Правила заповнення медичної документації дитячої поліклініки та стаціонару

Робота закладів охорони здоров'я підпорядковується певним законодавчим ак­там і підлягає обов'язковому обліку, тому кожний медичний працівник повинен суворо, у повній відповідності з вимогами та інструкціями, своєчасно заповнювати медичну документацію. Уся медична документація незалежно від закладу підрозді­ляється на облікову і звітну.

Основними формами медичної документації поліклініки є:

• історія розвитку дитини — 112/о;

• карта профілактичних щеплень — 06З/о;

• журнал виклику лікаря додому — 031/о;

• контрольна карта диспансерного спостерігання — ОЗО/о;

• журнал відвідування кабінету здорової дитини — б/н;

• екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре про­фесійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення — 058/о;

• медична довідка про перебування дитини під спостеріганням лікувального закладу — 103—І/о;

• рецепт (дорослий, дитячий) — Ф-1;

• талон на прийом до лікаря — 025—4/о;

• карточка попереднього запису на прийом до лікаря — 040/о;

• статистичний талон реєстрації остаточних (уточнених) діагнозів — 025. Основні форми медичної документації в педіатричному стаціонарі:

• журнал прийому хворих — 00 І/о;

• журнал відмови у госпіталізації — 001—1/о;

• медична карта стаціонарного хворого (історія хвороби) — 00З/о;

• температурний листок — 004/о;

• листок лікарських призначень — 003—4/о;

• листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару — 007/о;

• статистична карта хворого, який вибув зі стаціонару, — 066/о.

При зверненні дитини або її батьків у поліклініку реєстратор видає талон на прийом до лікаря, в якому мають бути зазначені прізвище та ім'я, номер амбулатор­ної карти, прізвище лікаря, номер кабінету, час відвідування, вік, місце проживання і причини звернення. Якщо потрібна консультація іншого фахівця поліклініки (оториноларинголога, ортопеда, травматолога, невропатолога, ревматолога та ін.), мед­сестра виписує додатковий талон для консультативного висновку спеціаліста.

Основним документом у поліклініці є історія розвитку дитини. До неї окрім паспортної частини вносять дані анамнезу життя, родинного анамнезу, антропомет­рії, результати спостерігання за здоров'ям і розвитком дитини, відомості про пере­несені захворювання, лабораторні та інструментальні дослідження, профілактичні щеплення, усі призначення щодо режиму, харчування, профілактичних і лікуваль­них заходів. На листку для запису остаточних (уточнених) діагнозів фіксують у хро­нологічному порядку діагнози всіх хвороб, перенесених дитиною; це допомагає швидко орієнтуватися щодо стану її здоров'я.

Історія розвитку також доповнюється листком, у якому відображено заходи щодо профілактики рахіту, тематику бесід "Школи молодої матері", а також стандартними бланками допологового патронажу і виписки з карти розвитку новонародженого.

На виявлене під час прийому в поліклініці і вдома захворювання оформлюють статистичний талон реєстрації остаточних діагнозів.

У разі виявлення у хворого інфекційного захворювання лікар зобов'язаний за­повнити карту екстреного повідомлення і відіслати її протягом 12 год у районну СЕС. Одночасно з відправленням повідомлення необхідно зателефонувати до СЕС. Кожен новий виявлений випадок реєструють у журналі з поміткою про сповіщення в СЕС.

Виклик педіатра додому фіксують у журналі викликів. Реєстратор заповнює остан­ню частину статистичного талона, відшукує в картотеці історію розвитку дитини. У разі госпіталізації дитини історію розвитку направляють у стаціонар або видають суп­роводжувальну докладну виписку з неї з відомостями про проведені лікувальні заходи і епідеміологічне оточення. На виписаного зі стаціонару хворого оформляють епікриз із докладними записами про проведене лікування із зазначенням заходів, спрямова­них на зміцнення здоров'я дитини, який вклеюють у форму 112/о. У разі зміни діагно­зу в стаціонарі заповнюють статистичний талон і направляють його в поліклініку, а діагноз, зареєстрований раніше на статистичному талоні, знімають з обліку.

