Переломы пяточной кости

Частота переломов пяточной кости составляет до 50 % всех переломов костей стопы и до 3 % переломов костей скелета.

Классификация. Характерной особенностью переломов пяточной кости является многообразие типов переломов и большое количество среди них внутрисуставных (до 93 %).

Перелом пяточной кости (рис.5):

1. внесуставной краевой вертикальный перелом (рис.5а),

2. внесуставной краевой горизонтальный («утиный клюв» - рис.5б),

3. внутрисуставной перелом (без смещения – рис.5в, вдавление суставной поверхности),

4. компрессионный перелом (рис.5г),

5. оскольчатый перелом (рис.5д).

 

Рис.5. Переломы пяточной кости.

Внесуставные переломы без смещения относят к легким повреждениям, внесуставные переломы со смещением и внутрисуставные переломы без смещения – к повреждениям средней тяжести, а внутрисуставные со смещением и многооскольчатые – к тяжелым.

Механизм травмы в подавляющем большинстве – прямой. Основная причина – падение с высоты на ноги.

Диагностика. Отмечают боль в области повреждения, выраженный отек стопы. При легких и даже средней тяжести повреждениях пострадавшие иногда ходят, наступая на поврежденную ногу, однако нагрузка болезненна, а при более тяжелых переломах – невозможна. Для переломов пяточной кости характерны кровоподтеки на боковых поверхностях пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Пальпаторно – болезненность по боковым поверхностям пяточной кости, а также с подошвенной стороны (что связано с размозжением амортизирующей подкожной клетчатки). Активные движения в голеностопном суставе резко ограничены, в подтаранном – невозможны.

При наличии смещения отмечают также:

· вальгусную или варусную деформацию пяточной области, увеличение ее ширины;

· уменьшение расстояния от вершины наружной лодыжки до подошвенной поверхности;

· уплощение продольного свода стопы и ее отечность.

Радиологическое исследование. Решающим методом обследования является рентгенография, которую выполняют в двух проекциях: стандартной боковой и аксиальной. Боковая рентгенограмма должна захватывать всю стопу до кончиков пальцев, так как по ней не только определяют наличие перелома и характер смещения отломков, но и оценивают заинтересованность подтаранного и пяточно-кубовидного суставов, а также изменение угла Белера (рис. 6).

 

 

Рис.6. Пяточно-таранный угол в норме (а) и при переломе пяточной кости со смещением (б).

 

 

Аксиальная (тыльно-подошвенная) проекция дает информацию о боковом смещении бугра пяточной кости, состоянии задней части подтаранного сустава и поддерживающего отростка.

Догоспитальная помощь. Выполняют транспортную иммобилизацию лестничными шинами, в/м введение анальгетиков и транспортируют пострадавшего в стационар. Необходимо полностью исключить нагрузку на поврежденную ногу.

Лечение. Безусловно, необходимо стремиться максимально восстановить все анатомические взаимоотношения в поврежденной зоне, однако основной задачей лечения при переломах пяточной кости является восстановление продольного свода стопы. Методы лечения подразделяют на консервативные, полуактивные (скелетное вытяжение) и активные (оперативное лечение).

Консервативное лечение. Функциональный метод применяют при переломах без смещения. Он заключается в придании конечности возвышенного положения и ранних пассивных движениях стопой. Через 1,5 – 2 нед (после спадания отека и купирования болевого синдрома) разрешают постепенно возрастающую дозированную нагрузку.

Закрытую репозицию осуществляют в зависимости от вида перелома и характера смещения. При проксимальном смещении костного отломка его низведение можно осуществить тягой за спицу, проведенную через этот фрагмент или непосредственно над ним и натянутую в скобе. После этого – иммобилизация гипсовой повязкой с хорошо отмоделированным сводом стопы на 4–6 нед (рис. 7). Срок иммобилизации 1 –2 мес.

 

Рис.7. Репозиция горизонтального перелома пяточного бугра по методу Юмашева-Силина:

а – место проведения спицы, б – репозиция, в – фиксация в гипсовой повязке.

Скелетное вытяжение применяют при переломах пяточной кости со смещением. Спицу проводят через бугор пяточной кости, а при необходимости – и через большеберцовую кость с созданием тяги таким образом, чтобы бугор пяточной кости смещался книзу и кзади (рис. 8, а). Вытяжение можно осуществлять и за спицу, проведенную через мягкие ткани (кпереди от прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру) по методу Г. С. Юмашева с соавт. (рис. 8, б). Вытяжение проводят в течение 3 – 4 нед, затем конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на 2,5 – 3 мес. с момента травмы.

 

Рис.8. Скелетное вытяжение при переломах пяточной кости:

а – за фрагмент пяточной кости системой трех тяг по методу А.В.Каплана, б – по методу Г.С.Юмашеву.

 

 

Оперативное лечение. «Открытые» методы подразумевают остеосинтез погружными фиксаторами (спицами, винтами, моделируемыми пластинами, костными трансплантатами). Хорошие результаты получены при использовании различных модификаций аппаратов внешней фиксации, с помощью которых устраняются смещения и появляется возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (рис. 9).

 

 

Рис.9. Остеосинтез пяточной кости:

а – винтами, б – моделируемой пластиной, в – спицевым аппаратом, г – внутрисуставной компрессионный перелом пяточной кости: до и после остеосинтеза пластиной.

Сроки фиксации в таких аппаратах составляют 1 – 2 мес. При тяжелых травмах (многооскольчатых внутрисуставных переломах), когда восстановление нормальных анатомических взаимоотношений невозможно, прибегают к операции первичного артродеза подтаранного сустава.