болезнь Рендю-Ослера).

 

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рендю-Ослера) - одна из наиболее частых и тяжелых вазопатий, характеризуется очаговым истончением стенок малых кровеносных сосудов и аневризматическим расширением их просвета с образованием мелких узловатых или паукообразных сосудистых высыпаний, которые легко и длительно кровоточат, подчас ведут к тя-желой анемизации больных. В органах, особенно в легких, они могут образовывать артериовеноз-ные шунты, что в конечном счете ведет к нарушениям оксигенации крови и развитию легочно-сер-

дечной недостаточности. Особенностями этих очаговых аномалий сосудов является то, что в них нарушен локальный гемостаз, в частности адгезия и агрегация тромбоцитов и образование стабилизированного фибрина, в силу чего кровотечения из ангиэктазов бывают обильными и длительными, легко и часто рецидивируют, трудно поддаются остановке, анемизируют больных.

Наследуется болезнь по аутосомно-доминантному типу с разной степенью пенетрантности патологического гена. Кровоточивость связана как с малой резистентностью и легкой ранимостью сосудистой стенки в локусах ангиэктазии, так и с очень слабой стимуляцией в этих участках адге-зии и агрегации тромбоцитов, а также локального свертывания крови.

Клиника, вариантные формы. Хотя неполноценность мезенхимальной основы стенок малых

сосудов при болезни Рендю-Ослера генетически запрограммирована, телеангиэктазы в раннем детском возрасте выявляются редко и, как правило, не кровоточат, но их численность быстро нарастает в период между 6 и 10 годами, а затем в период полового созревания и в юношеском возрасте (между 12 и 20 годами). В этот же период возрастают частота и тяжесть кровотечений из ангиэктазов.

В классическом описании W. Osier (1907) разграничиваются 3 вида телеангиэктазий, выявляемых на коже и слизистых оболочках:

1) ранний в виде небольших неправильной формы мелких сосудистых образований — пятнышек;

2) промежуточный в виде небольших сосудистых "паучков";

3) поздний, или узловатый тип, имеющий вид ярко красных круглых или овальных возвышающих-

ся узелков диаметром 3-7 мм.

Вокруг этих образований часто выявляется сеть расширенных мелких сосудов, особенно в области крыльев носа, губ, щек и век, а также вокруг сосков на груди, придающих коже багрово-синюшный оттенок с резко выраженным сосудистым рисунком. У больных старше 25 лет часто обнаруживаются ангиэктазии всех трех вышеперечисленных типов. Все они характеризуются тем, что бледнеют при надавливании и наполняются кровью после прекращения давления.

Вместе с тем в некоторых случаях у больных выявляются лишь единичные телеангиэктазы, обнаружение которых требует очень тщательного осмотра кожи и слизистых оболочек. Однако это ограниченное число сосудистых образований отнюдь не говорит о наличии у больного более легкой формы болезни, ибо даже единичные ангиэктазы могут давать тяжелые, опасные для жизни кровотечения.

У большинства больных телеангиэктазы раньше появляются на губах и их внутренней поверхности, крыльях носа и его слизистой оболочке, щеках, над бровями, на внутренней поверхности щек, языке, деснах. Затем они могут обнаруживаться на любых участках кожи, включая волосистую часть головы и кончики пальцев. Иногда они хорошо видны под ногтями, напоминая подобные геморрагии при затяжном септическом эндокардите. Вместе с тем телеангиэктазы могут образовываться и кровить практически на всех слизистых оболочках - в зеве, гортани, бронхах и на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, а так-же в мочевых путях и во влагалище.

В подавляющем большинстве случаев геморрагические явления начинаются с обильных и рецидивирующих носовых кровотечений, причем длительное время может кровить лишь одна ноз-дря, либо кровотечения возникают из разных частей носа попеременно, что характерно именно для телеангиэктазии. Интенсивность и длительность таких кровотечений варьируют в большом диапазоне - от сравнительно редких и необильных до чрезвычайно упорных, продолжающихся с небольшими перерывами в течение многих дней и недель, приводящих к крайней анемизации больных. Известны случаи, когда, несмотря на самую квалифицированную помощь, больные погибали от носовых кровотечений.

Упорные профузные, а иногда и смертельные кровотечения могут наблюдаться из телеангиэктазов любой другой локализации: легочно-бронхиальной, желудочно-кишечной, из мочевых путей и др. Диагностика в подобных случаях бывает весьма затрудненной, требует исключения всех других причин кровотечений и проведения тщательного эндоскопического исследования.

