Описание метода

Дисбиотические изменения систематизированы нами в зависимости от взаимоотношений микрофлоры полости рта и основываются на выявлении количественных изменений ее, появлении микроорганизмов не характерных для полости рта, а также изменений качественного характера, касающегося патогенности микроорганизмов.

Основные представители микробной флоры полости рта отражены в таблице 1.

Таблица 1. Основные представители микробной флоры полости рта и их локализация.

Вид микроорганизма Слюна Язык Зубной наддесневой Налет поддесневой S. salivaris   +++ - - S. sanguis     +++ + S. mitior ++   ++ ++ S. milleri + + + (+++)   S. mutans + i + + + (+++)   Lactobacillus sp.   +   i Actinomyces sp. + +   + (++) Fusobacterium sp.     +   Capnocytophaga     + + (+) Treponema sp.     + + (+++) B. melaninogenicus     + + (+) B. gingivalis       0 (+) A. Actinomycetenicomitanss     +   Veillonellae + +   ++

 

Примечание: Стрептококки 106   Лактобактерии 103   Стафилококки 103   Грибы рода Candida 102   Бактерии кишечной палочки     Другие виды 7

Систематизация дисбактериозов проводилась по следующей схеме: дисбиотический сдвиг, дисбактериоз I-II степени, дисбактериоз III и IV степени (таблица 2). Каждый вид патологии характеризовался конкретными изменениями состава микрофлоры полости рта.

Таблица 2. Изменение состава микрофлоры. Изменение микробиоценоза.

Изменение микробиоценоза микробных популяций Характеристика состояния Дисбиотический сдвиг Характерны незначительные изменения количества одного вида условно-патогенного микроорганизма при сохранении нормального видового состава микрофлоры полости рта. Эту форму сдвига можно назвать латентной или компенсированной, при наличии которой могут отсутствовать выраженные клинические признаки заболевания. Дисбактериоз I-II степени Субкомпенсированная форма характеризуется более выраженными изменениями состава микрофлоры: выявление 2-3 патогенных видов на фоне некоторого снижения титра лактобактерий. У больных с дисбактериозом I-II степени, как правило, имеются и клинические симптомы болезни. Дисбактериоз III степени Характеризуется выявлением патогенной монокультуры при резком снижении количества или полном отсутствии представителей нормальной (физиологической) микрофлоры. Дисбактериоз IV степени Характеризуется наличием ассоциаций патогенных видов бактерий с дрожжеподобными грибами.

Нами проведено исследование микрофлоры при следующих заболеваниях слизистой оболочки рта: глоссалгия, десквамативный глоссит, кандидоз, афтозный стоматит, плоский лишай, лейкоплакия. В результате клинико-лабораторного обследования нами были получены следующие результаты.

Таким образом, дисбиотические изменения были выявлены у всех больных с патологией слизистой оболочки рта, однако степень их выраженности различна: дисбиотический сдвиг выявлен у 17 пациентов, дисбактериоз I - II степени - у 32, дисбактериоз III степени - у 35, дисбактериоз IV степени - у 13. Исходя из результатов проведенного исследования, становится очевидным, что коррекция дисбиотических изменений при заболеваниях слизистой оболочки рта является неотъемлемым компонентом в комплексном лечении этих больных.

Лечение заболеваний слизистой оболочки рта является трудной задачей, а при выявлении осложнений, вызванных нарушениями микрофлоры, эта задача еще более усугубляется.

В связи с тем, что одной из основных причин возникновения дисбактериозов слизистой полости рта является бесконтрольный и бессистемный прием антибиотиков, то основную ставку при лечении дисбактериозов делали на фаготерапию, предварительно определяя чувствительность к фагам. Использовали колипротейный, клебсиелезный, псевдомонадный, стафилококковый, стрептококковый, интести-бактериофаг и пиобактериофаг. Более высокую чувствительность проявляют специфичные бактериофаги. В редких случаях при нечувствительности к бактериофагам прибегали к назначению антибиотиков.

Наиболее высокая чувствительность патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, высеваемых при дисбактериозах полости рта была выявлена к цифрану, ципробаю, клафорану и антисептику хлоргексидину.

По результатам наших исследований наибольшую активность к Candida albicans, показали противогрибковые препараты - дифлюкан, ламизил (экзифин), низорал, что совпадает с данными литературы (Безрукова И.В., 1997, Грачева Н.М., Епишева А.А., 1999). Гораздо меньшей активностью обладают споробактерин и орунгал, еще меньшей активностью обладает пимафуцин. Антимикробный препарат 5-НОК показывает такую же низкую активность как и споробактерин и орунгал.

В развитии дисбактериоза (в том числе и кандидоза) слизистой оболочки рта важное значение, помимо степени патогенности грибов, имеют показатели уровня сопротивляемости организма, определяемого функциональным состоянием механизмов специфической и неспецифической защиты от инфекции. Принимая во внимание, что кандидоинфекция локализуется чаще всего на слизистых оболочках, непосредственно соприкасающихся с внешней средой, важным является вопрос о состоянии местного иммунитета при дисбактериозе слизистой оболочки рта.

