Симптоматические и редкие формы тромбоцитопении

 

Эти состояния встречаются наряду с тромбоцитопенической пурпурой, от которой их отличает известный причинный фактор. Чаще всего это пищевая аллергия, вызванная молоком, консервами, яйцами, цитрусовыми, земляникой, различные инфекции (малярия, туберкулез, подострый септический эндокардит, брюшной тиф); хронические интоксикации (бензол, толуол); тиреотоксикоз, агрессивный гепатит, лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, бруфен, курантил, фуросемид, пенициллин). Образование антитромбоцитарных антител может наблюдаться при коллагенозах, чаще всего при системной красной волчанке, которая нередко дебютирует тромбоцитопенией. Симптоматическая тромбоцитопения наблюдается также при аплазии кроветворения, гемобластозах, спленомегалии, болезни Маркиафавы (Микели, В12-дефицитной анемии, метастазах рака. В большинстве случаев анамнез, исследования стернального пунктата, гемосидерина мочи и динамические наблюдения за больным позволяют исключить симптоматический характер тромбоцитопении.

Иммунная тромбоцитопения часто сочетается с приобретенной гемолитической анемией - синдром Фишера - Эванса, а также является неотъемлемым признаком синдрома Вискотта - Олдрича - иммунодефицитного заболевания. Генетически обусловленное заболевание проявляется гнойным отитом, экзематозными высыпаниями на коже и тромбоцитопенией, которая связана с нарушением агрегации пластинок. Болеют только мальчики, наследуется по рецессивному типу.

Тромбоцитопения, связанная с проникновением материнских аутоантител через плаценту, наблюдается у новорожденных, матери которых страдают аутоиммунными формами тромбоцитопении. Степень снижения тромбоцитов у детей бывает разнjq и находится в прямой зависимости от тяжести тромбоцитопении у матери. Начинается заболевание через 2-3 дня после рождения и протекает с выраженным геморрагическим синдромом, который постепенно исчезает. У новорожденных может наблюдаться также изоиммунyая антигеноконфликтная тромбоцитопения в связи с несовместимостью по тромбоцитарным антигенам между матерью и ребенком, частота - 1 случай на 5000 родов.

Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица) характеризуется высокой температурой, желтухой, резкой головной болью, резкой общей слабостью, кожными кровоизлияниями, желудочно-кишечными и почечными кровотечениями, нервно-психическими расстройствами (возникают общее беспокойство, парезы, атрезия, кома). Изменения крови проявляются гемолитической анемией (с ретикулоцитозом, полихроматофилией, непрямой билирубинемией, эритронормобластической реакцией костного мозга) и тромбоцитопенией (с геморрагиями, спонтанными кровотечениями, нарушением ретракции сгустка). Печень и селезенка незначительно увеличены. Основой заболевания является аутоагрессивный конфликт (проба Кумбса положительна) с массивными разрушениями эритроцитов, тромбоцитов и универсальное тромбирование капилляров. При закупорке канальцев кровяным детритом развивается острая "гемолитическая почка" и уремия.

 

 

Патология тромбоцитов является причиной кровоточивости почти в 80 % случаев. При этом тромбоцитопения - наиболее частое ее проявление. Принято считать, что в норме количество тромбоцитов должно быть в пределах (150-400) × 10⁹/л. В нормальных физиологических условиях количество тромбоцитов в крови может колебаться. Оно зависит от физической нагрузки, пищеварения, гормонального фона, у женщин от менструального цикла - в первые дни менструации оно может снижаться на 30-50 %. Продолжительность жизни тромбоцитов - 9-10 дней. Около 1/3 кровяных пластинок депонируется в нормальной селезенке. В тех случаях, когда количество тромбоцитов менее 150 × 10⁹/л, следует констатировать тромбоцитопению. Частота этого феномена достаточно велика - от 10 до 130 новых случаев на 1 млн населения.

