Наблюдения, иллюстрирующие возможности семейной психотерапии в комплексном лечении больных шизофренией.

Александр Ш., 17 лет, учащийся 10-го класса музыкальной школы при Ленинградской консерватории, находился на лечении в 3-й психиатрической больнице г. Ленинграда трижды — осенью 1970 г., весной 1971 г., зимой 1974 г.

Диагноз: шизофрения, непрерывно-поступательный тип течения.

Наследственность отягощена психическими заболеваниями в форме бредовых психозов и случаями шизофрении среди кровных родственников отца и матери. Отец имеет высшее образование, по профессии музыкант. Состоял на учете в психоневрологическом диспансере с диагнозом «шизофрения?», был замкнутым, стеснительным, в одни периоды жизни обнаруживал немотивированную злобность к близким, в другие — оставался аспонтанным, вялым. Целиком находился в подчинении у жены, передоверив ей воспитание сына, ведение хозяйства и даже устройство своей карьеры. С семьей не живет; когда мальчику было 3 года, по инициативе матери брак был расторгнут.

Матери 43 года, образование высшее, преподаватель музыки. По характеру живая, энергичная, веселая, стеничная, предприимчивая, легко добивается своих целей, ригидная («Когда-то раз и навсегда решила, что хорошо, а что плохо, с тех пор и следует этим заповедям», — так говорил больной о своей матери). Эталонная оценка матери — гипертимный тип («Г»), отца — шизоидный тип («Ш»).

Больной был первым ребенком в семье. Раннее развитие без особенностей. По характеру был ласковый, живой, очень любил мать. Воспитывался бабушкой, дедом (пенсионер, в прошлом — врач-гинеколог, перенес параноидный психоз, лечился инсулиновыми шоками), матерью.

Семейная атмосфера характеризовалась ригидным типом отношений, раз и навсегда заведенным порядком, строгой иерархией в распределении ролевых функций («Ригидный, псевдосолидарный тип семьи»). Воспитание носило характер жестокого регламентирования образа жизни, подавлялись попытки проявить инициативу («доминирующая гиперпротекция»). Больной целые дни занимался музыкой под наблюдением матери (готовился к карьере пианиста-виртуоза), ему не разрешали заводить знакомства со сверстниками по своему усмотрению, большую часть времени он проводил в рамках семьи.

Когда мальчику было 11 лет, мать повторно вышла замуж. Сразу невзлюбил отчима, стал ревновать мать. От второго брака имеется ребенок. Больной полюбил брата, хотя и мало им интересовался. Отчиму 46 лет, по профессии также музыкант. По характеру вязкий, ригидный, негибкий (эпилепто-идный тип характера). Пытался навязать больному свои взгляды, но потерпел неудачу и больше воспитанием пасынка не занимается.

Приблизительно в возрасте 15 лет больной изменился характерологически:

Стал застенчивым, появился страх перед окружающим, стал необщительным даже с близкими родственниками, изменилось отношение к матери, открыто высказывал ей свою ненависть. В категорической форме потребовал перевода из класса, где преподавала его мать, стал заниматься с пожилой преподавательницей, которая вскоре приобрела для больного значение «идеала», объекта сексуальных мечтаний. Совершенно перестал разговаривать с матерью, питался отдельно от нее. В августе 1970 г., находясь с матерью на отдыхе в г. Риге, стал тревожным, возбужденным, высказывал идеи, что мать действует на него гипнозом, «читает» его мысли, считал, что его преследуют, хотят убить. Сбежал от матери, несколько дней блуждал по городу, милицией был доставлен в Республиканскую психиатрическую больницу, откуда переведен в 3-ю психиатрическую больницу.

В больнице обнаруживал аффект тревоги, явления деперсонализации, психические автоматизмы, расстройства мышления в виде ассоциативных разрывов, высказывал бредовые идеи преследования и отношения. Под влиянием инсулиношоковой терапии (30 коматозных состояний) все болезненные расстройства полностью редуцировались, появилась критика к болезни, восстановилась способность продолжать обучение, был выписан на поддерживающую терапию трифтазином.

В дальнейшем все обострения болезни начинались с изменения отношения больного к матери: отдалялся от нее, избегал контактов с ней. Отказывался объяснить такую перемену в поведении, в дальнейшем при улучшении состояния удавалось узнать, что он, как ему казалось, испытывал со стороны матери гипнотическое воздействие. Вне приступов болезни был чрезвычайно ласков и нежен с матерью, очень рад каждому ее визиту (мать стала жить отдельно от больного), не отпускал ее от себя, охотно пользовался ее профессиональными советами, не признавал никаких авторитетов, кроме материнского.

