V. Зміст теми заняття

 

Класифікація зубощелепних деформацій

 

Зубощелепні деформації зі змінами у

│

___________________________________________________________

│ │ │

сагітальній площині вертикальній площині трансверзальній площині

│

│_________________________________________________________│

│ │

на фоні ортогна- на фоні патологічних на фоне первинної

тичного прикусу ---- процесів (пародонтоз, ---- аномалії та деформації

патолог. стертість та ін) прикуса

│

│_________________________________________________________│

│ │ │

зі сниженням ви- без сниження ви- з нефіксованою

соти прикуса соти прикуса висотою прикуса

│

│_________________________________________________________│

│ │ │

зубна форма зубо-альвеолярна форма щелепна форма

 

Реабілітація хворих із зубощелепними деформаціями являє собою досить складний комплекс лікувальних заходів ортодонтичного й ортопедичного характеру, кінцевим етапом якого є протезування.

Вивчення літературних даних свідчить про те, що багатьма авторами (З.Я.Щур, 1962; А.Г.Гаджиев, 1966; В.И.Руру, 1968; В.И.Гинали, Э.В.Кузнецова 1975; А.Г.Романенко 1981; В.Н.Ванух 1981; P.K.Begg, P.C.Kesling, 1977; Burstom C.I., Koohig M.A., 1976; Meloheer A.H., 1976) приділялася увага частоті деформацій оклюзійних площин, що зустрічаються конструкціями зубних протезів, а також препаровці опірних зубів при їхньому осьовому нахилі.

У літературі ми зустріли опис різноманітних форм зубощелепних деформацій.

Е.І. Гавриловим (1968) найбільш описані форми вторинного переміщення зубів, що зустрічаються частіше.

1. Сторчове (вертикальне) переміщення верхніх і нижніх зубів, що загубили антагоністи (однобічне, двостороннє, зустрічне).

2. Дистальне або медіальне переміщення.

3. Нахил у язичну (піднебінну) або щічну сторону.

4. Поворот навколо сторчової (вертикальної) осі.

5. Комбіноване переміщення (наприклад, веєроподібне розташування передніх зубів при пародонтозі).

Л.І.Ільїна-Маркосян (1974) і В.А.Пономарьова (1964, 1974) виділяють дві форми сторчових переміщень зубів.

Перша форма характеризується висуванням зубів зі збільшенням альвеолярного відростка без оголення цементу кореня.

Друга форма характеризується висуванням зуба, що супроводжується оголенням цементу кореня без збільшення альвеолярного відростка.

Н.И.Карпенко (1968) запропонував класифікацію вторинних деформацій, що складається з п'яти груп.

Найбільш частою причиною вторинних деформацій зубних рядів є часткова втрата зубів. До втрати зубів призводять карієс з його ускладненнями, операції щелепно-лицьової області, травми і поранення (Г.И.Худоногов, 1970; П.А.Кузнецов та інш. 1981; Kronoke A, 1978; Kawamura V, 1967; Zlskin D.B., 1938).

У літературі приводяться ряд теорій, що пояснюють механізм виникнення вторинних деформацій при частковій адентії (Л.Д.Чучмай, 1969; Trauner R., 1969; Burstone C.I., 1980; Polsan A.M^, 1984).

Теорія артикуляційної рівноваги, автором якого є Годон, побудована на тому, що зубна система являє собою єдине ціле; стабільне існування цієї системи можливе в тому випадку, коли безперервність зубних рядів збережена. При цьому кожний окремий зуб знаходиться під впливом замкнутого ланцюга сил, що не тільки утримують зуби в тому самому становищі, але і зберігають зубні ряди. Взаємовідносини між зубами однієї щелепи й антагоністами Годон зображує у виді паралелограми сил, що зумовлюють артикуляційну рівновагу. При втраті зубів ці сили ведуть до нахилу сусідніх з дефектом зубів і зсуває антагоністів.

Запропоновані класифікації не в достатній мірі відбивають різноманіття форм клінічних проявів зубощелепних деформацій.

С.І. Дорошенко і співавтори (1982), С.А.Зуфаровим і співавторами (1982) запропоновані класифікації вторинних деформацій зубних рядів, що відображають їхні морфологічні різновиди, різновиди функціональної патології, а також чинники, що зумовлюють вторинні деформації зубощелепного апарату.

