Нерешенные проблемы: II ось в DSM-IV

 

В процессе чтения этой главы, вероятно, возникали некоторые трудности в фор­мировании четкого представления о каждом отдельном личностном расстройстве. Вероятно, что при описании различных расстройств, особенности и свойства которых перекликались с другими состояниями, например шизоидного с шизотипичным или избегающим личностным расстройством, мы предприняли попытку определить очевидные различия между прототипами разных личностных рас­стройств, имеющими наибольшее число общих черт. Однако в большинстве ситу­аций люди не вполне строго соответствуют этим прототипам и удовлетворяют диаг­нозам нескольких личностных расстройств. Действительно, как отмечали Уидигер и Роджерс (Widiger & Rogers, 1998; Widigeret al, 1991), в среднем 85% пациен­тов с одним личностным расстройством также удовлетворяют диагнозу, как ми­нимум еще одного, а в некоторых случаях — четырех и более расстройств (Shea, 1995; Skodol et al., 1991). Кроме того, одним из самых частых диагнозов является «разношерстная» категория «иных личностных расстройств» (например, Тгуег, 1995; Widiger & Corbit, 1995); она включает лиц, не попадающих ни под одну из десяти категорий, но, скорее, сочетающих в себе признаки нескольких различных категорий.

Дело осложняется еще и тем, что различные неструктурированные интервью и опросники-самоотчеты, разработанные для повышения надежности диагностики личностных расстройств, лишь частично согласуются с реально существующим у индивида расстройством (Oldham et al., 1992; Widiger & Sanderson, 1995). Ины­ми словами, диагнозы II оси значительно менее надежны, чем диагнозы, преду­смотренные I осью. Кларк (Clark, 1992) представил обзор данных о временном не­постоянстве диагнозов личностных расстройств, которого, исходя из их определения в DSM, не должно быть, так как, согласно DSM, личностные расстройства представ­ляют собой «устойчивые паттерны» ригидного и дезадаптивного поведения.

Диагнозы II оси ненадежны (что приводит к серьезным разногласиям среди терапевтов по поводу правильной постановки диагноза) по ряду причин. Одна про­блема проистекает из допущенной в DSM-IVвозможности провести четкое разли­чие между наличием и отсутствием личностного расстройства (Livesley, 1995; Widiger & Sanderson, 1995). Личностные процессы, классифицированные в преде­лах II оси, имеют многомерный характер, и, следовательно, данные, на которых ос­новывается эта классификация, лежат в основе личностных черт с вариативной выраженностью у разных людей. Все мы, например, время от времени становимся подозрительными, но выраженность этой черты у человека с параноидным лично­стным расстройством приобретает крайнее значение. Подозрительность можно рассматривать как параметр, по которому можно оценивать, в сущности, всех лю­дей, измеряя его в баллах. В пределах показательной «шкалы подозрительности» количество баллов может варьировать следующим образом:

Крайне низкая Низкая Средняя Высокая Крайне высокая

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Целый ряд исследований, в которых предпринимались попытки найти точки разрыва в подобного рода измерениях, то есть точки, в которых нормальное пове­дение становится явно отличным от патологического, не имели успеха (Widiger & Anderson, 1995). Так, Циммерман и Кориелл (Zimmerman & Coryell, 1990) пришли к выводу, что для «баллов, в которых оцениваются личностные расстройства, характерно континуальное распределение без участков разрежения, которые позво­ляли бы провести разграничение между нормой и патологией» (р. 690). Более того, стремление диагностировать личностное расстройство с помощью изменения со­отношения пограничных точек или точек, соответствующих пороговым величинам, как это было сделано для ряда личностных расстройств в процессе преобразова­ния DSM-III в DSM-IH-R, может разительно сказаться на кажущейся распростра­ненности отдельных расстройств. Такой расчет привел, например, к «800-процент­ному росту частоты шизоидного расстройства личности и 350-процентному — нарциссического» (Могеу, 1988а, р. 575).