Восстановлению привязанности к матери в немалой степени способствовала семейная психотерапия: вначале это были индивидуальные беседы с больным, на которых последовательно разбиралось его неправильное отношение к матери, разъяснялись мотивы ее поступков в различных ситуациях. Таким образом, «мишенью» для психотерапевтического вмешательства в данном случае служило негативное отношение больного к матери, в значительной степени затрудняющее его перспективы после выписки.

Были запрещены свидания больного с матерью. Во время встреч врача с матерью проводилось разъяснение необоснованности и вредности жесткого авторитарного контроля, было указано, что излишнее регламентирование его занятий музыкой, которой больной посвящал по 6 часов в день, способствует негативному отношению больного к матери.

Когда наконец больной изъявил желание увидеться с ней, ему было это разрешено. Постепенно восстановилось адекватное эмоциональное отношение к матери. В дальнейших встречах врача с членами семьи больного проводился подробный инструктаж, посвященный общению с больным после выписки. В беседах, касающихся перспектив больного, удалось уговорить мать отказаться от максимальных претензий к сыну, установок на гиперпротекцию.

Результаты психологических исследований.

1. Самооценка подростка: по СШ и СШ ПДО — черты сенситивности («С») — совпадение с эталонной оценкой. По СХП в качестве подходящих были выбраны черты эмоционально-лабильного типа «Л» и «С».

 

2. Подросток оценивает мать: при оценке матери подростком по СШ ПДО-2 не выявился характерологический тип, кроме черт сенситивности (феномен проекции). Оценка матери подростком по СХП выявила черты гипертимности (совпадение с эталонной оценкой). В теме № 10 в ПДО-2 «Подросток оценивает отношение матери к нему самому» был выбран «За» тот же ответ № 4, отражающий гиперпротекционизм матери, что и больным Михаилом Е. В теме № 24 «Подросток оценивает отношение матери к отцу» выбран «За» ответ № 5 «Легко раздражается, кричит на отца, потом, бывает, сама раскаивается».

 

3. Подросток оценивает отца (больной категорически отказался заполнять ЦДО на отчима): по СШ ПДО-2 выявился скрытый негативизм (более 10 отказов от выбора ответов), черты повышенной конформности (несоответствие эталонной оценке).

В теме № 10 «Подросток оценивает отношение отца к нему самому» проставлен в протоколе отказ от исследования («О»). В теме № 24 «Подросток оценивает отношение отца к матери» «За» был выбран ответ № 12 «Отец настолько застенчив, что стесняется указать матери на ее ошибки», «Против» — ответ № 9 «Целиком подчинил мать своей власти и делает ее послушным исполнителем своих желаний» и № 4 «Требует от матери неукоснительного соблюдения в мелочах установленного им порядка».

 

4. Мать оценивает подростка: по СШ ПДО-2 определились черты сенситивности (совпадение с эталонной оценкой) и черты гипертимности (феномен проекции). В теме № 10 «Мать оценивает отношение подростка к родителям» выбраны «За» ответы № 5 «Считает, что мы не дали ему того, что необходимо в жизни» и № 6 «Упрекает нас в том, что в детстве мы недостаточно уделяли внимания его здоровью». В теме № 24 «Мать оценивает подростка в настоящий момент» сделан ошибочный выбор (ответ № 6 «Считает, что он ничем не отличается от большинства людей»), другие выборы (ответы № 2 и 9) оказались неинформативными.

 

5. Отец не принимал участия в психологическом исследовании.

 

Данное наблюдение иллюстрирует характерный для семей больных шизофренией «ригидный, псевдосолидарный тип семьи» и вытекающий из этих особых взаимоотношений родителей тип воспитания «Доминирующая гиперпротекция». Эти два аспекта семейной жизни способствовали аутизации больного, формированию его зависимости от матери («симбиотическая связь»), нашли свое отражение в бредовой системе больного.

Как показали психологические исследования, по некоторым жизненным проблемам у больного и его матери имелись нереальные представления, противоречащие друг другу, которые препятствовали их адекватному взаимодействию.

Больной Михаил Е., 19 лет, лаборант одного из технических вузов г. Ленинграда. Находился на лечении в 3-й психиатрической больнице с 30.XI.70 г. по 4.III.71 г. Ранее был госпитализирован в эту же больницу год тому назад.

Диагноз: шизофрения, вялотекущая форма.

Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в семье инженеров.

Мать: 47 лет, имеет высшее образование, работает в НИИ. По характеру властная, стеничная, активная, жизнерадостная. Обнаруживает признаки тирео-токсикоза, последние несколько лет аффективно лабильна, раздражительна, легко утомляется, плохо спит, конфликтует на работе. Является безусловным лидером семьи, подчинила своему влиянию мужа, который не предпринимает никаких действий, не получив одобрения жены. Эталонная оценка характерологических особенностей матери (суждение врача: сочетание психопатических черт астено-невротического и гипертимного типов «А» и «Г»).