Під час проведення диспансеризації основним документом є історія розвитку дитини, на обкладинці якої залежно від діагнозу і диспансерної групи роблять ко­льорове маркування, що дає можливість фіксувати увагу будь-якого медичного пра­цівника під час прийому хворого, а також для швидкого віднаходження цієї обліко­вої форми в реєстратурі. Одночасно на кожного хворого оформлюється контрольна карта диспансерного спостерігання. За допомогою цієї карти проводять облік дис­пансерних хворих та складають план профілактичних заходів. У формі ОЗО/о запи­сують паспортні дані, діагноз та його зміни за час спостерігання, терміни повторних оглядів і госпіталізації.

Планування профілактичних щеплень, проведення і облік їх проводять за допо­могою карти профілактичних щеплень, яку зберігають у картотеці відповідно до діль­ниць і термінів проведення чергового щеплення. План профілактичних щеплень складають на рік по кожній дільниці і за допомогою форми ОбЗ/о щомісяця конт­ролюють його виконання. Перед кожним профілактичним щепленням дитину огля­дає лікар. Результати огляду, а також перебіг поствакцинального періоду фіксують в історії розвитку дитини.

Навантаження педіатра протягом робочого дня фіксують у відомості обліку відвідувань у поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, удома, яку запов­нюють на підставі талонів усіх хворих, що були на прийомі у лікаря, списку дітей, що підлягають цільовому огляду, і книги записів викликів лікаря додому.

Основним медичним документом у школі є індивідуальна медична карта дити­ни, у якій фіксують дані поглиблених профілактичних оглядів, профілактичних щеплень, висновок про стан здоров'я і розподіл дітей по групах на уроках фізично­го виховання. Дітей, що потребують диспансерного спостерігання, беруть на облік і на кожну дитину заводять контрольну карту диспансерного спостерігання.

Під час госпіталізації дитини до стаціонару медична сестра приймального відді­лення заповнює журнал прийому хворих, вносячи паспортні дані дитини, ким на­правлена (у тому числі і самозвернення), діагноз установи, яка направила. У разі відмови від госпіталізації заповнюють журнал відмови у госпіталізації і вказують причину відмови.

Основним документом у стаціонарі є медична карта стаціонарного хворого (іс­торія хвороби).

Медсестра приймального відділення заповнює титульний аркуш, вкладає в іс­торію хвороби температурний листок і листок лікарських призначень. Паралельно заповнюють паспортну частину статистичної карти хворого, який вибув зі стаціона­ру. Після огляду і запису лікаря дитину разом з оформленою історією хвороби у супроводі молодшої медичної сестри направляють у відділення за профілем захво­рювання.

Медична карта стаціонарного хворого включає: дату і час госпіталізації, паспор­тну частину із зазначенням прізвища, імені та по батькові, віку хворої дитини, ди­тячого закладу або школи, що їх відвідує дитина, домашньої адреси, прізвища, іме­на та по батькові батьків, місця їх роботи, а також діагноз установи, яка направила, діагноз під час госпіталізації, діагноз клінічний основний, клінічний заключний, супутній, ускладнення основного захворювання.

Діагнози, як основний, так і супутній, мають бути розгорнутими згідно із су­часними класифікаціями нозологічних форм захворювань. Потрібно приділити особливу увагу збору анамнезу захворювання і життя, скаргам, об'єктивним дослід­женням, що є одним з основних чинників постановки правильного діагнозу. Під час первинного огляду дитини складають план обстеження і лікування. У історії хворо­би слід висвітлювати динаміку перебігу як основного, так і супутнього захворюван­ня, трактування отриманих додаткових інструментальних і лабораторних даних, обґрунтування терапії з урахуванням етіології і патогенезу основного та супутнього захворювань. Під час виписування зі стаціонару батькам видається виписний епікриз, у якому стисло характеризується перебіг захворювання, результати клініч­них і лабораторних досліджень та рекомендації щодо реабілітаційних заходів, які слід проводити дитині. Заповнюють карту хворого, який вибув зі стаціонару.