Различают острую и хроническую тромбоцитопению. Последняя диагностируется тогда, когда продолжительность ее превышает 6 мес. У лиц с уровнем тромбоцитов выше 50×10⁹/л крайне редко кровоточивостью. В связи с этим многие полагают, что для обеспечения полноценного гемостаза достаточно тромбоцитов в пределах 30×10⁹/л, 15 и даже 10×10⁹/л полноценных тромбоцитов способно обеспечить эффективный гемостаз. Вероятно, поэтому чаще всего тромбоцитопения встречается во врачебной практике лишь в качестве лабораторного феномена, вызывая удивление докторов, так как никак не проявляет себя клинически. В то же время снижение тромбоцитов ниже 100×10⁹/л должно привлекать серьезное внимание врача, поскольку сам этот симптом тромбоцитопении может сопровождать серьезную патологию. В связи с этим причину каждого случая тромбоцитопении необходимо выяснять.

Геморрагическая тромбоцитопения была одной из первых идентифицированных геморрагических заболеваний человека. Различают несколько типов тромбоцитопении. Очень часто они вторичны, являясь симптомом какого-то заболевания. Однако синдром тромбоцитопении нередко может быть и самостоятельным, а патогенез его различным. Тромбоцитопения может быть следствием неполноценности выработки тромбоцитов, их повышенного разрушения вследствие иммунных и неиммунных механизмов, а также перераспределения в организме из крови в отдельные органы, чаще селезенку, или их скопления в тромботических массах при массивном внутрисосудистом свертывании крови. Нередки случаи комбинации этих причин.

В первую очередь следует исключать заболевания, способные вызвать коагулопатию потребления. К ним относятся все инфекционные заболевания, в т.ч. ВИЧ-инфекция; неопластические процессы любой локализации, особенно опухоли печени, ЖКТ, лейкозы и др.; системные аутоиммунные заболевания, прежде всего СКВ, а также акушерская патология, обусловленная преждевременной отслойкой плаценты, внутриутробной гибелью плода, эмболией околоплодными водами; массивное повреждение тканей в результате травм. Такие заболевания, как лекарственная болезнь, а-у-глобулинемия, лимфопролиферативные заболевания, наследуемые и приобретенные миелодисплазии также часто сопровождаются тромбоцитопенией.

Особого внимания заслуживают патологические состояния, сопровождающиеся увеличением селезенки. Чаще всего это наблюдается при портальной гипертензии любого генеза (цирроз печени, иные нарушения оттока по воротной вене), болезнях накопления (тезаурисмозы): болезнь Ниманна-Пика, Хенда-Шюллера-Крисчена, Гоше, гемохроматоз и др., а также при многих из перечисленных выше состояний - инфекции, диффузные болезни соединительно ткани и заболевания крови. Изредка спленомегалия отмечается и при застойной сердечной недостаточности. Как упоминалось ранее, в нормальной селезенке сосредоточивается от 1/3 до 1/4 всех тромбоцитов. Вследствие этого любое увеличение селезенки приводит к усилению задержки в ней тромбоцитов, что и обусловливает феномен тромбоцитопении. При всех перечисленных состояниях более справедливо будет предположение о возможном наличии нескольких патогенетических механизмов. Исключение или подтверждение многих из перечисленных заболеваний часто требует большой дифференциально-диагностической работы.

Вторичные тромбоцитопении бывают следствием воздействия на организм лучевой энергии, являясь симптомом лучевой болезни, различных токсических веществ, в т.ч. солей тяжелых металлов, алкоголя и др., входя в симптомокомплекс панцитопении. Вероятен такой механизм тромбоцитопении у больных уремией. Не исключено, что нарушение регуляции гемопоэза витаминами и гормонами имеет определенные особенности для тромбоцитопоэза, однако тромбоцитопения при пернициозной анемии должна рассматриваться лишь в качестве симптома, иногда и главного.