Отец: 59 лет, образование высшее, работает в том же НИИ, что и мать. По характеру вялый, пассивный, тихий, безынициативный, во всем подчинен жене. Замкнут, знакомств не имеет. Общественной работы, развлечений вне семьи избегает. За всю жизнь только четырежды употреблял спиртные напитки и тогда был агрессивен, возбужден, бил жену. Отказывается от выдвижения на руководящую должность. Эталонная оценка характерологических особенностей: психопатизация по шизоидному типу.

В семье на протяжении многих лет сохраняются одни и те же отношения между родителями: диктат жены и безоговорочное подчинение мужа («Ригидный, псевдосолидарный тип семьи»).

Больной — единственный ребенок в семье. Беременность протекала нормально, роды в срок, без патологии. Раннее развитие без особенностей, ходить начал в 1 год, фразовая речь появилась в 2 года. В полтора года перенес черепно-мозговую травму без выраженных коммоционных проявлений. С двух лет многократно болел пневмонией, в 11 лет оперирован по поводу паховой грыжи. С детства по характеру спокойный, рассудительный, замкнутый. Играть любил один, но не чуждался коллектива детей. В школе легко устанавливал контакты со сверстниками. Учился хорошо, из предметов предпочитал физику, математику, избегал занятий физкультурой. Воспитывался под неослабным контролем матери, полностью был лишен возможности проявлять инициативу, должен был о каждом своем шаге отчитываться перед ней (шизоидный характерологический тип). Отец во взаимоотношения матери и сына не вмешивался, во всем поддерживая жену (тип воспитания «Доминирующая гиперпротекция»). До школы мать всячески ограничивала контакты Михаила с детьми, вынужден был проводить время в кругу семьи, общаться со взрослыми, изредка навещавшими его родителей. Родители прививали сыну идеалистические представления об окружающей жизни: «все описывалось в розовых тонах». С 10 лет появился устойчивый интерес к радиотехнике, развиваемый и поощряемый матерью. Конструировал приемники, магнитофоны и приборы, облегчающие домашний труд. В возрасте 15 лет перешел в новую школу, появились трудности в установлении адекватного контакта со сверстниками. Ученики, видя его неловкость и несамостоятельность, стали дразнить его «маменькиным сынком». Утратил интерес к учебе, прогуливал занятия, бесцельно бродил по городу. Отчитываясь перед матерью, заявил, что он на улице пристает к девочкам, дерется со сверстниками, однако при проверке ею этих фактов выяснилось, что они не соответствуют действительности. Появились несвойственные подростку ранее лживость, склонность к фантазированию, стремление выставлять себя в рассказываемых историях на первый план. Приятелям хвастался, желая добиться их одобрения, что он выпивает, курит, имеет много знакомств с девочками.

В возрасте 17 лет влюбился в девушку, которая вскоре отдала предпочтение другому. Об этой привязанности сына знала мать, препятствовала встречам сына с девушкой и не скрывала своей радости, когда узнала о разрыве. В день последнего объяснения с девушкой больной совершил суицидную попытку, вдыхал газовую смесь, ожидая, что через несколько минут вернется с работы мать. После бурного объяснения с матерью дал обещание не повторять таких поступков, однако долго не мог забыть своего романтического увлечения, часто ссорился с матерью, упрекал ее в том, что она подавила его волю, «испортила всю жизнь, воспитала нравственным калекой».

Поступив в радиотехнический вуз и работая в вечернее время лаборантом, свел знакомство с молодыми людьми, ведущими асоциальный образ жизни, целиком подпал под их влияние, пристрастился к выпивке, запустил учебу, все свое свободное время посвящал попойкам в компаниях. Возвращаясь домой в состоянии алкогольного опьянения, конфликтовал с матерью, высказывал ей свои обиды и претензии, угрожал расправой. Жаловался на чувство одиночества и безысходности. Однажды в состоянии алкогольного опьянения, повздорив с матерью, демонстративно принял 40 таблеток элениума. Поступил в 3-ю психиатрическую больницу, через 2 недели был выписан с диагнозом: истероидная психопатия, осложненная злоупотреблением спиртными напитками. После выписки продолжал алкоголизироваться, отношения с родителями, особенно с матерью, еще более ухудшились: открыто высказывал свою ненависть к ней, всячески издевался и стремился досадить, в то же время обнаруживал зависимость от нее. Отдалился от прежних знакомых. Не сдав зачетов и экзаменов, ушел со 2-го курса института. Стал пить в одиночку, «чтобы снять тоску и преодолеть одиночество». Заводил случайные связи с пожилыми, опустившимися женщинами, попытки романов со сверстницами заканчивались отказами с их стороны, часто после скандалов в их присутствии, которые устраивала мать («Это все были девушки, способные только развратить моего сына», — говорила мать). Поводом для последней госпитализации послужила грубая демонстративная суицидная попытка в состоянии алкогольного опьянения — попытался на глазах у матери повеситься на электрическом проводе, который сорвал со стены.