В основі деформацій зубних рядів, що спостерігаються в клініці лежить єдиний процес негативної перебудови кісткової тканини під впливом зміненого функціонального навантаження. Функціональне навантаження, що сприймається пародонтом і усією масою кісткової тканини щелеп, дуже мінлива та її розмір і напрямок змінюються в залежності від місцево виниклих патологічних процесів: карієс, пародонтит та інші. Функція жування, як головний чинник регуляції структури функціональної системи,

змінюється при будь-яких змінах цієї системи. У зубощелепній системі, як у жодній із підсистем організму, важливу роль грає структурний перерозподіл напрямку функціональних навантажень. Він постійний при незмінній системі та дуже мінливий при різноманітних поразках. Функціональне навантаження є найважливішим фізіологічним подразником, що підтримує нормальний мінеральний обмін і гістологічну структуру кісткової тканини. Всяке відхилення механічного тиску на зуби відбивається на динаміку біохімічного процесу кісткової тканини щелепи. Процеси перебудови губчатої речовини, що проявляються витонченням кісткових балочок і зміною їхнього розташування при різних формах мають різкий ступінь виразності. Збільшення кісткової речовини не відбувається, а відрізняється побудовою нових, більш тонких кісткових балочок із характерним сторчовим (вертикальним) розташуванням (В.А.Наумова, 1961; В.Н.Копейкин, 1993; Ragnar A., 1974; Lones M.L., Orth D., 1984).

Як свідчать дані літератури одним із перспективних напрямків у реабілітації пацієнтів із зубощелепними деформаціями є етап підготування до протезування, що полягає у виправленні деформацій. Для цього рекомендується використовувати різні методи: ортопедичний, хірургічний, апаратурний, а також способи, що дозволяють інтенсифікувати підготування зубних рядів і завершити лікування раціональним протезуванням. Цим питанням присвячена значна кількість робіт у літературі: Я.В. Сало,

С.Ф.Катаєв, 1959; В.А.Пономарьова, 1964, 1974, 1978; І.І.Ужумецкене, 1965; Е.І.Гаврилов, 1968, 1978, 1984; Н.І.Карпенко, 1968; И.С.Рубинов, 1968; А.М.Ермашкевич, 1968; В.И.Ралло, 1971; Т.И.Іванова, 1974; В.Ф.Назарова, 1976; Х.А.Каламкаров та інш. 1978, 1983, 1988; А.С.Щербаков, Ю.К.Курочкин, 1981; В.А.Миняева, Б.К.Костур, 1981; Ш.Х.Саакян, 1984; Л.С.Величко, 1985; В.Ю.Шинків та інш., 1985; В.Н.Копейкин, 1986;

Л.П.Баринова та інш., 1986; А.И.Довбенко та інш., 1987; А.С.Щербаков, 1987; M.P.Gross, I.P.Matherus, 1986; E.V.Bass, M.C.Kafalls, 1988.

 

Ортопедичний метод лікування

 

Виникненню і розвитку вторинних деформацій оклюзійної поверхні зубних рядів внаслідок утрати зубів присвячений ряд робіт вітчизняних і зарубіжних авторів (В.А.Пономарьова, 1961; В*Г.Васе, 1972; Д.А.Калвелис, 1961,11975; А.И.Гаража, 1973; А.И.Губская, 1977, 1982; В.Ф.Щуравская, 1976; С.И.Дорошенко, 1991; Baume L. 1950; Gellert F., Floknew K., 1984). Одні автори (Teatr H. 1976; Hurd J.J., 1976 та інш.)

рекомендують відмовлятися від широкого застосування мостовидних протезів у зв'язку з їхнім негативним впливом на опорні зуби і слизову оболонку, а інші (Д.П.Конюшко,1968; И.И.Постолаки та інш.,1975; Bozon C., 1980, Gemer L.D., 1974), що спостерігали в усіх випадках утрати молярів виникнення вторинних деформацій, пропонують виготовлення саме мостовидних протезів різноманітних конструкцій.

При конвергенції дистально розташованого опорного зуба і відсутність сторчового (вертикального) зсуву зубів-антагоністів, застосовують мостовидні протези звичної конструкції, із масивною зі шліфовкою зубів, що конвергують після його депульпування (Махов М.М., 1970; У.А.Амираев, 1971; В.Н.Банук, 1981; А.А.Седунов, 1972; Н.В.Рутковский та інш., 1976; Millard O.K., 1958; Rakosi J., 1980).

Для відшкодування дефектів зубних рядів, що ускладнилися осьовим нахилом опірних зубів (З.Я.Щур, 1962; В.В.Каменев, 1970; Hood J.A., Paroh I.W., Cralg R.Q., 1975) запропонували збірні конструкції мостовидних протезів і працювали над вдосконаленням їх.

И.И.Тульбович, 1972; Я.М.Адигезалов, 1971, 1973 при зубах, що конвергують використовують незнімні протези на екваторних коронках, тим самим домагається щадящої препаровки опірних зубів. Розманітність деформацій нерідко ускладнює, а в більшості випадків перешкоджає раціональному протезуванню. У зв'язку з цим, для усунення деформацій оклюзійної площини, викликаної вторинним переміщенням зубів, крім зішліфовки зубів, застосовують переміщення зубів, що висунулися (апаратурний спосіб лікування зубощелепних деформацій).

Сутність апаратурного методу полягає в застосуванні пластинкових протезів із високими зубами або накусочними площадками, за допомогою яких природні зуби, що подовжилися одержують більш функціональне навантаження, чим інші зуби. У результаті функціональної напруги їхнього опорного апарата відбувається перебудова альвеолярного відростку. Це призводить до вкорочення зубів, що висунулися і вирівнюванню в тій чи іншій мірі оклюзійної поверхні зубних рядів (Sohwarz A.M.6 1928, 1931).