Первичные тромбоцитопении, т.е. те заболевания, клинические проявления которых полностью связаны с тромбоцитопенией и при которых иной патологии не наблюдается, также имеют различные патогенетические механизмы, однако эти болезни заслуживают специального описания.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) (болезнь Мошковиц) была впервые описана автором у 16-летней девушки в 1924 г. Заболевание имело острое начало и проявлялось лихорадкой, нарушением функции почек и ЦНС, явлениями сердечной недостаточности при выраженной тромбоцитопении. На вскрытии выявлено множество тромбов в капиллярах и мелких артериолах, почти целиком состоящих из тромбоцитов и небольшого фибринового компонента. Для заболевания характерны сочетание выраженной тромбоцитопении с внутрисосудистым гемолизом (с множеством фрагментированных эритроцитов) и неврологические проявления - от нерезкого нарушения сознания, двигательных и чувствительных функций до судорог и комы. Эти клинические проявления в 70-90 % случаев бывают однократными, и лишь у 10-30% пациентов они рецидивируют при беременности, различных инфекциях, химиотерапии. У отдельных больных они могут рецидивировать через регулярные интервалы. Это позволяет предполагать, что синдром ТТП неоднороден и сочетает в себе несколько различных заболеваний. Практические меры: плазмаферез, замещение плазмы больного на бедную тромбоцитами свежезамороженную плазму здоровых позволяют сегодня спасти до 90 % больных, еще недавно обреченных на гибель.

Гемолитико-уремический синдром многими рассматривался как разновидность ТТП. Однако отсутствие патологии нервной системы, стойкая артериальная гипертония и выраженная почечная патология с прогрессирующей почечной недостаточностью, а также возможность наследования заболевания заставляют считать его самостоятельным. Тромбоцитопения бывает выраженной, сопровождается внутрисосудистым гемолизом - прямым следствием тромботической окклюзии сосудов.

Лекарственные тромбони гонении. Описано довольно много случаев тромбоцитопений, которые следуют за лечебными мерами. Первоначально внимание обращали лишь на случаи тромбоцитопений, сопровождающих лечение радиоактивными препаратами. Лекарственные препараты могут вызывать тромбоцитопению различным путем. Цитостатики способны угнетать тромбоцитопоэз в костном мозге. Хинидин, сульфаниламиды, салицилаты, дипиридамол, препараты золота, цефалотин, триметоприм, а-метилдопа и другие могут включать иммунные механизмы. Они провоцируют тромбоцитопению, оседая на тромбоцитах и стимулируя образование антител к этому комплексу. Другие лекарства образуют комплексы с белком плазмы, который уже затем соединяется с тромбоцитарной мембраной и приводит к выработке антител к этому формированию. Третьи вызывают деструкцию самих тромбоцитов и тем самым способствуют образованию антител непосредственно к последним.

В последнее время большое внимание привлекает тромбоцитопения, вызываемая гепарином, или, как предлагают некоторые исследователи, тромбоцитопения, ассоциированная с гепаринотерапией. Почти у 10 % больных, получавших внутривенно гепарин, умеренно снижено количество тромбоцитов, что обычно возникает в течение 1-2-х суток после введения, и уровень снижения редко бывает менее 100 х 10⁹/л. Сегодня уже известно, что гепарины способны вызывать тромбоцитопению двух типов.

Первый тип, описанный выше, обусловлен прямым взаимодействием гепарина с тромбоцитами. Связь его с поверхностью тромбоцитов зависит от молекулярной массы гепаринов, их сульфатирования и степени активации тромбоцита, вызываемой этим взаимодействием. Отмечают, что степень тромбоцитопений снижается параллельно со снижением молекулярной массы введенного гепарина. Гепарининдуцированная тромбоцитопения 1-го типа возникает быстро после его введения, иногда уже через несколько часов, вследствие изменения тромбоцитарных мембран, которые и обеспечивает агрегацию тромбоцитов. Этот тип тромбоцитопений быстро проходит и опасности для больного не представляет.

