Типы кровоточивости.При нарушениях в разных звеньях системы гемостаза проявления кровоточивости неоднородны, и учет этих особенностей оказывает врачу существенную помощь при определении, в каком направлении следует проводить дальнейшее клинико-лабораторное обследование больного. Традиционным является выделение следующих основных типов кровоточивости: 1. Гематомный тип характеризуется появлением даже после очень небольших ушибов напря-женных, крайне болезненных кровоизлияний в ткани, в полости суставов, под фасции и апонев-розы, в забрюшинное пространство и в полость живота. Важными дополнительными признаками, характеризующими гематомный тип кровоточивости, являются длительные и обильные кровоте-чения после хирургических вмешательств, возникающие, как правило, отсроченно, т. е. через 30-120 мин после операции, рецидивирующие кровотечения из лунок после удаления зубов и т.д. Вместе с тем пробы на ломкость капилляров и время кровотечения в пробах Дьюка, Айви и др. остаются при данном типе кровоточивости нормальными или мало нарушенными. Рецидивиру-ющие гемартрозы, кровоизлияния в мышцы и развитие контрактур приводят к ортопедической ин- валидизации больных, нарушениям осанки и походки, заставляют их пользоваться палочками, костылями или инвалидными колясками. Этот тип кровоточивости свойственен ряду тяжелых нарушений коагуляционного гемостаза (гемофилиям и др.). Увидев такого больного с хромотой, значительной деформацией суставов, контрактурами и атрофией мышц, лечащий врач сразу же направляет дальнейшее исследование на выявление у больного патологии коагуляционного гемостаза, поскольку для дефицита и аномалий тромбоцитов, а также при геморрагиях, обусловленных поражением микрососудов, такой тип кровоточивости не наблюдается. 2. Микроциркуляторный (петехиально-синячковый) тип кровоточивости характеризуется легким появлением петехий и практически безболезненных, чаще всего мелких синячков на коже конечностей и туловища, реже - в области шеи и лица, а также склонностью к меноррагиям, носовым кровотечениям и гематурии. Возможны кровоизлияния в конъюнктивы, глазное дно, мозг. Гематом, гемартрозов и других поражений опорно-двигательного аппарата, как и отсроченных послеоперационных кровотечений, при этом типе патологии гемостаза практически не бывает. Вместе с тем для него характерны положительные пробы на ломкость микрососудов, а также увеличение времени и объема кровотечения в пробах Дьюка, Айви и др. Данный тип кровоточивости характерен преимущественно для нарушений тромбоцитарного гемостаза, болезни Виллебранда легкой и средней тяжести, передозировки антикоагулянтов и ингибиторов тромбоцитарного гемостаза. 3. Смешанный микроциркуляторно-гематомный тип. При этом типе преобладают микроцир-куляторные геморрагии, но на них периодически наслаиваются кровоизлияния гематомного харак- тера, обильные спонтанные и послеоперационные кровотечения, большие кровопотери в родах, меноррагии. Такой тип кровоточивости характерен для острых и подострых ДВС-синдромов, тяжелых форм болезни Виллебранда, для передозировки антикоагулянтов и тромболитиков. 4. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характеризуется симметричными воспалительно-геморрагическими высыпаниями на коже конечностей и нижней части туловища. При этом четко обнаруживается воспалительная основа этих геморрагий, синюшно-коричневая пигментация вок-руг них. Элементы сыпи могут сливаться друг с другом, изъязвляться, покрываться корочками. Возможны субсерозные кровоизлияния в кишечник, имитирующие аппендицит, гематурия. Такой тип кровоточивости наблюдается при геморрагическом васкулите (анафилактоидная пурпура), вирусных геморрагических лихорадках и при ряде других инфекционно-иммунных васкулитах. 5. Ангиоматозный тип кровоточивости обычно связан с генетически обусловленной или вторичной (симптоматической) телеангиэктазией, при которой выявляются мелкие ангиомы в виде сосудистых узелков, петель или "паучков" на различных участках кожи или на губах, деснах и слизистой оболочке носа. Такие же ангиомы могут быть и на других слизистых оболочках. Они могут давать рецидивирующие, подчас весьма обильные и анемизирующие кровотечения, причем нередко повторно кровоточит преимущественно одна ноздря. Эти кровотечения трудно поддаются лечению, нередко представляют угрозу для жизни больного. После иссечения или склерозирования ангиэктазов часто вблизи них образуются новые такие же ангиомы, и кровотечения возобновляются.
Методы исследования первичного гемостаза: * Пробы на резистентность, ломкость капилляров — манжеточная, баночная, щипка и др. * Определение длительности кровотечения — по Дюке, Айви. * Подсчет числа тромбоцитов. * Тромбоцитометрия — средний объем тромбоцитов (MPV). * Исследование адгезивности и агрегационной функции тромбоцитов. * Исследование спонтанной агрегации тромбоцитов в кровотоке. * Ретракция кровяного сгустка. * Определение продолжительности жизни тромбоцитов в циркуляции. * Определение антитромбоцитарных антител. Методы исследований вторичного гемостаза: * Время свертывания крови. * АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). * Протромбиновое время по Квику (тест Квика). * Протромбиновый индекс. * Тромбиновое время плазмы или крови. * Количественное определение фибриногена в плазме. * Определение фибринстабилизирующего фактора (фактора XIII). * Количественное определение дефицитных факторов.
Обязательный минимальный объем лабораторных исследований при первичном обследовании больного с геморрагическим диатезом.
|
