Клиническая характеристика шизофрении в детском возрасте

«Возрастной патоморфоз» шизофрении у детей и подростков связан не только с изменениями симптомов, типичных для шизофрении любого возраста, но и с появлением симптомов, свойственных определенному возрастному периоду. Особенности заболевания, связанные с возрастом, отражены также в динамике психопатологических проявлений и развитии заболевания. Возраст, в котором начинается заболевание, сказывается и на физическом развитии ребенка, что можно отметить как в доманифестном периоде заболевания (ранний дизонтогенез), так и на отдаленных этапах (различные формы задержки развития, инфантилизм). Манифестные проявления — обострения и приступы — шизофрении возникают преимущественно в периоды возрастных кризов, особенно в пубертатном возрасте.

Большое место в клинической картине у детей занимают моторные расстройства, страхи, навязчивости. Галлюцинации бывают преимущественно зрительные. Систематизированные бредовые расстройства встречаются редко, однако довольно часто обнаруживаются бредоподобные фантазии. Аффективные расстройства обычно видоизменены: депрессивные состояния выражаются больше в заторможенности, недовольстве, капризах. Гипоманиакальные состояния обычно проявляются суетливостью, расторможенностью.

К детским формам шизофрении относятся заболевания, возникшие у детей и подростков в возрасте до 16 лет. Большое значение для начала и проявления болезненного состояния имеет возраст ребенка, уровень владения речью, познавательная деятельность. Имеет также значение начало болезни до возрастного криза или в период криза.

По работам зарубежных и отечественных авторов, к основным симптомам детской шизофрении относят аутизм, который характеризуется невозможностью контактов. У таких больных основными расстройствами являются утрата интересов, расстройства речи в связи с нарушениями контактов. Другими симптомами являются аффективные расстройства.

Течение заболевания у разных больных с детской формой шизофрении проходит не одинаково, в связи с чем В.М. Башина выделяет следующие типы течения: вялый, непрерывный, смешанный и ремиттирующий с острым и подострым началом заболевания. Большинство детских психиатров сходятся в признании двух основных типов течения – прерывистого и непрерывного.

Большое значение для понимания шизофрении имеет клинико-генеалогический подход. Исследователи отмечают частую встречаемость в семьях детей, больных шизофренией, родственников с патологией личности, больных психозами, шизофренией. В работах отечественных авторов делаются попытки соотнести характер патологии в наследственности с типом течения шизофрении у ребенка, подтвердить значимость генетического фактора в этиологии рано начавшейся шизофрении.

Изучая ранние формы шизофрении, В.М. Башина (1980) обратила внимание на особенности поведения, игровой и речевой деятельности детей, предшествовавших проявлению шизофрении. В зависимости от этого, она выделила четыре группы: дети с нормальным, стигматизированным, искаженным и задержанным развитием.

Так для детей первой группы с нормальным развитием было характерно: пищеварение и сон нормальные, все жизненные инстинкты сохранены, этапы физического и эмоционального развития на первом году жизни соответствовали норме.

Для детей второй группы, у которых в процессе развития были обнаружены определенные стигмы, отмечались не резко выраженные отклонения в развитии личности: повышенная чувствительность к шумам и дискомфорту, плохой аппетит, недостаточность ночного сна. У некоторых детей было затруднено формирование навыков самообслуживания и других движений мелкой моторики рук. После года, со времени становления ходьбы, у многих не возникало стремление к общению со сверстниками, они вели себя пассивно, не защищались, не играли.

Оказалось, что распределение детей с отдельными патологическими стигмами, как и у детей с нормальным развитием, в периоде до начала заболевания, формы течения шизофрении близки. Личности с нормальным развитием и стигматизированным развитием преобладали в группе злокачественной непрерывной, малопрогредиентной и рекурентной шизофрении и были в меньшем числе среди больных вялотекущей непрерывной и приступообразной, близкой к злокачественной форме шизофрении.