Гепарининдуцированная, или ассоциированная, тромбоцитопения 2-го типа возникает между 4-20-м днем после введения гепарина с максимумом выраженности на 10-й день у больных, получавших гепаринотерапию впервые. При повторном введении гепарина она может возникать уже в первые дни после введения лекарства. Эта тромбоцитопения обусловлена иммунными механизмами, спровоцированными гепаринами, ответственными за выработку специфических антител к тромбоцитам. Данные антитела выявляются почти у 7,5% больных, получавших нефракционированный гепарин, производимый из продуктов, полученных от свиней, и только у 2,5 % лиц, получавших низкомолекулярные гепарины.

Механизм этой тромбоцитопений отличается от иных иммунных тромбоцитопений тем, что в данном случае антитела вызывают не усиление фагоцитоза тромбоцитов системой макрофагов, а стимулируют внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов. От иных иммунных тромбоцитопений она также отличается тем, что при ней практически отсутствуют геморрагические осложнения, несмотря на то что она развивается на фоне антикоагулянтной терапии. Эта тромбоцитопения по сути отражает потребление тромбоцитов при формировании микротромбов, которые могут увеличиваться и до больших размеров, определяя тромботические явления. Последние опасны и в тех случаях, когда гепаринотерапия не прекращается, могут быть причиной летального исхода в 20-30% случаев.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Почти в 95% случаев в основе тромбоцитопений лежит идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). Ее предполагают и диагностируют, когда снижение тромбоцитов не имеет непосредственной связи с какой-либо причиной или условием, способным вызвать это снижение. Ежегодно выявляют 10-125 случаев ИТП на каждый миллион населения. ИТП считается острой, если длится менее 6 мес, более длительное ее существование должно расцениваться как хроническая ИТП. Острая форма ИТП чаще встречается у детей и заканчивается полным выздоровлением у 75 % заболевших. Взрослые чаще страдают хроническим вариантом ИТП, при этом до 5% из них погибают от кровотечения, главным образом от кровоизлияния в мозг. Анализ большого количества больных тромбоцитопенией, которые прошли полноценное обследование, включая исследование костного мозга, показал, что причины тромбоцитопений, отличные от ИТП, были лишь у 4% обследованных. Однако в связи с тем, что специфические критерии для диагностики ИТП на сегодняшний день отсутствуют, ее диагноз основывается только на исключении других причин тромбоцитопений. При этом для правильного определения характера заболевания в равной мере важны данные анамнеза, физикальные особенности пациента, а также клиническая картина и результаты лабораторно-инструментального исследования. Анамнез может помочь в первую очередь при выяснении наследуемой патологии. При наличии аномалий развития у ближайших родственников обследуемого можно заподозрить и выявить наследуемую тромбоцитопению.

Наследуемые и врожденные тромбоцитопений. При отсутствии у пациента лучевой (радиальной) кости думать о наследуемой патологии - ТАР-синдроме (тромбоцитопатия при отсутствии радиальной кости), которая также характеризуется дефектом высвобождения плотных гранул тромбоцита и тромбоцитопатией. Тромбоцитопения, сочетающаяся с дефектом пигментации волос, кожи, сетчатки, обязывает думать о наличии у пациента наследуемой патологии - синдром Чедиака-Хигаси, который также характеризуется дефектом высвобождения гранул тромбоцитов и, как следствие, тромбоцитопатией. Наличие экземы и склонности к инфекционным заболеваниям заставляет всегда предполагать наследуемую патологию - синдром Вискотта-Олдрича, также с дефектом высвобождения плотных гранул тромбоцита и тромбоцитопатией из-за дефекта агрегации тромбоцитов адреналином. Наличие в мазке крови гигантских тромбоцитов дает основание предполагать как наследуемый синдром Мея-Хегглина, так и болезнь Бернара-Сулье. Их отличие заключается в том, что при синдроме Мея-Хегглина можно обнаружить в крови аномальные гранулоциты с крупными включениями, а при болезни Бернара-Сулье выявляется дефект гликопротеина lb, который определяет адгезию тромбоцитов к фактору Виллебранда. Не исключено, что некоторые тромбоцитопении новорожденных вызывает наследуемый дефицит тромбопоэтина.