Так для дистального зсуву зубів Х.А.Каламкаров (1967) пропонує знімний апарат, що включає в себе металеву коронку, фіксовану на останньому молярі і пластмасову капу для усіх зубів щелепи. До оральної і вестибулярної сторін коронки, а також до пластмасової капи і зубів, що підлягають зсуву, на рівні екватора припаювали горизонтальні трубочки, у трубочки вставляли дугоподібні стрижні з різьбленням і регулюючою гайкою. Через день гайку повертали на 1/4 обороту для стягування дуги.

Для регульованого дистального переміщення молярів і пре молярів (Р.Г.Гашимов, 1971; Р.Г.Гашимов, С.И.Хмелевская, Р.К.Оруджеев, 1981) запропонували ортодонтичний апарат.

С.Д.Флигель (1974), L.M.Reynolds (1966), Andreson G.M. (1960), W.I.B.Hotston (1978), проводили переміщення аномально розташованих молярів за допомогою знімних ортодонтичних апаратів, а також апаратури Бетта.

Лікування аналогічної патології деякі автори (Г.Ю.Пакалнс, Мелбардс І.Є.6 1975; С.К.Серебряков, В.Н.Ісаенков, 1980; Ф.И.Алексєєв, 1981, 1984; Н.Сумаре, 1987) пропонують застосувати механічно діючі і функціонально-направляючі апарати.

Ряд авторів (З.П.Широка, 1963; К.І.Нутаева, С.А.Дубивко, А.Г.Романенко, Г.Х.Ахметова, 1980) при нахилі зубів, а також при зсуві внаслідок пародонтозу, перед протезуванням обов'язково рекомендують ортодонтичне підготування, що проводили за допомогою знімних апаратів із застосуванням середніх сил, із більшими інтервалами активування останніх. Аналіз результатів показав, що при пародонтозі ортодонтичне лікування не тільки можливе, але і необхідне.

Для переміщення нахилених жувальних зубів із язичної сторони Мусеви В.М. (1971), Jaworski Z. (1978) пропонують однобічну капу на здорові моляри. У капі з язичної сторони - дротові штовхачі, що підходять до зуба, що підлягає переміщенню. На переміщених зубах металеві коронки, на язичній поверхні яких є ретенційні пункти. Для цього до коронки припаюють дві горизонтальні паралельно розташовані дротові балочки.

Поряд із зсувом зубів у бік дефекту і зміною осьового нахилу через невчасне відшкодування дефекту, дуже часто відзначається порушення оклюзійної поверхні зубних рядів внаслідок зсуву їх по вертикалі.

При невчасному відшкодуванні дефектів зубних рядів, зубу, виключені з функції через втрату антагоністів, можуть займати аномальне становище. В.В.Чистохвалов (1971) виділяє три клінічні форми, зубів позбавлені антагоністи, що відрізняються по ступеню зсуву зубів і по їхньому стану. Ці зуби деформують оклюзійну площину і перешкоджають протезуванню пародонту. Для рішення даної проблеми, автор рекомендує застосовувати різноманітні лікувальні апарати функціонального впливу.

При такій тактиці, на його думку, зберігаються зуби, відбувається корисна перебудова альвеолярного відростка й оклюзійних взаємовідносин. Крім цього, А.И.Кадиевский (1971, 1972) вважає, що при такому підході здійснюється перебудова нервово рефлекторних зв'язків жувальної мускулатури.

Неоднозначна думка вчених у відношенні переміщення аномально розташованих зубів із живою пульпою і депульпованих, а також зубів, розташованих у різних площинах.

Так, А.Г.Романенко (1974), K.Reltan (1978), Kurlhara, Entaw D.H., 1980, вважають, що різниці в переміщенні зубів з орального положення живих та депульпованих немає.

С.А.Дубивко, А.Г.Романенко (1981) вказують на те, що депульповані зуби переміщаються вертикально шляхом вколочування повільніше, ніж зуби з інтактною пульпою.

F.Kreter, F.Moser (1979) вивчали осьове переміщення зубів після фіксації литих протезів. Ними встановлено, що перші три дні зуб наблизився до антагоністів на 0,06мм. Проте, із кінця третього дня відзначається тенденція зворотного переміщення зуба. Цей факт пояснюється тим, що в процесі притирання до антагоністів відбувається незначне

зміщення зуба, що викликає невеликий зворотній зсув.

Звертає на себе увагу і той факт, що невчасне відшкодування дефектів зубних рядів, призводить не тільки до розвитку аномального становища зубів, але і до виникнення патології прикусу. Так, для лікування деформацій, зумовлених зубоальвеолярним подовженням (Є.Е. Слободяник, 1971; И.Н.Стрекалова, 1973; А.С.Щербаков, 1975; В.Ф.Назарова, 1976; И.И.Ужумецкене, 1980; Г.Г.Насабулин, Е.Г.Палова, А.Р.Коган,

М.В.Свиридов, 1980; Crum R., Andreasan G., 1974), пропонують використовувати бюгельні пластиночні і мостовидні протези з метою вколачування зубів, що висунулися, і створення місця для майбутнього протеза. Успіх лікування, на думку авторів, залежить від віку, загального стану, психо-емоціональної реакції пацієнта і стану пародонта.

