ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИПлодоразрушающие операции (эмбриотомия) направлены на искусственное уменьшение размеров плода или его части для обеспечения рождения внутриутробно погибшего плода. Операцию можно производить и на живом плоде при уродстве, несовместимом с жизнью, или в экстремальных ситуациях для спасения жизни матери. Типичные плодоразрушающие операции: - краниотомия предлежащей и последующей головки - рассечение черепа с целью уменьшения его размера; - декапитация - отделение головки от туловища; - клейдотомия - пересечение ключиц; - эвисцерация - удаление внутренних органов; - спондилотомия - рассечение позвоночника. Любой вид эмбриотомии весьма травматичен для матери. Все варианты плодоразрушающих операций применяют только при крайней необходимости (роды мертвым плодом представляют угрозу здоровью матери). Наименее травматична краниотомия, которую используют до настоящего времени. Все остальные плодоразрушающие операции имеют больше историческое значение или применяются при малых размерах мертвого плода. Краниотомия. Операция при головном предлежании состоит из трех этапов: прободение головки (перфорация), разрушение и удаление мозга (эксцеребрация) и извлечение плода при помощи краниокласта (краниоклазия). При тазовом предлежании производятся краниотомия и экцеребрация. В настоящее время операцию проводят только тогда, когда возникают дополнительные осложнения при мертвом плоде. Показания к краниотомии: - несоразмерность таза и головки; - тяжелое состояние матери (сердечная, легочная недостаточность); - невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании; - гидроцефалия. Условия для краниотомии: - раскрытие маточного зева не менее чем на 5-6 см; - таз женщины не должен быть абсолютно узким; - головка плода при головном предлежании должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз; - отсутствие плодного пузыря - если он цел, то производится амниотомия). Техника операции. Женщину укладывают на гинекологическое кресло после опорожнения мочевого пузыря и обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором. Применяется общая анестезия. Операцию начинают после введения во влагалище широких зеркал и проводят ее под контролем зрения. Головка должна быть фиксирована ассистентом как через переднюю брюшную стенку, так и со стороны влагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо). После дополнительной фиксации головки плода скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок (рис. 30.26), при лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу; при лобном предлежании - через глазницу или лобную кость. При заднем виде лицевого предлежания предлагается перфоратор вводить через рот плода.
Рис. 30.26. Перфорация предлежащей головки Для перфорации головки плода используют перфораторы Феноменова или Бло (рис. 30.27).
Рис. 30.27. Перфораторы. А - Фено-менова; Б - Бло Перфорацию осуществляют острожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Резко толкать перфоратор вглубь не следует во избежание соскальзывания перфоратора и возможной травмы мягких тканей матери. Поворачивая копье сначала на 180°, а затем на 360 одновременно, то смыкая, то размыкая остриё, расширяют отверстие в головке. Раздвинув бранши до отказа, производят вращательное движение на уровне краев перфорационного отверстия, величина которого должна соответствовать 3-4 см. В перфорационное отверстие головки вводят большую кюретку, которой разрушают и удаляют мозг (эксцеребрация). Объем черепа значительно уменьшается, тогда легким потягиванием за фиксирующие щипцы головку иногда удается извлечь. Если раскрытие шейки матки недостаточно, то к рукояткам щипцов Мюзо можно бинтом подвесить груз (300-400 г) для усиления схваток. Груз проводят между польстерами (головка в широкой части полости таза и выше) или перебрасывают через ножной конец кровати, если головка находится в узкой части малого таза. Далее роды могут проходить самопроизвольно. Если имеется необходимость в связи с неблагоприятным состоянием матери быстрого окончания родов, то осуществляется краниоклазия - наложение на головку краниоклата и извлечение с его помощью перфорированной головки. Краниокласт представляет собой щипцы, состоящие из двух ветвей (наружная и внутренняя), перекрещивающихся в центре, ложек, замка и рукоятки. Обе ложки краниокласта имеют изгиб, соответствующий тазовой кривизне. Внутренняя ложка сплошная, имеет неровности (поперечные борозды) на выпуклой поверхности и предназначена для введения в полость черепа, наружная ложка - окончатая (рис. 30.28). Наружную ложку накладывают между костями головки и тканями родовых путей на уровне, соответствующем внутренней ложке.
