ЗНАЙОМСТВО З ІСТОРІЄЮ ХВОРОБИ

 

Історія хвороби (медична карта стаціонарного хворого) — це офі­ційний документ, у якому відображаються всі дані про стан здоров'я, об'єктивного, лабораторного та інших методів обстеження людини, що знаходиться на лікуванні в стаціонарі.

У багатьох країнах, у тому числі нашій, історія хвороби заповнюєть­ся лікуючим лікарем. У ряді інших країн призначення лікаря запису­ються середнім медичним персоналом. Юридичну відповідальність за зміст історії хвороби несе лікуючий лікар.

Для того, щоб історія хвороби була читабельною для будь-якого лікаря (лікуючого, чергового, консультанта тощо), необхідно дотри­муватись таких загальних правил її написання:

—почерговість розділів історії хвороби;

—виділити назви розділів;

—не скорочувати слова;

—не перекреслювати, не виправляти, не заклеювати, не стирати текст.

У першу чергу студенти повинні у відповідному вигляді заповнити обкладинку історії хвороби).

Паспортна частина.

Прізвище, ім’я, по-батькові дитини

Дата народження

Вік

Адреса (місце проживання)

Дата і час госпіталізації

Дата виписки (не вказується, якщо в останній день

курації хворий знаходиться у відділенні)

Проведено ліжкоднів (при зазначеній вище умові теж не

вказувати)

З якого медичного закладу, ким направлений хворий

Діагноз: при направленні

в день госпіталізації

Клінічний діагноз:

Основний

Ускладнення

Супутній

 

Після паспортної частини,що заповнюється в приймальному відділенні лікарні медичною сестрою, наступні розділи пише в історії хвороби черговий лікар на підставі первинного опитування та огляду хворого. Запис починається зі скарг.

Скарги. У цьому розділі історії хвороби медичного закладу описуються ознаки захворювання, на які вказують дитина або її батьки в день надходження в стаціонар. Звичайно опитування почи­нається з питання: «На що Ви скаржитесь?».

Збираючи скарги, лікар повинен докладно й уважно вислухати па­цієнта. Прояви хвороби потрібно деталізувати, з'ясувавши їхні харак­терні ознаки.

При вислуховуванні хворого слід виділити скарги достовірні і на­думані.

Пацієнт, не знаючи всіх симптомів захворювання, не завжди сам зазначить можливо існуючі у нього ознаки. Тому необхідно проводи­ти опитування хворого по всіх органах і системах організму. Приклад: при захворюваннях органів дихання обов'язково з'ясовуються дані про стан шлунково-кишкового тракту, нервової, серцево-судинної систем тощо.

В цілому опитування слід проводити спокійно, не квапитись, збері­гаючи всі розглянені вище правила етики і деонтології.