Розроблялися показання для використання нової ортодонтичної апаратури (ортодонтичних каблучок із безпосередньою фіксацією на коронках зубів для їхнього переміщення - Є.Г.Гонцова, П.А.Кузнєцова, А.П.Онгоев, 1985).

Ортодонтичне лікування дорослих у будь-якому віці можливе і доцільно. Воно не ставить своєю ціллю домогтися ідеальної оклюзії, але сприяє виготовленню раціонального протеза, як із естетичної так і з функціональної точки зору (А.И.Позднякова, В.С.Куриленко, 1968; В.А.Чернецький, 1973; Ф.М.Сверидов, 1975; В.А.Калугіна, Л.А.Можаровська, 1977; Г.Б.Оспанова, 1978; G.Bourgoln, 1974; Lonas I., 1980).

Таким чином, апаратурний метод підготування порожнини рота створює сприятливі клінічні умови для ефективного протезування. Дорослі пацієнти легко погоджуються на лікування, але будучи зацікавленими у швидкому естетичному результаті сутужніше звикають до апаратів і згодом втрачають терпіння через тривалість лікування.

 

Комбінований метод лікування

 

Скорочення термінів ортодонтичного лікування дорослих є давньою проблемою лікарів-ортопедів. З цією ціллю вченими розроблялися різноманітні способи впливу на зуби і тканини, що оточують їх.

Можливості використання ортодонтичної апаратури у дорослих обмежені (Л.В.Ільіна-Маркосян, 1981), у зв'язку з формуванням лицьового скелету, що закінчилося, а іноді при парадонтитах і недопустиме (Л.С.Величко, 1985). Проте, для виправлення вторинних деформацій і скорочення термінів лікування (В.П.Неспрядько, 1971; В.Н.Ралло, 1971,1980; Е.И.Гавридов та інш., 1981) пропонують апаратурно-хірургічний спосіб.

 

Хірургічний спосіб інтенсифікації

 

Хірургічне втручання з метою скорочення термінів переміщення зубів застосовується давно. Проте результати лікування не завжди були ефективними (A.Klnert, 1904; C.Erltzska, 1907).

З розвитком хірургічної техніки застосування хірургічних заходів одержав подальший розвиток. У 1958 році А.А.Лімберг запропонував повну декортикацію ділянки щелепи, проте ця методика потребує вдосконалення в зв'язку зі складністю її виконання і високою травматичністю.

H.Kole (1960) здійснив кортикотомію міжлуночкових стінок альвеолярного відростка переднього відділу верхньої щелепи. В основу способу автор поклав послаблення цілісності найбільше тривкого прошарку кістки - компактної речовини.

Е.Л.Кирияк (1970, 1973), А.Т.Титова (1975) з ціллю переміщення зубів використовували решіткову компактостеотомію над їхніми коренями, а також між і уздовж їхніх лунок.

А.Н.Зайцев (1978) рекомендує проводити послаблення компактного прошарку кістки спеціальним інструментом методом проколу.

З метою де мінералізації компактного прошарку кістки В.П.Неспрядько (1971) здійснив лінійну компактостеомію. За даними автора, у результаті кісткової травми розвивається проліферативне запалення по периферії зони альтерації, компактний прошарок втрачає свою звичну структуру, де мінералізується, що полегшує переміщення зуба. Існування зони активної структурної перебудови кістки на значному віддаленні від ділянки альтерації, на думку автора, може служити підставою для застосування в деяких випадках менше травматичних методів.

Рядом авторів пропонується насильницьке переміщення зубів, шляхом одномоментного переміщення (С.И.Криштаб, А.Д.Мухіна, З.Ф.Василевська, 1980; Sohmldt K., 1978). У експерименті доведено, що при переміщенні зуба в першу чергу порушується "зв'язочний апарат", з'являється суттєва рухливість зуба, проте судинно-нервовий пучок при цьому не порушується. У перші 10 днів відзначалося гіперемія пульпи, після чого відбувалася її нормалізація. Межа епітелію ясенної кишені на стороні розриву відновлялася через п'ять днів (Khoche I.F., Montell R.A., 1978).

Проводячи аналіз досліджень методу "redreseman forse" А.І.Погодина (1972) вважає, що при визначених показаннях він є методом вибору, тому, що на лікування витрачується у середньому півтора місяця замість одного року при апаратурному лікуванні, при цьому не відзначається рецидивів лікування.

Рядом авторів з метою створення умов для протезування пропонується значна зі шліфовка жувальної поверхні (іноді більша частина коронки зуба після депульпації) або видалення зуба, що сприяв би побудові раціонального протеза (М.М.Махов, 1970; В.В.Банух, 1981).