Что же должен делать врач при выявлении тромбоцитопении, каков алгоритм действия должен считаться оптимальным?

Алгоритм диагностики тромбоцитопении

1. Убедиться в достоверности данных анализа. Исследование следует обязательно повторить. При этом надо знать, что использование ЭДТА в качестве антикоагулянта при взятии крови может приводить к псевдотромбоцитопении, так как вызывает агглютинацию тромбоцитов. Ее можно выявить при тщательном исследовании мазка крови.

2. Исключить или выявить сопутствующую патологию. Следует максимально использовать возможности анамнеза, делая особый акцент на наследственность, недавно перенесенные инфекции, прием лекарственных препаратов, выявляя вредные привычки, особенно злоупотребление алкоголем. Это бывает не всегда возможно. Однако быстрое самостоятельное восстановление уровня тромбоцитов в стационаре без лечения заставляет подозревать патогенетический механизм обратимой алкогольной гипофункции мегакариоцитов.

Много дают результаты осмотра, позволяющие выявить патологию внутренних органов и поставить диагноз основного заболевания организма. Определение размеров и консистенции печени, лимфатических узлов, пальмарной эритемы ладоней, сосудистых звездочек, увеличенной селезенки может помочь в диагностике заболевания. Выявление патологии суставов, кожи, скелетных аномалий, анализ неврологического статуса также очень важны. Не лишней бывает и регулярная термометрия для исключения бактериальной или неопластической патологии. Однако следует помнить, что небольшое увеличение селезенки, доступной для пальпации, может быть вариантом нормы - селезенка пальпируется у 10% здоровых детей и у 3% здоровых взрослых. Обязательно наряду с рентгенографией сердца и легких УЗИ почек и, особенно, печени. Мы наблюдали случаи тромбоцитопении при гемангиоме печени и местной коагулопатии потребления.

Главным в распознавании причины тромбоцитопении все же остаются данные лабораторных исследований. Значение цитопении, лейкоцитоза или ненормальной лейкоцитарной формулы не требует специального разговора. Обязательное исследование мочевого осадка и креатинина крови также не дискутируется. Необходимость стернальной пункции некоторыми авторами оспаривается. Мы же полагаем, что она необходима уже на первых этапах диагностического поиска, так как некоторые варианты лейкозов, пернициозной анемии, дебютирующей тромбоцитопенией, а также наследуемых форм амегакариоцитоза можно обнаружить только при анализе стернального пунктата. Исследование морфологии тромбоцитов обязательно (гигантские тромбоциты и др.). Иногда для подтверждения гипоплазии костного мозга требуется трепанобиопсия.

Определение специфических антител к тромбоцитарным антигенам, так же как и продолжительности жизни тромбоцитов, комплемента сыворотки, прямой антиглобулиновый теста и определение IgG, ассоциированного с тромбоцитами, для подтверждения диагноза идиопатической тромбоцитопении нецелесообразны.

Таким образом, наличие тромбоцитопении обязывает врача сделать заключение о ее характере, определить ее самостоятельность, и попытаться раскрыть патогенез.

 

 

ТРОМБОЦИТОЗЫ

 

Тромбоцитоз (Thrombocytosis) - увеличение количества тромбоцитов в крови. Может наблюдаться при различных заболеваниях, в том числе при хронических инфекциях, злокачественных опухолях и некоторых болезнях крови; тромбоцитоз является одной из причин развития повышенной склонности к тромбообразованию внутри кровеносных сосудов (тромбоз).

Повышение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитоз) может быть первичным (результат первичной пролиферации мегакариоцитов) и вторичным, реактивным, возникающим на фоне какого-либо заболевания.

Увеличение количества тромбоцитов в крови могут вызывать следующие заболевания.

■ Тромбоцитозы первичные: эссенциальная тромбоцитемия (количество тромбоцитов может возрастать до 2000−4000×109/л и более), эритремия, хронический миелолейкоз и миелофиброз.

