Общие принципы леченияОсновным методом в лечении рака прямой кишки является хирургический. Современным стандартом при раке прямой кишки является сфинктеросхраняющая операция. 104.1. Принципы радикальной операции: 104.1.1. Дистальный край отсечения собственно стенки кишки должен быть не менее 2 см на нефиксированном препарате при локализации опухоли в верхне- и среднеампулярных отделах; при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе и выполнении сфинктреросохраняющей операции допустима резекция с краем отсечения не менее 1 см (рисунок 3).
Рисунок 3. Отделы прямой кишки
104.1.2. При локализации нижнего полюса опухоли в нижне- и среднеампулярном отделах прямой кишки выполняется мезоректумэктомия с удалением всей параректальной клетчатки в пределах висцеральной фасции прямой кишки; при локализации в верхнеампулярном отделе – мезоректумэктомия с удалением параректальной клетчатки в пределах висцеральной фасции прямой кишки на 5 см ниже нижнего края опухоли. 104.1.3. Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы от устья нижней брыжеечной артерии. Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. 104.2. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки в зависимости от уровня локализации нижнего полюса и глубины инвазии опухоли показано выполнение следующих хирургических вмешательств: 104.2.1. брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза либо интерсфинктерная резекция прямой кишки при отсутствии инвазии опухоли в соседние органы и структуры таза, леваторы таза и наружный сфинктер, а также с возможностью достижения дистального края отсечения не менее 1 см на нефиксированном препарате; 104.2.2. брюшно-промежная экстирпация прямой кишки показана при инвазии опухоли в соседние органы и структуры таза, леваторы и наружный сфинктер, а также с невозможностью достижения дистального края отсечения 1 см и более на нефиксированном препарате. 104.3. При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки показано выполнение следующих хирургических вмешательств: 104.3.1. брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза; 104.3.2.чрезбрюшная резекция прямой кишки; 104.3.3.брюшно-промежная экстирпация прямой кишки при невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции. 104.4. При локализации опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки показано выполнение следующих хирургических вмешательств: 104.4.1. чрезбрюшная резекция прямой кишки; 104.4.2. брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза; 104.4.3. брюшно-промежная экстирпация прямой кишки при невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции. 104.5. В случае формирования наданального (низкого) анастомоза после проведения предоперационной лучевой терапии возможно формирование превентивной стомы с целью снижения риска несостоятельности межкишечного анастомоза. 104.6. Если операция выполняется в срочном или экстренном порядке по поводу кишечной непроходимости и в дальнейшем планируется радикальное хирургическое лечение, предпочтительнее формировать петлевую трансверзостому, а не сигмостому (в связи с предстоящим формированием сигморектального анастомоза). 104.7. При распространении опухоли прямой кишки на прилежащие органы и ткани, показано выполнение комбинированных операций с удалением препарата в едином блоке, а при наличии отдаленных синхронных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) – одномоментное или поэтапное их удаление. 104.8. Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста в дистальном, проксимальном и циркулярном (латеральном) краях отсечения стенки прямй кишки, а также удаление опухоли в едином блоке с окружающими органами и тканями в случае местнораспространенной опухоли. 104.9. Лучевая терапия как компонент комбинированного лечения больных раком прямой кишки показана, если опухоль распространяется за пределы мышечной оболочки кишечной стенки и/или при имеющихся метастазах в регионарных лимфатических узлах. 104.9.1. Лучевую терапию проводят в предоперационном периоде с подведением к первичному очагу суммарной дозы 25 Гр крупными фракциями по 5 Гр, что по радиобиологическому эффекту эквивалентно дозе 40 Гр в режиме классического фракционирования. Хирургическое вмешательство проводят не позднее 3-х суток после окончания лучевой терапии. 104.9.2. Послеоперационная лучевая терапия в случае хирургического лечения R1-2, а также распространение рака прямой кишки на стенки таза определяется консилиумом в составе хирурга, радиолога, химиотерапевта. Лучевую терапию проводят на остаточную опухоль или зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками интраоперационно, разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 – 60 Гр. Лучевую терапию начинают через 2-3 недели после операции. 104.10. При местнораспространенном раке прямой кишки, к которому относятся неподвижные или фиксированные относительно стенок таза опухоли с или без поражения регионарных лимфатических узлов, а также опухоли с прорастанием висцеральной фасции прямой кишки (по данным КТ или МРТ таза), проводится химиолучевое лечение с использованием лучевой терапии разовой очаговой дозой 1,8 - 2 Гр до суммарной очаговой дозы 104.11. Адьювантная химиотерапия показана пациентам с III стадией заболевания (N1-2). При II стадии заболевания компенсированным пациентам с неблагоприятными гистологическими факторами прогноза: уровень инвазии Т4 (прорастание серозы), низко- и недифференцированный рак, аденокарцинома со слизеобразованием, опухолевая инвазия кровеносных и лимфатических сосудов, периневральных пространств, перфорация опухоли, возможно назначение адьювантной химиотерапии консилиумом.
|