За допомогою хірургічних методів досягається скорочення термінів ортодонтичного лікування, можливість зміни положення зубів, що не піддаються переміщенню, особливо у дорослих пацієнтів, відсутність рецидивів.

Проте, метод хірургічної інтенсифікації має ряд хиб, головним із яких є його травматичність, післяопераційний період супроводжується хворобливими відчуттями, набряк м'яких тканин.

 

Фізичні способи інтенсифікації

 

З огляду на вищевикладене, дослідження стоматологів спрямовані на вишукування менш травматичних методів і підвищення репаративних і пластичних процесів у кістковій тканині.

У зв'язку з цим, вчені розробили більш щадящі і менш травматичні способи лікування (Л.Р.Рубни, 1955, 1959, 1976). Так, В.И.Кулаженко та інш. (1959) запропонували вакуум-терапію, надалі цей спосіб використовували в ортодонтії (С.И.Криштаб, 1968, 1980; Л.В.Сорокіна, 1974; И.Н.Аль-Хаири, 1979; Р.Д.Новоселев, А.Н.Чумаков, 1983) - використовували ультразвук; С.І.Криштаб та інш. (1988), Г.І.Лютик (1987), Q.Kurs

(1976, 1980) - вібраційний вплив; Ю.А.Беляков (1988) - єлектрофорез.

Метод вакуум-терапії, тобто використання низького тиску, знайшов широке застосування в терапевтичній стоматології при лікуванні пародонтитів (В.И.Кулаженко, 1959, 1975; Ю.Н.Паламарчук, 1975; А.П.Барабаш та ін. 1979) в ортодонтії при лікуванні різноманітних зубощелепних деформацій (И.Н.Аль-Хаири, 1977, 1978; С.И.Криштаб та інш. 1988) у хірургічній стоматології для стимуляції консолідації переломів щелеп (Н.И.Янков, 1971).

А.Н.Грудянов (1974, 1975); Р.Я.Пеккер та інш. (1977) пропонують сполучити вакуум із вібраційним впливом і вказують на виражений лікувальний ефект.

Для прискорення переміщення зубів за допомогою ортодонтичних апаратів Р.Д.Новоселов, А.Н.Чумакова (1983) запропонували впливати на кістку ультразвуком. Отримані ним дані показали, що ультразвук інтенсивністю 0,4 Вт/см кв. робить виражений локальний вплив на мінеральний компонент кісткової тканини.

Зважаючи на те, що в нашій роботі був застосований метод низькочастотного вібраційного впливу з метою скорочення реабілітації хворих із вторинними деформаціями, зумовленими осьовим нахилом зубів, вважаємо за необхідне зупинитися на ньому більш докладно. Механічні коливання низької частини, із лікувальною ціллю, застосовувалися в різноманітних галузях медицини ще з минулого сторіччя.

Дослідженнями (Е.Ц.Андреева-Гаданина, 1955; А.К.Алакоз, 1966; П.Антонова, 1969; Є.М.Бутковская та інш. 1971, 1980; Е.М.Цирульников, 1980) було доведено, що механічні коливання можуть робити різноманітну судинно-рухову реакцію в залежності від інтенсивності і частоти коливань. У відповідь на місцеве вібраційне подразнення виникають вазомоторні реакції, причому слабкі подразнення викликають ефект, що переважно судинно звужуючий, сильні – судинно розширюючи.

При низьких частотах (20-50 Гц) переважають явища судинної атонії, при більш значних (100-200 Гц) - ангіоспазм. У відповідь на спільний вплив вібрації відбувається розширення судин різноманітних відділів мікроциркуляторного русла, причому венозні судини реагують у більшому ступені, чим артеріальні (Н.М.Паранько та інш., 1967;

Н.А.Арутюнянц, 1973).

У роботах ряду авторів освічені питання морфологічних і функціональних зсувів, що виникають у тканинах, підданим діям вібрації (Л.П.Солдатова, 1970; А.Я.Краймер, 1972; В.А.Байлов, 1972; О.И.Барсукова, 1973; Е.Ц.Андреева-Галанина, И.И.Карпова та ін., 1974). Застосовуючи масаж при лікуванні переломів (Г.И.Турнер, 1908; М.М.Михайлов та ін., 1961) пояснювали позитивний ефект тим, що слабке механічне

подразнення викликає місцеву реакцію типу запалення, що активізує процеси репарації кісткової тканини. Надалі ці дані одержали морфологічне підтвердження в експериментальних дослідженнях, присвячених вивченню впливу ручного і вібраційного масажу.