■ Тромбоцитозы вторичные: острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, туберкулёз, цирроз печени, язвенный колит, остеомиелит, амилоидоз, острое кровотечение, карцинома, лимфогранулематоз, лимфома, состояние после спленэктомии (в течение 2 мес и более), острый гемолиз, после операций (в течение 2 нед).

 

 

Тромбоцитоз – это повышение количества тромбоцитов в периферической крови более 400 х 109/л. Нормальный уровень тромбоцитов составляет (150–400) х 109/л [1, 8].В клинико-диагностических лабораториях лечебных учреждений Республики Беларусь подсчет тромбоцитов осуществляется несколькими методами: определение количества тромбоцитов в крови или плазме с помощью фазово-контрастного микроскопирования (ошибка метода ±6,5%), подсчет количества тромбоцитов в мазках крови по Фонио (ошибка метода до 10%), подсчет тромбоцитов в гематологическом анализаторе (ошибка метода менее 3%). Таким образом, оценивая у больного количество тромбоцитов в динамике, следует знать, каким методом производился подсчет.

Тромбоцитозы делят на первичные и вторичные (симптоматические).

Первичные тромбоцитозы характерны для всех хронических миелопролиферативных заболеваний (хронический миелолейкоз, первичный идиопатический миелофиброз, эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ), эритремия).

Вторичные тромбоцитозы встречаются:

- при острых и хронических воспалительных процессах (ревматоидный артрит, узелковый периартериит, неспецифический язвенный колит, остеомиелит и др.), а также при сепсисе;

- при амилоидозе;

- после острой кровопотери;

- при железодефицитных состояниях на фоне хронической кровопотери;

- при злокачественных новообразованиях как проявление паранеопластической реакции (рак предстательной железы, рак почки, мезентелиома, лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы);

- при гемолитической анемии;

- после спленэктомии;

- в ответ на некоторые препараты (введение витамина В12, андрогенов, эпинефрина, эритропоэтина и др.).

Многообразие причин, приводящих к вторичным тромбоцитозам, обусловлено особенностями регуляции мегакариоцитопоэза и тромбоцитопоэза.

Факторами, стимулирующими мегакариоцитопоэз, являются интерлейкины (ИЛ), колониестимулирующие и ростовые факторы. Увеличение количества тромбоцитов при воспалении, по крайней мере частично, связано с повышенной пролиферацией мегакариоцитов в ответ на усиленную продукцию ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6. Так, ИЛ-3 стимулирует мегакариоцитопоэз in vitro, активен в отношении поздних стадий дифференцировки мегакариоцитов [10]. Этим можно объяснить увеличение количества тромбоцитов у больных со злокачественными новообразованиями. ИЛ-6, провоспалительный цитокин, индуцирует увеличение размеров мегакариоцитов и повышает уровень тромбоцитов периферической крови, стимулируя их отшнуровку. Уровень ИЛ-6 в плазме значительно увеличивается у больных с реактивным тромбоцитозом, индуцированным острой инфекцией, злокачественным новообразованием, хроническим воспалительным процессом; в то же время уровень ИЛ-6 в плазме больных с эссенциальной тромбоцитемией низкий [15, 16]. В связи с этим исследование уровня ИЛ-6 может быть использовано для целей дифференциальной диагностики.