Психическое состояние: сознание ясное. Доступен продуктивному контакту. Многие высказывания носят претензионный характер, маскирующий робость и застенчивость. Совершенно откровенно и обнаженно описывает свои личные переживания, без волнения и смущения рассказывает об интимных сторонах своей жизни. Эмоционально холоден, безразличен к окружающим. Эмоциональные реакции нивелированы. Не строит определенных планов на будущее. К родителям равнодушен, не интересуется тем, как сложатся его отношения с ними. Желания возобновить учебу не высказывал. Интеллект высокий. Мышление носит несколько расплывчатый, резонерский характер. Бредово-галлюцинаторные переживания не обнаружены. Память не снижена.

Сомато-неврологически: без выраженной патологии.

Лечение: наван — 10 мг, затем трифтазин -— 15 мг в сочетании с сонапаксом — 25 мг.

Психологическое обследование:

1. Самооценка подростка: по СШ ПДО — черты неустойчивости («Н»); по ОШ — также («Н»); по СХП — черты повышенной конформности («К»), неустойчивости («Н») и шизоидные черты («Ш»).

 

2. Подросток оценивает мать: по СШ ПДО-2 — черты гипертимности («Г») и черты неустойчивости («Н») — феномен проекции. Обследование методом идентификации по СХП выявило черты астеноневротического типа («А»).

Из отдельных выборов обращают на себя внимание ответы «За» № 4 в теме № 10 «Подросток оценивает отношение матери к нему самому»: «Иногда она слишком много уделяет мне внимания, слишком опекает меня, иногда упрекает себя за то, что недостаточно была внимательна ко мне» и № 9 «Всегда в страхе, что со мной что-то случится».

В теме № 24 «Подросток оценивает отношение матери к отцу» больной выбрал «За» ответ № 2 «Мать — признанный лидер в семье. Все решает она» и ответ № 5 «Легко раздражается, кричит на отца, потом, бывает, сама раскаивается».

 

3. Подросток оценивает отца: по СШ ПДО-2 выявились черты астеноневротического типа («А»), не совпадающие с эталонной оценкой врача.

В теме № 10 «Подросток оценивает отношение отца к нему самому» был выбран ответ № 8 «За» — «Любит меня, но старается навязать свою волю» и в теме № 24 «Подросток оценивает отношение отца к матери» — ответ № 1 «За» — «Отец больше рассуждает и во всем сомневается, решать все приходится матери». «Против» в этой теме были выбраны ответ № 2 «Отец — признанный лидер в семье. Все решает он» и ответ № 9 «Целиком подчинил мать своей власти и делает ее послушным исполнителем своих желаний».

 

4. Мать оценивает подростка: по СШ ПДО-2 выявились черты сенситивности («С»), шизоидности («Ш») и астеноневротические («А») — феномен проекции личностных особенностей матери на восприятие характера сына. По СХП выявились черты «Н», «Ш», «А».

В теме № 10 «Мать оценивает отношение подростка к родителям» выбран «За» ответ № 4 «Иногда ему кажется, что его слишком опекают, иногда он укоряет себя за непослушание и принесенные родителям огорчения» и ответ № 5 «Считает, что мы не дали ему того, что необходимо в жизни».

В теме № 25 «Мать оценивает подростка в настоящий момент» выбраны «За» ответы № 7 «Ему не хватает решительности», № 8 «Он не видит за собой больших недостатков», № 10 «Он слишком раздражителен».

 

5. Отец оценивает подростка: по СШ ПДО-2 выявились черты астеноневротического типа («А»), сенситивность («С») и шизоидность («Ш»), а по СХП — черты «Н», «Ш», «А».

В теме № 10 отец сделал такие же выборы, что и мать, а в теме № 25 «Отец оценивает подростка в настоящий момент» выбрал «За» ответ № 5 «Ему не хватает усидчивости и терпения».

Итак, психологические исследования показали, что суммарные взаимооценки и содержание отдельных выборов в полной мере выявили все аспекты неправильных внутрисемейных отношений. Однако это обстоятельство не склонило членов семьи отказаться от статус-кво во взаимоотношениях. Зато врачи получили несомненно ценную информацию для реконструкции этих отношений.

Катамнестическое наблюдение на протяжении 3 лет показало, что предпринятые психотерапевтические беседы с целью убедить мать отказаться от гиперпротекционизма в отношении к сыну оказались эффективными. Восстановилось доверчивое отношение сына к матери, сгладились конфликты, удалось добиться согласия больного и родителей на длительное поддерживающее лечение трифтазином (15 мг) в сочетании с сонапаксом (25 мг).