глобулярного фибриногена в нитчатый фибрин.

 

 

ТРОМБОЦИТОПАТИИ

 

Кровоточивость, связанная с нарушением функции тромбоцитов. Термин «тромбоцитопатия» используется для общего обозначения всех нарушений гемостаза, обусловленных качественной неполноценностью или дисфункцией тромбоцитов.

Клиника

Геморрагический синдром, клинически протекающий как тромбоцитопенический (кожные кровоизлияния в виде экхимозов, чаще - на конечностях, туловище, в местах инъекций, петехии на ногах, кровоточивость слизистых оболочек ротовой полости, носа, половых путей). Появление геморрагии на фоне нормального или незначительно сниженного содержания тромбоцитов должно навести врача на мысль о качественной неполноценности тромбоцитов:

· у 72 % больных с рецидивирующим носовым кровотечением неясного генеза выявляются дезагрегационные тромбоцитопатии и у 12 % - болезнь Виллебранда или синдром Виллебранда-Юргенса;

· у 12 % пациенток с дисфункциональными ювенильными маточными кровотечениями и у 6 % больных детородного возраста исследование системы гемостаза выявило наследственную тромбоцитопатию.

Наследственная тромбоцитопатия с обязательным верификацией типа патологии является своеобразной пожизненной характеристикой больного и должна учитываться при лечении других заболеваний и при семейных консультациях как самого пациента, так и его родственников.

Патофизиология

В реализации функций первично тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (образование тромбоцитарной пробки) различают 7 основных фаз тромбоцитарных реакций и взаимодействий: адгезия, распластывание, реакция высвобождения и агрегация, ретракция кровяного сгустка, экспонирование тромбоцитарного фактора 3 и активация каскадов свертывающей системы. Реакция адгезии происходит параллельно активации тромбоцитов при участии гликопротеинов мембраны тромбоцитов, являющихся рецепторами коллагена и фактора Виллебранда. Тромбоциты активируются под действием:

· коллагена, входящего в состав субэндотелиальной выстилки сосудов;

· АДФ, высвобождающегося из поврежденных клеток,

· тромбина, образующегося в участке повреждения в результате инициации каскада свертывания;

· адреналина;

· фактора активации тромбоцитов;

· иммунных комплексов.

При активации происходят изменение формы тромбоцитов, образование выростов мембраны, распластывание адгезированных тромбоцитов и выброс из тромбоцитов содержимого гранул, АДФ и тромбоксана А2, усиливающих активацию и вовлечение в процесс тромбообразования циркулирующих тромбоцитов, а также модификация комплекса мембранных гликопротеидов, приобретающих способность к связыванию фибрина. Активированные тромбоциты принимают участие в образовании фибринового сгустка, ускоряя работу коагуляционного каскада. Катализатором реакции свертывания является тромбоцитарный фактор 3, появляющийся на поверхности активированных тромбоцитов. Нарушение одной или нескольких из описанных реакций может приводить к нарушениям функциональной активности тромбоцитов и развитию геморрагического синдрома - главного клинического признака тромбоцитопатий. Подобные нарушения могут быть наследственными или возникать под действием внешних факторов (приема лекарственных препаратов, изменения белкового состава плазмы).

Патогенетическая классификация наследственных тромбоцитопатий

 