Вторая проблема, присущая классификации расстройств по 2 оси, связана с колоссальными различиями в симптоматике у разных людей, имеющих тем не ме­нее один и тот же диагноз (Clark, 1992; Widiger & Sanderson, 1995). Например, для постановки диагноза пограничного личностного расстройства, человек, в соответ­ствии с DSM-3-R, должен удовлетворять пяти из восьми возможных критериев (в DSM-IV — пяти из девяти). Уидигер с коллегами подсчитали, что этому усло­вию удовлетворяет 93 возможных (через различные комбинации симптомов) ва­рианта критериев DSM-IH-R (Widiger, 1993; Widiger & Sanderson, 1995). Более того; подразумевается, что у двух человек с одним и тем же диагнозом может быть только два общих симптома. Например, один человек может удовлетворять крите­риям 1-5, а другой — критериям 4-8. В отличие от них, третьему индивиду, кото­рый удовлетворяет только критериям 1-4, не будет поставлен диагноз погранич­ного личностного расстройства, тогда как он будет больше похож на первого паци­ента, чем первые два человека друг на друга (Clark, 1992; Widiger & Sanderson, 1995). Еще больше удивляет анализ критериев, предусмотренных в DSM-III-R для асоциального расстройства личности, так как им могут удовлетворять около 150 млн. комбинаций (Widiger & Sanderson, 1995).

Ось II не удовлетворяет как исследователей, так и клиницистов. Отчасти такая ситуация сложилась из-за трудностей практического применения системы и ее относительной ненадежности. Более того, в реальной клинической практике мно­гоосевая система редко применяется в целом. Хотя сведения о диагнозах I оси обычно заносятся в медицинские карты больных (этого требуют страховые и ад­министративные правила), информация о других осях, включая II ось, обычно не учитывается, потому что на основе предусмотренных ими понятий трудно поста­вить надежный диагноз. Кроме того, наличие диагноза II оси часто вызывает пес­симизм в отношении прогноза лечения (Livesley et al., 1994).

И все же разработчики DSM-III внесли большой вклад в теорию, признав зна­чимость оценки преморбидных личностных факторов в клинической картине рас­стройств и разработав для них вторую ось. Использование концепций II оси может привести к лучшему пониманию больного и возможных результатов его лечения. Прочные, укоренившиеся личностные особенности способны препятствовать ле­чебным вмешательствам. Использование II оси в ходе планирования лечения за­ставляет клиницистов обращать внимание на эти длительно существующие, не поддающиеся коррекции личностные факторы.

Что можно сделать для разрешения вопросов, связанных с II осью? Большин­ство исследователей считают, что психиатрам следует отказаться от типологиче­ского подхода к классификации в пользу многомерного подхода и методов оцен­ки, учитывающих сравнительные «величины» особенностей, наблюдаемых у паци­ентов. В главе 14 мы подробнее коснемся этой темы в отношении к детям. То, что многомерный подход плохо поддается классификации, отчасти объясняется тем, что медики отдают явное предпочтение категориальному подходу. Более того: су­ществуют опасения, согласно которым многомерный подход к оценке личности может быть неприемлемым ввиду большого количества времени, которое уйдет на освоение и применение строгих количественных критериев у большинства и без того занятых клиницистов. Тем не менее обзоры имеющихся данных показывают, что многие клиницисты испытывают неудобства при работе с существующей ка­тегориальной системой, которая при правильном ее применении слишком гро­моздка, так как подразумевает необходимость оценки почти 80 диагностических параметров, предусмотренных DSM-IV для личностных расстройств (Widiger, 1993; Widiger & Sanderson, 1995). Уидигер утверждал, что использование много­мерной модели может потребовать меньше времени при сокращении числа кате­горий и возможности их комбинаций.

При дальнейшем использовании существующей категориальной классифика­ции необходимо установить четкие границы категорий, чтобы сделать их более точными и взаимоисключающими. Классификация должна вобрать в себя паттер­ны поведения и черты, которые не пересекаются с другими категориями. Однако подобные попытки уже предпринимались при анализе DSM-III с преобразованием ее в DSM-IH-R и DSM-IV. Поэтому, несмотря на потребность в такой классифика­ции, окончательный анализ может выявить его невозможность с научной точки зре­ния. Если существуют «строгие» кластеры, позволяющие сгруппировать дезадаптивные личностные черты в удобные классы, идеально отвечающие требованиям кате­гориального подхода, то они (если вообще существуют) весьма немногочисленны.

Таким образом, окончательный статус II оси в будущих редакциях DSM остает­ся неопределенным. До сих пор не получили разрешения многие проблемы, свя­занные с использованием типологических классов для многомерных паттернов поведения (черт), хотя сегодня они признаются почти повсеместно. Одна из основ­ных причин того, что многомерные модели пока еще не заменили собой модели категориальные, заключается в том, что существует целый ряд различных много­мерных систем, и на сегодняшний день ни одной из них не отдано предпочтения. (Clark & Livesley, 1994; Livesley, 1995; Widiger & Sanderson, 1995). Кроме того, существует мнение о необходимости приписать личностные расстройства к I оси наряду с другими расстройствами, сохранив за II осью описание всех существую­щих личностных профилей — нормальных и анормальных (Livesley et al, 1994; Livesley, 1995).