ИЛ-11 — синергист ИЛ-3 в стимуляции мегакариоцитопоэза. Рекомбинантный человеческий ИЛ-11 способствует созреванию мегакариоцитов in vitro и стимулирует полиплоидизацию ядер мегакариоцитов. У собак, подвергнутых гамма - облучению, введение ИЛ-11 увеличивало число тромбоцитов в периферической крови, их размер, а также плоидность мегакариоцитов [9, 12]. При введении ИЛ-13 мышам увеличивается число незрелых молодых форм мегакариоцитов в селезенке без роста количества тромбоцитов в периферической крови [14]. Гранулоцитарно-макрофагальный колиниестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) эффективно стимулирует мегакариоцитопоэз in vivo с последующим увеличением количества тромбоцитов в крови. Этот эффект требует, по мнению некоторых авторов, синергизма с ИЛ-3 [17]. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) не влияет напрямую на мегакариоцитопоэз in vitro, однако трансплантация периферических стволовых кроветворных клеток от донора, стимулированного Г-КСФ и цитостатическими препаратами, приводит к значительно увеличенному выходу тромбоцитов в периферическую кровь. Тромбопоэтин, фактор роста и развития мегакариоцитов, при добавлении в культуру клеток вызывает повышение числа колоний мегакариобластов и мегакариоцитов, а также увеличивает продукцию тромбоцитов. Эритропоэтин, по своему химическому строению имеющий некоторое сходство с тромбопоэтином, также влияет на все стадии созревания мегакариоцитов; установлено, что мегакариоциты несут рецепторы к эритропоэтину, поэтому введение эритропоэтина увеличивает количество мегакариоцитов в костном мозге и повышает уровень тромбоцитов в крови [ 2 ].

Тестостерон и анаболические гормоны оказывают стимулирующее действие на мегакариоцитопоэз.

Интерфероны альфа и гамма ингибируют мегакариоцитопоэз и приводят к снижению уровня тромбоцитов периферической крови, гомогенаты тромбоцитов также ингибируют тромбоцитопоэз, что может быть обусловлено наличием альфа-гранул, фактора тромбоцитов 4, бета-тромбоглобулина [ 7 ].

Тромбоцитоз характерен для всех хронических миелопролиферативных заболеваний, однако наиболее сложен дифференциальный диагноз между симптоматическим вторичным тромбоцитозом и дебютом эссенциальной тромбоцитемии. Это связано с тем, что ведущим синдромом ЭТ является, как правило, изолированный гипертромбоцитоз без лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, эритроцитоза, спленомегалии.

Эссенциальная тромбоцитемия (синонимы: первичная тромбоцитемия, хронический мегакариоцитарный лейкоз, идиопатическая тромбоцитемия) – хроническое миелопролиферативное заболевание с преимущественной пролиферацией мегакариоцитов и повышенным образованием тромбоцитов [3, 6]. Это одно из самых редких миелопролиферативных заболеваний: в Республике Беларусь долгое временя регистрировались единичные случаи. Однако в последние три года отмечается рост этой патологии, так же как и частоты симптоматических тромбоцитозов, которые стали занимать существенное место среди первичных гематологических синдромов у пациентов, направляемых терапевтами в консультативные гематологические кабинеты.