Рис. 30.28. Краниоклазия Краниокласт лучше накладывать на лицевую часть черепа плода, но можно и на затылочную. Первой вводят внутреннюю ложку, поворачивая выпуклую часть в выбранную для краниоклазии часть головки. Под контролем руки снаружи вводят вторую ложку соответственно внутренней. При правильном размещении ложек рукоятки смыкаются и фиксируются. Направление тракций определяется расположением головки по отношению к полости таза. После извлечения головки краниокласт снимают. Осложнения встречаются нередко и заключаются в травме родовых путей матери, иногда весьма серьезной (ранение мочевого пузыря). Ввиду этого краниоклазия в настоящее время почти не производится, а краниотомия должна осуществляться под контролем зрения и с соблюдением всех правил. Кранитомия последующей головки. Показания: затруднения с извлечением последующей головки при тазовом предлежании мертвого плода; гидроцефалия. Техника операции (рис. 30.29). Помощник отклоняет за ножки туловище плода круто кзади, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенным под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверстие. К нему представляют копье перфоратора и пробуравливают его в черепе. Эта манипуляция, как и последующие, производится так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки. Раздвигая бранши перфоратора, увеличивают перфорационное отверстие, а круговыми движениями выравнивают его края отверстия на головке. Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, то перфорацию головки производят в месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.
Рис. 30.29. Перфорация последующей головки Клейдотомия (рассечение ключиц). Показания - большие размеры плечиков при наличии мертвого плода. Техника операции. При помощи четырех пальцев левой руки, введенной во влагалище, определяют положение плечевого пояса плода (рис. 30.30), затем под контролем левой руки, тупыми ножницами Феноменова пересекают ключицу вместе с мягкими тканями. Пересечения одной ключицы бывает, как правило, достаточно для уменьшения окружности плечевого пояса на 2,5-3,0 см и облегчения рождения туловища плода. Если этого недостаточно, то клейдотомию производят и с другой стороны, что позволяет уменьшить окружность плечевого пояса еще на 2,5-3,0 см. Клейдотомия крайне проста и обычно не сопровождается травматизацией родовых путей. В современных условиях ее используют весьма редко и чаще в качестве вспомогательного вмешательства после краниотомиии, а не как самостоятельную операцию.
Рис. 30.30. Клейдотомия Декапитация заключается в отделении головки от туловища плода при его поперечном положении и внутриутробной гибели. Операция крайне травматична и в настоящее время производится очень редко, только при небольших размерах плода. Условие - полное или почти полное раскрытие шейки матки, отсутствие запущенного поперечного положения плода. Техника операции. Наиболее приемлемо для отделения головки от туловища использование крючка Брауна. При этом левой рукой достигается шейка плода и максимально подтягивается вниз. Если выпадает ручка, то ассистент отводит ее в сторону. Оперирующий большим и указательным пальцами левой руки обхватывает шейку и изогнутыми под углом ножницами подсекает кожу на шейке. Пальцы проводят под кожу, чтобы избежать травмы материнских тканей (рис. 30.31). Когда крючок обхватит шейку плода, поворотом крючка правой рукой производят перелом шейного отдела (слышен хруст). Крючок осторожно извлекают. Затем рассекают полностью кожные покровы шейки плода. После отделения головки за ручку легко извлекают туловище плода.
Рис. 30.31. Декапитация Захватить и извлечь головку нередко бывает довольно сложно. Для ее извлечения рекомендуются комбинированный прием, при котором прижимают головку ко входу в малый таз снаружи, оказывая давление на матку, а двумя пальцами руки, введенными в рот, производят извлечение головки. Эвисцерация (удаление внутренностей), спондилотомия (рассечение позвоночника). Показания - необходимость быстрого извлечения мертвого плода. При необходимости уменьшения размеров плода и головном предлежании рассекают грудину и большой кюреткой удаляют легкие. При поперечном положении плода вскрывают переднюю брюшную стенку плода и тупой кюреткой удаляют внутренние органы (эвисцерация). При поперечном положении плода иногда приходится после эвисцерации рассекать позвоночник ножницами со стороны брюшной полости. Если мешает выпавшая ручка, ассистент отводит ее в сторону. После удаления внутренних органов размеры плода значительно уменьшаются и его можно извлечь. Необходимым условием является почти полное раскрытие маточного зева. Все плодоразрушающие операции крайне травматичны для матери и при малейшей возможности их следует избегать. После любой плодоразрешающей операции следует проводить тщательное ручное обследование матки с тем, чтобы не пропустить возможный разрыв матки.
|
