Министерство здравоохранения РФ

Экстренное извещение об инфекционном заболевании,

Пищевом остром профессиональном отравлении

Диагноз_________________________________________________

Фамилия, имя, отчество_______________ ____________________

М. Ж. (подчеркнуть)

Возраст___________5. Адрес: населенный пункт______________

район_____________ул._________________дом______кв.№__________

Наименование и адрес места работы, учебы (для детей - детского учреждения)_______________________________________________________

Дата заболевания__________________

Дата первичного обращения по поводу данного заболевания____

Дата и место госпитализации или № наряда__________________

Если отравление - указать, где произошло отравление, чем отравлен __________________________________________________________

11. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения ___________________________________________

12. Дата и час первичной сигнализации о заболевании (по телефону и пр. СЭС)______

фамилиясообщившего_______________________________________________

кто принял сообщение ______________________________________________

13. Наименование учреждения, пославшего извещение ______________

Регистрационный № в журнале № 60 леч._______ __________________

14. Дата и час отсылки извещения СЭС ___________________________

Подпись пославщего извещение СЭС _____________________________

15. Дата и час получения извещения СЭС _________________________

16. Регистрационный № в журнале СЭС __________________________

Подпись получившего извещение_______ _________________________

Тестовые задания для студентов

Примечание: Большинство вопросов содержит несколько правильных вариантов ответа

1. Микотоксикозы характеризуются:

А) высокой заболеваемостью;

Б) эндемичностью;

В) преимущественным поражением взрослых детей младшего возраста;

Г) очаговостью;