Ряд авторів, вивчаючи вплив вібраційного масажу, нерви та інші м'які тканини порожнини рота, в експерименті на кроликах, указують на необхідність урахування тривалості і кількості процедур. Мікроскопічні дослідження показали можливу гіперемію ясен, а іноді і деякі підвищення проникності судин (С.И.Франковська, 1966; И.А.Падалка, 1966; О.Є.Петрова та інш. 1968). Ними також виявлена зміна з боку епітелію, деяка руйнація рогового прошарку, в окремих ділянках, по видимому, механічного походження. У підлягаючій з'єднувальній тканині виявлені розрихлені волокна і невелика клітинна інфільтрація поряд із гіперемією. В міру збільшення кількості масажів у з'єднувальній тканині гіперемія поступово заміняється клітинною інфільтрацією, як з боку ендотелію судин, так і з боку клітин з'єднувальної тканини. Клітинна проліферація була більш вираженої під ендотелієм і менше - у глибоких прошарках. Це дало підставу підтверджувати, що проліферативні процеси в з'єднувальних тканинах, а також реактивні зміни в нервових волокнах зумовлені вібраційним масажем.

На закінчення про дію механічних коливань, як стимулятори біологічних функцій, слід зазначити, що використання механічних коливань у лікувальних цілях відомо давно, але тільки в останні 30-40 років методика вібраційного впливу одержала теоретичне обґрунтування.

Перераховані властивості вібрації низької частоти дозволяють застосувати в якості лікувального засобу при багатьох захворюваннях і патологічних станах.

Переважна більшість авторів вважає, що тривалість вібрації повинна бути незначної (0,5-5 хв.), амплітуда малої (0,5- 1,5 мм), між процедурами вібраційного впливу рекомендується робити перерви від 1 до 7 днів, тому що в цьому випадку може розвитися звикання до даного подразника, а при надмірній тривалості вібрації дія, що стимулює її заміняється гнітючі, переважно обмінні процеси (Л.П.Солдатова, 1970;

В.А.Байло, 1972; А.Я.Краймер, 1972, І.Б.Тріль І.Б., 1995).

Дослідження ряду вчених (М.А.Тимонов, 1976; Д.В.Валичиев, Є.Д.Денисов, 1979; Г.А.Суворов, И.Н.Косовський, Л.Я.Шейман. А.М.Микулинський, 1980, 1981) були спрямовані на розробку методів визначення кількісних характеристик вібрації.

Отримані дані дозволили не тільки констатувати позитивний ефект при застосуванні вібраційного впливу в медицині, але і цілеспрямовано рекомендувати оптимальні режими роботи, що виключають такі ускладнення, як вібраційна хвороба.

И.К.Розумов (1975) запропонував теорію енергетичної дії вібрації. Головними становищами цієї теорії є принципи дії вібрації на організм людини. Енергетичний принцип підтверджується прямо пропорційною залежністю між коливальною енергією, що впливає і показниками, що спостерігаються зміною функцій адекватних сенсорних систем. Автор довів, що в умовах різних частот і амплітуд коливань зміна порогів сприйняття при дії вібрації діє за законом пропорційності коливальної енергії, що

впливає. Це значить, що адекватним фізичним критерієм для гігієнічної оцінки вібрації при інших різних умовах є коливальна швидкість (віброшвидкість). Друге головне становище полягає в тому, що за інших рівних умов (частота і амплітуда коливань) розмір коливальної енергії прямо пропорційно залежить від часу вібраційного впливу. Цей висновок має велике практичне значення для визначення режиму праці, тобто припустимої тривалості контакту з поверхнями, що вібрують.

Наведені головні положення енергетичної теорії лягли в основу дозованого методу оцінки вібрації (Д.В.Балачиєва, Є.И.Денисов, 1979). При аналізі даних використовували значення рівнів сумарної дози, як характеристику накопиченої дози в результаті вібраційної дії. За одиницю автори прийняли разову дозу 121 д, при якій зсуви в досліджуваних показаннях відсутні. З збільшенням рівня разової дози вібрації і рівня

сумарної дози вібрації в два рази відмічались достовірні зсуви в показниках головного обміну. Порівнюючи біологічний ефект при різних рівнях сумарних доз, як у короткочасному, так і тривалому досвіді, автори показали, що рівень сумарної дози вібрації при триденній (годинникової експозиції) вібрації ідентичний десятиденній (тригодинної) - при однакових вихідних рівнях частоти та віброшвидкості. Такими ж виявилися сумарні рівні вібрації при двадцяти денному досвіді по часі і

десятиденному.

Наміри свідчать, що зі збільшенням разової дози в три рази біологічний ефект зберігається за умови зменшення часу впливу теж у три рази і навпаки.

Становища енергетичної теорії дії вібрації справедливі для усіх систем людського організму. От по цьому є підстава застосувати метод дозованої вібрації при лікуванні деформацій зубних рядів, зумовлених нахилом зубів.

У доступній літературі зведень про роботи посвячених цим питанням немає. Дані перерахованих вище авторів свідчать про кумулятивну спроможність вібрації, суперечать рекомендаціям Cr. H. Kurz про дію імпульсивних сил протягом усього періоду переміщення зубів.