Клиническая картина ЭТ скудная, часто повышенный уровень тромбоцитов в общем анализе крови — единственная причина для направления пациента на консультацию к гематологу. В гемограмме наблюдается существенный тромбоцитоз (более 600,0х109/л), нормальный или незначительно повышенный уровень лейкоцитов ((10—15,0)х109/л) без сдвига лейкоцитарной формулы влево, нормальный уровень гемоглобина. Спленомегалия и гепатомегалия, как правило, отмечаются редко. Часто никаких жалоб в дебюте заболевания пациент не предъявляет. Высокий уровень тромбоцитов — фактор тромбогенного риска. Согласно литературным данным [3, 11], на момент установления диагноза микроциркуляторные сосудистые осложнения составили 37%, тромбозы – 6%, кровотечения – 3%. Микроциркуляторные осложнения проявляются онемением кончиков пальцев рук и ног, болями в икроножных мышцах при быстрой ходьбе, что обусловлено агрегацией тромбоцитов в сосудах микроциркуляции. Реже отмечается клиника эритромелалгии, которая проявляется острыми болями и чувством жара в пальцах рук, ног, их резким покраснением и отеком. В основе эритромелалгии — не только агрегация тромбоцитов в артериолах, но и опосредованное ею воспаление стенок артериол и обструкция венул. Микроциркуляторные осложнения эффективно купируются приемом ацетилсалициловой кислоты в дозе 0,3—0,5 г. Гиперагрегация тромбоцитов в микроциркуляторном русле головного мозга сопровождается мигренеподобными головными болями, головокружением, преходящими нарушениями слуха и зрения, иногда имеют место микроинсульты. Осложнение ЭТ стенокардией встречается у больных пожилого возраста. Тромботические осложнения более характерны для лиц старше 60 лет, особенно если у них до возникновения ЭТ отмечались тромбозы [3]. Прямой связи между количеством тромбоцитов и микроциркуляторными, тромботическими осложнениями нет: нередки случаи, когда при уровне тромбоцитов более 1500,0х109/л не выявляется никакой клинической симптоматики. В связи с этим мы исследовали агрегативную функцию тромбоцитов при тромбоцитозах, обусловленных миелопролиферативными заболеваниями (хроническом миелолейкозе, истинной полицитемии, ЭТ, идиопатическом миелофиброзе) [5, 13 ]. Агрегацию тромбоцитов проводили с индукторами: раствором натриевой соли АДФ в трех концентрациях (1,5; 2,5; 5,0)х10–6 М/л)), гидрохлоридом адреналина в конечной концентрации 5,0х10 –6 М/л и раствором коллагена в концентрации 2,0 мг/мл. Количество тромбоцитов приводилось к стандартному значению путем разведения. Это позволяло исключить спонтанную агрегацию тромбоцитов. При исследованных формах хронических миелопролиферативных заболеваний выявлены разнонаправленные изменения функции тромбоцитов: как снижение агрегации на АДФ и адреналин, так и (реже) усиление. Необходимо отметить, что ответ тромбоцитов на коллаген полностью сохранялся. Это может быть связано с дефектом механизма передачи сигнала на тромбоциты. Нарушения функции тромбоцитов — возможно, следствие происхождения тромбоцитов из неопластического клона мегакариоцитов. При реактивных тромбоцитозах агрегативная функция тромбоцитов не нарушена.

Диагностические критерии ЭТ предложены Американской научной группой по изучению истинной полицитемии [11]:

- число тромбоцитов более 600,0х109 /л;

- количество гемоглобина менее 130,0 г/л или нормальная масса циркулирующих эритроцитов;

- нормальное содержание железа в костном мозге;

- при гистоморфологическом исследовании препарата костного мозга не выявляется коллагеновый фиброз;

- нет причин для развития вторичного тромбоцитоза.

При впервые выявленном повышенном уровне тромбоцитов мы рекомендуем следующие исследования:

- общий анализ крови с тромбоцитами троекратно с интервалом 3—5 дней;

- исследование уровней сывороточного ферритина и сывороточного железа; при уровне сывороточного ферритина менее 40,0 мкг/л провести курс «пробной ферротерапии» в дозе 100–160 мг двухвалентного железа ежедневно в течение месяца; поиск источника кровопотери;

- исследование С-реактивного белка количественно;

- общий анализ мочи;

- термометрия в течение 7 дней;

- УЗИ органов брюшной полости;

- осмотр гинеколога, уролога;

- УЗИ органов малого таза;

- колоноскопия.

После этого больной направляется в консультативный гематологический кабинет.

При оценке динамики показателей тромбоцитов следует иметь в виду, что значения уровня тромбоцитов при реактивных тромбоцитозах обычно лежат в пределах (500,0 – 700,0)х109/л, не превышая, как правило, уровня 800,0х109/л, и сочетаются с высокими показателями СОЭ и С- реактивного белка, для них не характерна спленомегалия, и на фоне адекватной терапии воспалительного процесса уровень тромбоцитов нормализуется. В то же время содержание тромбоцитов более 1000,0х109/л при постоянном росте их значений, наличие спленомегалии практически исключают симптоматический тромбоцитоз.

Поскольку тробоцитоз как гематологический синдром стал достаточно часто встречаться в клинической практике, предложенный алгоритм исследований позволит врачу правильно сориентироваться в клинической ситуации и своевременно направить пациента к гематологу.