С целью изучения местного иммунитета в слюне пациентов с дисбактериозами слизистой оболочки рта были определены уровни содержания slg A, Ig E и лизоцима слюны.

В результате наших исследований выявлен разнонаправленный сдвиг местных защитных факторов. На основании полученных данных можно предположить, что изменение активности местного иммунитета играет важную роль в развитии дисбактериоза слизистой оболочки рта, что диктует необходимость применения в лечении дисбиотических изменений слизистой оболочки рта с применением метода иммунокоррекции, направленных на выравнивание иммунологического гомеостаза.

Комплексная коррекция дисбиотических изменений при заболеваниях слизистой оболочки рта

Анализ данных литературы показывает, что неудачи в лечении дисбиотических изменений часто связаны с односторонним подходом к терапии, которая заключается в назначении какого-либо противогрибкового или противомикробного средства без учета чувствительности, наличия микробных ассоциаций и без учета оценки местной иммунологической резистентности.

Исходя из того факта, что у 97,1% обследованных больных дисбиотичеекие изменения возникали на фоне соматического заболевания, мы считаем, что поэтому терапию необходимо начинать с лечения фонового заболевания. Лечение фонового заболевания проводит соответствующий специалист.

Учитывая, что витамины А и Е благотворно влияют на слизистую оболочку рта, они также должны входить в состав комплексной терапии. В лечение также включают биологические препараты, состоящие из живых бактерий нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта: колибактерин, лактобактерин, бификол, хилак-форте и другие. Вид биопрепарата, дозу и схему его применения следует согласовать с гастроэнтерологом в каждом случае индивидуально. Местно в виде ротовых ванночек с последующим приемом внутрь назначают биопрепараты ацилакт и бифилиз. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о несомненной целесообразности применения микробных биопрепаратов типа ацилакта и бифилиза в комплексной терапии пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта, что обеспечивает клинико-бактериологический эффект. Местное применение эубиотиков способствует восстановлению нормальной микрофлоры биотопа как за счет селективной деконтаминации, так и за счет активизации собственной симбиотической микрофлоры.

Препарат "Имудон", следует включать в комплексную терапию дисбактериозов при заболеваниях слизистой оболочки рта, оказывающий влияние на иммунную систему, увеличивая содержание sig А и лизоцима в смешанной слюне. Наш опыт позволяет отметить, что при лечении дисбактериозов полости рта применение "Имудона" является патогенетически обоснованным и эффективным средством комплексной терапии.

Обязательным условием при лечении является соблюдение больными правил гигиены; санация полости рта (лечение кариеса, его осложнений и заболеваний тканей пародонта).

На основании собственных исследований были предложены схемы лечения дисбактериозов согласно выявленным стадиям при заболеваниях слизистой оболочки:

• Дисбиотический сдвиг:
• обследование у гастроэнтеролога; санация полости рта;
• антисептические полоскания: раствор "Президент" или "Тантум-верде" 3-4 дня 2-3 раза в день;
• эубиотик местно: ацилакт - ротовые ванночки 2 раза в день по 5 доз 3 недели и бифилиз по 5 доз 2 раза в день за 20 мин до еды или кефир Бифидум-бактерин (производства института Габричевского).
• Диебактериоз I-II степени:
• обследование у гастроэнтеролога;
• санация полости рта;
• антисептические полоскания раствором "Президент" или "Тантум-верде" в течение 14 дней;
• витаминотерапия (витамины А или Е);
• антимикробные или противогрибковые препараты в зависимости от доминирования микрофлоры после определения чувствительности;
• фаготерапия в зависимости от чувствительности;
• эубиотики местно: ацилакт в сочетании с бифилизом, а также эубиотики общего действия: хилак-форте, лактобактерин, бактисубтил, биоспорин и др.;
• курс местной иммунокоррекции: имудон 8 таблеток в день в течение -20 дней.
• Диебактериоз III и IV степени:
• обследование у гастроэнтеролога;
• санация полости рта;
• антисептические полоскания: раствор "Президент" или "Тантум-верде";
• витаминотерапия;
• антимикробные или противомикробные препараты в зависимости от доминирования микрофлоры после определения чувствительности, а также трихопол по 250 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней;
• фаготерапия в зависимости от чувствительности;
• эубиотики общего и местного действия;
• иммунокорректор общего действия: ликопид по 1 мг 1 раз в день в течение 14 дней, а также иммуномодулятор местного действия - имудон по 8 таблеток в день в течение 20-25 дней.

Помимо специфического лечения дисбактериозов, в комплексную терапию заболеваний слизистой оболочки следует включать препараты патогенетического и симптоматического действия, направленные на лечение основного заболевания. Обобщая результаты клинико-лабораторных исследований, можно сделать вывод, что развитию дисбактериозов слизистой оболочки рта способствуют факторы агрессии возбудителя, с одной стороны, и нарушения функционального состояния местных факторов иммунологической защиты, с другой.

Таким образом, коррекция дисбиотических изменений должна быть комплексной и индивидуальной, с учетом особенностей этиологии и патогенеза основных заболеваний слизистой оболочки рта.