Вивчаючи фізико-хімічні, біологічні процеси і поле низькочастотних механічних коливань (А.Я.Креймкр, 1972; С.П.Романов, 1977) одержали дані про високу проникність клітинних оболонок і поліпшенні циркуляції органічних рідин по судинах. Тим самим автори вказують на прискорення і нормалізацію обмінних процесів, а також на позитивний ефект вібрації, що сприяє розчиненню колагенових субстанцій у тканинах.

Вібраційний вплив знайшов своє застосування в стоматології при лікуванні пародонтитів (С.И.Франковська, 1966; О.И.Ефанов, Т.Ф.Дзаганов, 1980) і при різноманітних захворюваннях щелепно-лицьової області Є.Юнусхолджаев, 1988).

За даними літератури (Cr. H.Kurz, 1976, 1980) вперше застосував вібраційний вплив для переміщення зубів. Автор вказує на те, що на зуб, що переміщається необхідно впливати переривчастою імпульсивною силою. При кожному імпульсі з боку апарата тканинний тиск в пародонті і кістковій тканині зростає, а при дії імпульсу тканинний тиск знижується. Чергування високого і низького тиску в періодонті і навколишніх тканинах створює ефект масажу. У зв'язку з цим збільшується клітинна активність навколо зуба, що переміщується, що спричиняє за собою збільшення кількості остеоклакстів і остеобластів. Остеобластична активність досягає максимуму і веде до активації кістко утворення. При вібраційному впливі відбувається послаблення волокнистих елементів періодонту, тим самим відзначається прискорення переміщення зуба.

Для проведення вібраційного впливу автором був запропонований спеціальний пристрій. Проте він має ряд хиб, з котрих найбільш суттєвим є тем, що вібраційний вплив відчувають усі зуби, і вібрація передається в усіх напрямках, включаючи і сторчові (вертикальні), що небажано і травматично для судинно-нервового пучка.

В останні роки вібраційна терапія знайшла своє застосування в ортодонтичній практиці. З метою стимуляції ортодонтичного лікування вібраційному впливу, за допомогою спеціальних пристосувань, піддаються окремі зуби і зубні ряди у дітей (С.И.Криштаб та інш. 1986; Г.И.Лютик, 1987; Cr.H.Kurz, 1976, 1980) та дорослих (І.Б.Тріль, 1995).

Таким чином дані літератури свідчать про ефективний вплив фізметодів лікування на репаративні процеси, що відбуваються в тканинах. Особливо вираженим клінічним ефектом володіють різноманітні види методів, що стимулюють. Усі вони з успіхом можуть бути використані при лікуванні багатьох стоматологічних захворювань, в тому числі і для лікування зубощелепних деформацій, зумовлених нахилом зубів. Проте, до

сьогоднішнього часу не до кінця вивчені можливості терапії, що стимулює, практично слабко вирішуються питання лікарської тактики при лікуванні вторинних деформацій.

 

Хірургічний метод лікування

 

До видалення зубів із метою виправлення деформацій оклюзійної площини, як найбільш радикальному способу, удають тоді, коли інші методи надаються безуспішними або протипоказаними.

 

Показання до видалення зуба такі;

1. Патологічна рухливість зубів внаслідок захворювань пародонта (Ш-IV ст.).

2. Несприятливе співвідношення коронки зуба і його кореня.

3. Наявність хронічних запальних осередків у пародонті.

4. Різко виражене сторчове (вертикальне) переміщення зубів, коли їхня зішліфовка виходить за межі коронки зуба.

5. Нахил зубів у бік дефекту зубного ряду, при якому ні ортопедичні, ні інші протетичні втручання не дають бажаного результату.

6. Похилий вік хворого.

7. Хронічні захворювання серцево-судинної і нервової системи, що не дозволяють застосувати інші методи лікування.

При різко вираженій гіпертрофії альвеолярного відростку одночасно з видаленням зубів припадає вдавати до його часткової резекції.

 

Морфологічні особливості пародонту після використання попередніх

втручань, проведених перед апаратурним лікуванням

 

З метою скорочення термінів апаратурного лікування запропоновано багато різноманітних способів. Одним з них є хірургічне втручання (видалення зубів, компактостеотомія та альвеолотомія).

А.Я.Катц (1940) запропонував спосіб ослаблення кісткової тканини шляхом її декортикації. Інші автори використовували кортикотомії, удосконалюючи її методики (А.Н.Лімберг, А.И.Титова, 1964; В.П.Неспрядько, 1972).

За даними В.П.Неспрядько в результаті кісткової травми розвивається проліферативне запалення по периферії зони альтерації, компактний прошарок втрачає свою звичну структуру, де мінералізується, що надалі полегшує переміщення зубів.

Головним чинником, що прискорює перебудову кісткової тканини є інтенсивність ферментативних процесів, що розвиваються після ушкодження кістки.

При застосуванні дозованого вакууму в тканинах розвивається інтенсивні біохімічні процеси, що посилюють мітотичну активність (В.И.Кулаженко, 1965). Л.В.Сорокіна (1974) досліджуючи вплив вакууму на слизову оболонку піднебіння і підлягаючої кістки доказує, що процеси, що відбуваються в тканинах сходні зі змінами при хірургічних втручаннях. Розходження носять лише кількісний характер, тому що при застосуванні вакууму спостерігається підвищена активність ферментативних процесів.