 

Резюме

 

Личностные расстройства представляют собой крайние или расширенные паттер­ны личностных черт, предрасполагающие индивида к дезадаптивному поведению. Известен ряд личностных расстройств, отмеченных устойчивыми дезадаптивными паттернами восприятия, мышления и отношения к окружающему миру. Опи­саны три общих кластера таких расстройств. 1. Кластер А, в который входят чуда­коватые и эксцентричные индивиды с параноидным, шизоидным и шизотипичным расстройствами личности. 2. Кластер В, в который входят индивиды с общей тен­денцией к демонстративности, эмоциональности и переменчивости, страдающие истероидным, нарциссическим, асоциальным и пограничным личностными рас­стройствами. 3. Кластер С, куда входят индивиды с избегающим, зависимым и обсессивно-компульсивным личностными расстройствами, отличающиеся пугли­востью и напряжением, похожими на те, что наблюдаются при тревожных рас­стройствах. В приложении к DSM-IV указаны также два условных личностных расстройства, требующих дальнейшего изучения: пассивно-агрессивное и депрес­сивное. Необходимость и целесообразность их выделения вызывают сомнения у исследователей и практических врачей.

Причины многих личностных расстройств пока еще мало изучены. По некото­рым данным, конституциональные и генетические факторы могут играть роль в развитии пограничного, параноидного, шизотипичного и асоциального личност­ных расстройств. Однако ни одно из них не является полностью наследственным, и современные научные исследования направлены на выявление психологических факторов, которые тоже могут оказывать влияние на их возникновение. Ряд дан­ных свидетельствует о роли жестокого обращения в раннем детстве в развитии по­граничного личностного расстройства, но для окончательных выводов необходи­мо предпринять дальнейшие исследования. Наряду с относительной недостаточ­ностью научных данных о причинах личностных расстройств, не выясненными остаются и оптимальные методы их лечения. Лечение расстройств кластера С, в ко­торый входят зависимое и избегающее личностные расстройства, представляется наиболее перспективным, хотя новое направление когнитивно-поведенческой терапии, предназначенное для лечения пограничного личностного расстройства (диалектическая поведенческая терапия), также обещает быть весьма успешной в лечении этого чрезвычайно серьезного нарушения. Труднее всего поддаются лече­нию шизотипичное и параноидное расстройства кластера А.

К самым распространенным личностным расстройствам относятся расстрой­ство асоциальное или психопатическое. При этом расстройстве человек ведет себя бессердечно и неэтично, не имеет привязанностей, но часто обладает умом и вне­шним обаянием. Создается впечатление, что при данном расстройстве важную роль играют конституциональные, научающие и неблагоприятные факторы среды. Ге­нетические факторы также могут предрасполагать к развитию этого расстройства. Кроме того, для психопатов характерна недостаточность аверсивного эмоциональ­ного возбуждения, неудовлетворительное обусловливание тревоги и пассивного избегания, в чем проявляется низкая активность системы торможения поведения: неврологического субстрата тревоги. У таких пациентов наблюдается эмоцио­нальная недостаточность общего характера. Расстройство часто начинается и рас­познается в детстве или раннем подростковом возрасте, но диагноз асоциальной личности ставится лишь по достижении 18 лет.

Психопатов трудно лечить, так как они редко считают себя нуждающимися в лечении и склонны сваливать вину за свои проблемы на других. Традиционная психотерапия в этих случаях, как правило, неэффективна, но там, где возможен контроль, например в закрытых лечебных учреждениях, многосторонние когни­тивно-поведенческие методы приводили к некоторому успеху.

Наконец, существует много теоретических и практических проблем, связанных с современным описанием личностных расстройств в DSM-IV. Одна из них заклю­чается в том, что надежность их диагностики далека от идеала даже при использо­вании структурированных интервью. Кроме того, у большого числа людей диагно­стировано свыше одного личностного расстройства или личностное расстройство неизвестного характера, что свидетельствует о том, что для большинства пациен­тов категории в нынешнем варианте не дают адекватного описания личностных нарушений. Наконец, многие исследователи и клиницисты предпочитают исполь­зование многомерного подхода к познанию личностных расстройств, однако до сих пор нет единого мнения о том, какой из имеющихся многомерных методов считать наилучшим.