Медична карта стаціонарного хворого — юридичний документ, який повинен за­повнюватися чітко і розбірливо. Категорично заборонено будь-які виправлення і допису­вання. Зникнення історії хвороби з відділення є кримінальною справою і карається від­повідно до закону.

Відомості про дитину, яку госпіталізовано до стаціонару, заносять у листок об­ліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару, який заповнює медична сестра і підписує завідувач відділення, а за його відсутності — старший ординатор або чер­говий лікар.

У температурному листку щодня вказують динаміку температурної кривої хво­рої дитини (уранці і ввечері), АТ і пульс у вигляді графіка; масу і зріст під час гос­піталізації і далі 1 раз на 7—10 днів; вказують дату проведення гігієнічних ванн. переміну білизни і результати огляду з приводу педикульозу; щодня — кількість ви­порожнень, добову кількість сечі. Температурний листок заповнює медична сестра.

У листку лікарських призначень лікар фіксує: лікувально-охоронний режим, діє­тичне харчування, лікарські засоби, що їх отримує хвора дитина, з позначенням методів уведення препарату (перорально, внутрішньом'язово, внутрішньовенно), дози і кратність уведень. Медична сестра вказує час уживання хворим препарату або час ін'єкції і ставить підпис. Окрім цього, у листку призначень лікар призначає до­даткові дослідження із зазначенням дати проведення; медична сестра відмічає вико­нання і ставить підпис.

Направляючи дитину на консультацію у діагностичні кабінети або матеріали (кров, сеча, кал, мокротиння тощо) для лабораторного дослідження, заповнюють форму 028—І/о, де обов'язково вказують прізвище, ім'я, вік дитини, номер історії хвороби, діагноз, назву відділення і які дослідження провести.

У разі виникнення у відділенні інфекційного захворювання або підозри на ньо­го лікар чи середній медичний персонал, який виявив чи запідозрив захворювання, заповнює форму екстреного повідомлення в СЕС, яку обов'язково протягом 12 год надсилають до територіальної СЕС за місцем реєстрації захворювання і, крім цього, по телефону — одразу після виявлення.

Окрім офіційної документації відповідного профілю відділення для зручності й чіткішої роботи медичного персоналу у відділеннях є й інша довільна документація.

Медична сестра веде журнал руху хворих (кількість дітей, що вибули і прибули у відділення); журнал передачі чергувань, де вказують кількість дітей на посту (у відді­ленні), прізвище, діагнози дітей, що поступили і вибули; хворих з гарячкою, показ­ники температури, стан і особливості поведінки тяжко хворих дітей, прізвища дітей, підготовлених до призначеної лікарем процедури (діагностичної або лікувальної); журнал для реєстрації інфекційних захворювань у відділенні та вжитих заходів про­філактики. У журналі фіксують паспортні дані хворої дитини, діагноз інфекційного захворювання, дату захворювання і вжиті заходи.

Усю профілактичну і лікувальну роботу, що її проводять у дитячих установах, фіксують у відповідній звітній медичній документації.

До звітної документації поліклініки та стаціонару входять:

• щоквартальний звіт кожного відділення;

• піврічний звіт — один раз на півроку;

• річний звіт (1 раз на рік). Річний звіт про лікувально-профілактичну роботу стаціонару та дитячої поліклініки включає всі види діяльності установи за звітний період.

Уся медична документація повинна оформлюватися чітко, розбірливо, відповідно до чинних інструкцій. Відповідальність за порядок заповнення та надану в документі ін­формацію несе особа, яка його заповнювала.