Виражений локальний вплив на мінеральний компонент кісткової тканини робить ультразвук (Р.Д.Новоселова, А.Н.Чумакова, 1983).

Останнім часом широке застосування одержав метод вібростимуляції. В.А.Вайлов (1972) і Cr. H. Kurz (1976, 1980), С.І.Дорошенко (1992)

відзначають, що при вібростимуляції відбувається зростання тканинного тиску в періодонті і кістковій тканині, після припинення впливу тиск знижується. Чергування високого і низького тиску в періодонтальній щілині і прилягаючих тканинах створює ефект насоса - кров, що засмоктує, і тканинну рідину в дану зону, а потім витискання її в ході кожного циклу. Завдяки цьому на думку авторів збільщується клітинна активність

навколо зуба, що підвищує кількість остеобластів і остеокластів, слабше волокнисті елементи тканин пародонта.

За даними С.І.Дорошенко (1991), що досить докладно вивчала вплив вібрації на тверді тканини зуба і на пульпу на ультраструктурному рівні, вібраційний вплив не робить негативної дії на переміщаючи зуби.

У пульпі досліджуваних зубів безпосередньо після п'ятихвилинного впливу одонтобласти периферичних відділів, розташовані в нижній третині коронкової частини зуба і його шийці місцями були розрихлені. Бічні відростки одонтобластичних клітин у цих зонах одержували кривулястий характер, довгі відростки зберігали чітку лінійність. Клітини в показаних зонах нерідко втрачали слушність своєї грушовидної форми, у цитоплазмі місцями знижувалося базофидьне фарбування. Ці зміни ставлять-ся до порушень, що виникають при незначному подразненні паренхиматозних елементів і носять зворотній характер.

У проміжних і центральних прошарках пульпи спостерігалися зони просвітління і незначного розпушення її стромальних елементів, як волокнистих, так і клітинних. У цих же зонах виявлялося осередкове повнокров'я дрібних кровоносних судин типу капілярів і артеріол. Місцямив просвітках таких судин відзначалася агрегація еритроцитів, проте ознак їхній гомогенізування або лізису в жодному зі спостережень не виявлено. Морфологічні ознаки порушення цілісності судинної стінки і виходу формених елементів крові за її межі не виявилися. У структурних компонентах емалі і дентину не було відхилень від норми. На третю добу після вібрації прогресування виявлених змін не стало. Мікро циркуляція і кровопостачання проміжних і центральних прошарків пульпи наближалися до норми. Реологічних порушень у мікросудинах не виявлено. Через десять діб відзначалася повна нормалізація трофіки різноманітних структур зуба, що

переміщається. У крайових відділах пульпи залишалось скупчення так названих "вільних" клітин, що по сучасних уявленнях є попередниками одонтобластів. Кількість макрофагів і гистіоцитів у центральних ділянках пульпи декілька вище, чим у нормі. Морфологічні особливості свідчать про те, що процеси місцевої активації імунологічних змін носять пролонгований характер і зберігаються до десяти діб.

З огляду на вищевикладене, автор довела, що низькочастотна вібрація не викликає суттєвих змін у твердих тканинах зуба і пульпи. Вібраційний вплив викликає по типу "мікромасажа" зворотні зміни і сприяє посиленню трофіки усіх ділянок пульпи, а також активації імунокомпетентних клітин, що забезпечують місцевий імунітет.

Таким чином, літературні дані дають повне уявлення про морфологічні особливості пародонту і зуба при впливі на них вібрації.

 

VІ. План і організаційна структура заняття

_________________________________________________________________________

N │ Етапи │ Методи контролю │ Метеріали │ Рівень │ Час,

п/п │ заняття │ та навчання │ та мет.заб. │ засв. │ хв.

____│___________│___________________│_______________│___________│________

І. Підготовчий Організація заняття 2-3

етап

 

2. Постановка Індивідуальне Питання П-Ш 3-5

навчальної усне опитування

мети і мо-

тивація

 

3. Контроль 1.Фронтальне тео- Інструментарій, П 15-20%

вихідного ретичне опиту- обладнання, таб-

рівня вання лиці, структур-

знань 2.Тестовий контроль но-логічна схе-

3.Рішення задач ма

 

4. Основний Практичний тренінг. Учбове оснащен- Ш 60-90`

етап Рішення лаборатор- ня.Типові зада-

формування но-дослідницьких чі в формі істо-

професійних задач (типових) рії хвороби,

вмінь та тестових ситуа-

навичок ційних задач.

Лабораторне

обладнання.

 

5. Заключний Перевіка та вип- Необхідне облад- Ш 10-20`

етап равлення профе- нання, інструмен-

сійних вмінь сту- тарій, таблиці

дентів

 

6. Домашнє Орієнтовна карта Ш 1-3

завдання домашнього зав-

дання з літерату-

рою

________________________________________________________________________