Тромбоцитопатия	Нарушение функций тромбоцитов и связанные с ней изменения
Патология рецептора коллагена	Отсутствие или снижение коллагениндуцированной агрегации
Патология рецептора фактора Виллебранда
Синдром Бернара-Сулье (аутосомно-рецессивное наследование)	Отсутствие или снижение опосредованной фактором Виллебранда агрегации и агглютинации, снижение адгезии к эндотелию
Синдром Виллебранда тромбоцитарного типа (аутосомно-доминантное наследование)	Агрегация и агглютинация в ответ на низкие дозы ристоцетина, низкий уровень циркулирующих высокомолекулярных мультимеров фактора Виллебранда
Тромбастения Гланцмана (аутосомно-рецессивное наследование)	Отсутствует или снижена фибриногензависимая агрегация в ответ на АДФ, тромбин и другие индукторы. Сниженное связывание и уменьшенное содержание фибриногена в тромбоцитах
Дефекты активации тромбоцитов
Синдром «серых тромбоцитов»	Нарушена агрегация, индуцированная тромбином и коллагеном, сниженное содержание а-гранул, «серые» тромбоциты при окраске по Романовскому, умеренная тромбоцитопения
Дефицит пулов хранения
Изолированный дефицит 8-гранул (аутосомно-доминантное наследование)	Отсутствие второй волны агрегации в ответ на АДФ, снижение на другие индукторы. Снижены количество, накопление серотонина и АДФ и секреция их из 8-гранул
Синдром Хержманского-Пудлака (аутосомно-рецессивное наследование)	Дефицит 8-гранул в сочетании с глазным и кожным альбинизмом, церроидоподобные комплексы в макрофагах костного мозга
Синдром Чедиака-Хигаси	Дефицит 8-гранул в сочетании с глазным и кожным альбинизмом, иммунологические дисфункции, нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов, частая бактериальная и грибковая инфекция
Синдром Вискотта-Олдрича (дефект ассоциирован с Х-хромосомой)	Дефицит 8-гранул в сочетании с выраженной тромбоцитопенией, мелкие тромбоциты, экзема, нарушения иммунитета, частые инфекции
TAR-синдром	Дефицит 8-гранул в сочетании с выраженной тромбоцитопенией, особенно в детском возрасте, отсутствие лучевой кости, иногда сочетается с пороком сердца
Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты
Нарушение мобилизации ионов Са2*
Дефекты прокоагулянтной активности тромбоцитов
Патология тромбоцитарного фактора 3	Снижение протромбиназной активности тромбоцитов, нормальная агрегация и секреция

Приобретенные тромбоцитопатий развиваются в основном вследствие:

· нарушения адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов и доступности фактора 3 (при уремии, циррозе печени, опухолях и паразитарных заболеваниях);

· потребления и структурного повреждения тромбоцитов при заболеваниях, сопровождающихся ДВС-синдромом;

· блокады тромбоцитов протеинами (парапротеинемический гемобластоз), нарушением АДФ-агрегации (цинга, В₁₂-дефицитная анемия).

Механизмы повреждающего действия лекарственных препаратов многообразны и недостаточно изучены. В основном изменение функции тромбоцитов связано с нарушением образования тромбоксана А2, повышением в тромбоцитах уровня цАМФ, нарушения транспорта ионов Са2+.

Причины нарушения функции тромбоцитов

Врожденные формы:

Первичные с нарушением одной из тромбоцитарных реакций:

· тромбастения Гланцмана;

· дефект активации тромбоцитов;

· дефицит пулов хранения;

· дефицит и снижение доступности тромбоцитарного фактора 3.

Протекающие в сочетании с тромбоцитопенией:

· синдром Бернара-Сулье;

· синдром Вискотта-Олдрича;

· синдром Чедиака-Хигаси;

· TAR-синдром;

· синдром Мея-Хегглина.

Протекающие с коагулологическими нарушениями:

· врожденная афибринемия.

Приобретенные формы:

Связанные с приемом лекарственных препаратов:

· НПВП, особенно аспирин и ибупрофен;

· антибактериальные препараты: ампициллин, карбенициллин и другие ß-лактамные антибиотики, метициллин, пенициллин, нитрофураны;

· антидепрессанты: амитриптилин, хлорпромазин, имипрамин, фенотиазины;

· адреноблокаторы: дигидроэрготамин, фентоламин, пропранолол

· препараты разных групп: антигистаминные, декстраны, этанол, гепарин, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, витамин Е.

Связанные с гематологическими заболеваниями:

· парапротеинемия;

· тромбоцитемия;

· миелофиброз;

· хронический миелолейкоз;

· истинная полицитемия;

· острые мелоидные лейкозы;

· серповидноклеточная анемия;

· талассемия.

Связанные с повышением содержания продуктов деградации фибриногена:

· ДВС-синдром;

· заболевания печени.

· Уремия.

Помимо основных симптомов кровоточивости, для ряда врожденных тромбоцитопатий характерны некоторые особенности, не относящиеся к системе гемостаза. Это нарушения пигментации кожи при болезни Хержманского-Пудлака и некоторых формах нарушения реакции высвобождения, аномалии скелета при TAR-синдроме, патология лейкоцитов при аномалии Мея-Хегглина, иммунная недостаточность при болезни Вискотта-Олдрича.