В отдельных случаях при болезни Рендю-Ослера регистрируются кровоизлияния в головной и спинной мозг, его оболочки и во внутренние органы. В этих случаях врожденная неполноценность сосудов чаще всего проявляется развитием в органах артериовенозных аневризм, которые чаще всего локализуются в легких и протекают с одышкой, полиглобулией, цианотически-красным цве-том ("налитые глаза"), снижением оксигенации крови. В подобных случаях иногда ставится ошибочный диагноз полицитемии. Реже артериовенозные аневризмы выявляются при болезни Ослера в печени, почках, селезенке. Распознавание таких артериовенозных аневризм представляет собой значительные трудности, даже при использовании современных методов исследования-УЗИ, КТ, МРТ, газового анализа крови, полученной из региональных сосудов, методов изотопной сцинтиграфии. Длительно существующий ангиоматоз ведет к развитию тяжелых изменений в органах - к легочно-сердечной недостаточности, циррозу печени, хронической печеночной недостаточности и др. Однако среди причин смерти больных преобладают упорные кровотечения, тяжелая постгеморрагическая анемия, мозговые инсульты и легочно-сердечная недостаточность. Кровоточивость при болезни Рендю-Ослера часто усугубляется дефицитом у больных фактора Виллебранда. Этот синдром, описанный впервые Квиком, является одной из форм геморрагических мезенхимальных дисплазий. Выявление сочетаний телеангиэктазии с синдромом Виллебранда и аномалиями функции тромбоцитов имеет важное практическое значение, поскольку дают ключ к новым - терапевтическим подходам, к повышению эффективности лечения больных.

Осложнения. Наиболее частым осложнением болезни Рендю-Ослера является железодефицитная анемия, которая может достигать крайней степени выраженности - развития анемической комы, тяжелой неврогенной симптоматики, легочно-сердечной недостаточности, дистрофических изменений в органах. Вместе с тем при сравнительно малой кровоточивости у больных часто возникает вторичная полиглобулия, которая, как правило, связана с наличием в легких артериовенозных шунтов. В подобных случаях часто выявляются также одышка, цианоз, кровохарканье, очаговые затемнения в легких, которые служат причиной ошибочной диагностики туберкулеза или рака легкого, хронической пневмонии, бронхоэктазии и других видов патологии легких.

В таких случаях ошибочной диагностики и несвоевременного лечения у больных развивается картина типичной легочно-сердечной недостаточности, которая становится причиной их инвалидизации и смерти. Правильной диагностике в подобных случаях способствует не только тщательное исследование легких и гемодинамики в них во всеоружии современных методов, но и выявление при осмотре пациентов телеангиэктазов на коже и слизистых оболочках, а также характерного для болезни Рендю-Ослера геморрагического синдрома. Патология печени - частый спутник телеангиэктазии, а в ряде случаев и причина последней, что трактуется как симптоматическая форма телеангиэктазии печеночного происхождения. Желудочно-кишечный ангиоматоз, ведущий к рецидивирующим кровотечениям, как и аналогичное поражение почек и мочевыводящих путей, сопровождающееся гематурией и почечной коликой, вносят еще большее разнообразие в клиническую картину заболевания. Для того чтобы разобраться в этой сложной палитре проявлений болезни, очень важно выявить при общем осмотре больного ангиэктазы на коже, в области губ и десен, на доступных осмотру слизистых оболочках, правильно оценить природу и тип кровоточивости у больного, связать легочно-сердечный синдром с наличием артериовенозных шунтов в легких.

Диагностика болезни Рендю-Ослера базируется на выявлении телеангиэктазов на коже и сли-зистых оболочках и артериовенозных шунтов с помощью всех доступных физикальных и инстру-ментальных методик. Важен также учет семейного анамнеза - выявление у кровных родственников больных кровоточивости, телеангиэктазов и ангиом. Тщательное анамнестическое исследование позволяет часто выявлять характерные симптомы болезни у кровных родственников пробанда в нескольких поколениях, хотя возможны и спонтанные формы болезни.

Дифференциация должна быть проведена с вторичными ангиэктазами, имеющими вид сосудистых паучков или сеток. Последние могут быть связаны с беременностью, циррозом печени, приемом эстрогенов и глюкокортикоидов, потреблением алкоголя.

Исследование системы гемостаза необходимо для выявления форм, характеризующихся соче-танием телеангиэктазии с дефицитом фактора Виллебранда (синдром Квика), а также с тромбоцитопатиями и мезенхимальными дисплазиями.

Возможны вторичные реактивные изменения гемостаза, обусловленные кровопотерей, анеми-зацией или полиглобулией. Исследование оксигенации крови, функции внешнего дыхания, рентгенография легких и использование других инструментальных методик необходимо для выявления артериовенозных шунтов. Нужен также постоянный контроль за состоянием красной крови - определение степени анемизации и полиглобулии.

Профилактика и лечение. Важны меры по предупреждению и лечению ринитов и других воспалительных заболеваний слизистых оболочек, которые могут сопровождаться усилением кровоточивости. Противопоказан прием аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов и усиливающих кровоточивость при болезни Рендю-Ослера. Усиление кровоточивости наблюдается также при приеме острой пищи, особенно с уксусом и при приеме алкоголя. Недостаточный сон, работа в ночное время, эмоциональное на-пряжение могут спровоцировать у пациентов появление носовых кровотечений. Опасны также большие физические нагрузки, травматизация носа. Для остановки носовых кровотечений исполь-зуются орошения полости носа 5-8% аминокапроновой кислотой (в смеси с тромбином или без него). Орошения другими средствами малоэффективны, но в последние годы используются аппли-

кации смесей фибрина с коллагеном. Тугая тампонада носа травматична и малоэффективна, вызывает пролежни из-за которых кровоточивость может возрасти.

Временный эффект дают отслойка слизистой оболочки носа и перевязка приводящих артерий - наружной сонной, верхнечелюстной, решетчатой. В ряде случаев временный положительный эффект оказывают локальные замораживания слизистой оболочки путем подводки к кровоточащему участку криоаппликатора с парожидкостной циркуляцией жидкого азота.

В последние годы испытывают локальные воздействия на кровоточащие участки лазером.

Все перечисленные выше воздействия в лучшем случае оказывают лишь умеренно выраженный терапевтический эффект.

К хирургическому лечению - иссечению участков слизистой оболочки с расположенными в них телеангиэктазами прибегают при частых и очень обильных желудочно-кишечных, носовых, бронхо-легочных и лоханочных кровотечениях, но эффект таких вмешательств в лучшем случае бывает временным, поскольку они сопровождаются появлением вблизи рубцов новых телеангиэктазов. Традиционные общие гемостатические воздействия - введения препаратов витамина К, хлорида кальция, дицинона, аминокапроновой или транексамовой кислот при болезни Рендю-Ослера малоффективны и на них не следует возлагать больших надежд. Не исключено, что более эффективными при данном заболевании окажутся внутривенные введения препарата десмопрессина, аскорбиновой кислоты. Однако пока доказательные испытания этих препаратов при болезни Рендю-Ослера не проведены.

В целом лечение больных телеангиэктазией остается пока одной из наиболее сложных проблем современной гемостазиологии. Этим определяется неопределенность прогноза при данном заболевании, тяжесть которого индивидуально варьирует в очень больших пределах и в малой степени корригируется используемыми терапевтическими воздействиями.

 

Литература.

Основная:

1. Внутренние болезни: учебник. Т. 1 / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 672 с.

2. Внутренние болезни: учебник. Т. 2 / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 592 с.

3. Громнацкий, Н.И. Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских ВУЗов / Н.И. Громнацкий. М.: «Медицинское информационное агенство», 2010. 688 с.

Дополнительная:

1. Хегглин, Р. Дифференциальная диагностика в клинике внутренних болезней / Р. Хегглин. Пер. с немецкого. М.: «Триада Х», 1997. 794 с.

2. Практические навыки терапевта / под ред. Г.П. Матвейкова. Мн.: Вышэйшая школа, 1993. 656 с.

3. Макаревич, А.Э. Внутренние болезни: учебное пособие. В 3 т. / А.Э. Макаревич. Минск: Выш. школа, 2008. 543 с.

4. Внутренние болезни. Руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учебное пособие / А.А. Абрамова [и др.]; под ред. В.И. Подзолкова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 640 с.

5. Гринхальх, Т. Доказательная медицина / Т. Гринхальх, под ред. А.Г. Чучалина. Изд. 2-е, пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 160 с.

6. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Кн. 1-2. / под ред. Н.Н. Алипова, Е.Р. Тимофеевой. М.: Практика, 2002. (Серия «Классика современной медицины»).

7. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: практическое руководство. В 7 т. / А.Н. Окороков. М.: Мед. лит., 2007, 2008.

8. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: практическое руководство. В 3 т. / А.Н. Окороков. М.: Мед. лит., 2007, 2008.

9. Гематология: Новейший справочник. Под общей редакцией доктора медицинских

наук, профессора К. М. Абдулкадырова. М.: Из-во Эксмо; СПб.: Изд-во Сова, 2004. - 928 с, илл.

10. Гематология: руководство для врачей / под ред. Н. Н. Мамаева, ГЗЗ С. И. Рябова.

- СПб.: СпецЛит, 2008. - 543 с.: ил.

11. Руководство по гематологии: в 3 томах. Под ред. А.И. Воробьева. 3-е изд., перераб. и допол. М.: Ньюдиамед; 2002-2005г.