Для детей третьей группы искаженное развитие обнаружило себя рано. У части детей этой группы отмечался укороченный период сна, пониженная чувствительность к дискомфорту, вялость. У других детей данной группы отмечалась повышенная чувствительность к громким звукам, мокрому белью и холоду, легко возникающая плаксивость. Почти для всех детей была характерна задержка развития тонкой моторики, становление навыков самообслуживания, общая неловкость, медлительность, дети долго не осваивали детские игрушки, не прыгали, не проявляли интерес к сверстникам, игра оставалась аутистической. В половине случаев дети холодно относились к родителям. У части детей данной группы отмечалась повышенная чувствительность: они не переносили громкие звуки, дискомфорт, приход в дом посторонних людей, смену пищи, у них часто возникала привычная рвота, сон нарушался.

После года у детей увеличивалась зависимость от матери, они не отпускали ее от себя, появлялась тревога при уходе матери. Обращала на себя внимание пассивная подчиняемость, даже по отношению к младшим детям, они не отстаивали своих интересов. При общении с одним-двумя знакомыми детьми они всегда обнаруживали достаточные знания, ориентировку в окружающем. Речь развивалась соответственно физиологическим нормам, но была немногословной. У небольшой части детей, включенных в эту группу, искажение развития проявлялось пассивностью, отсутствием реактивности с раннего детского возраста. Дети были вялы, безразличны к дискомфорту, относились одинаково к матери и посторонним, к кормлению, взятию на руки. Они редко плакали, не улыбались, их было не слышно. Навыки самообслуживания формировались медленно.

На втором году жизни дети оставались эмоционально тусклыми, пассивно относились к родительской ласке. У половины детей наблюдались влечения к яркому огню, агрессии. В игровых процессах обращали на себя внимание узость интересов, трудный переход к новым играм. Дети были скрытными, не выражали своих чувств, не дифференцированно относились к родным, не чувствовали отношения другой стороны, в общении были бестактными и невнимательными. Иногда общение со сверстниками у них сводилось к тактильным контактам: возне, обниманию, бегом рядом со всеми, но предпочитали они одиночество. Многие дети не переносили присутствия родителей, прогоняли их из комнаты, отказывались от общих игр и прогулок. Перечисленный комплекс особенностей развития представлял собой формирование выраженных шизоидных черт у детей.

В четвертой группе тип личностного развития до проявления выраженных симптомов болезни характеризовался задержанными чертами развития. В большинстве случаев у матерей отмечался токсикоз беременности и патология родового периода. Наблюдения показали задержку общего моторного развития, моторная неловкость и запаздывание в развитии мелкой моторики, навыков самообслуживания. У всех отмечались костные нарушения (неправильное строение черепа, позвоночника), деформированность ушных раковин и неправильное их расположение, неправильный рост волос. Все дети плохо различали родных. Развитие фразовой речи растягивалось на годы, словарь оставался ограниченным, звукопроизношение не формировалось. Дети не проявляли интереса и нежности к родителям, оставаясь бесчувственными к их ласкам.

Вместе с тем они хорошо знали членов своей семьи, не переносили приход посторонних людей, волновались, капризничали. Недостаточно замечали сверстников, новые объекты. В возрасте 2-3 лет еще не ощущали разницы между живым и неживым, иногда отрицательно относились к живому, толкали ребенка, ударяли собаку и нередко не только без чувства вины, но и с интересом к этому. Перечисленные особенности развития этих детей в периоде до явного проявления болезни дали повод определить его как задержанное.

Как пишет Д.Н. Исаев, наибольшее количество проявлений заболеваний в детском возрасте приходится на возраст 3-5 лет, чаще страдают мальчики. Примерно в четверти случаев наблюдается злокачественная форма течения шизофрении.

Течение злокачественной формы шизофрении может начинаться в возрасте 1,5-2 лет и характеризоваться угасанием психической активности, приостановки психического развития, пассивную реакцию на ласки родителей, недостаточное стремление к общению. Раннее психомоторное развитие может быть своевременным. Заболевание проявляется в основном нарушением психической и речевой деятельности: уменьшением количества произносимых слов, ограничением игрового процесса, сменяющимся однообразными движениями рук, постукиванием, вращением предметов.

Если злокачественная форма проявляет себя в возрасте 2,5-3 лет, то вся симптоматика выглядит более выражено: резко нарушается контакт с окружающими, ребенок перестает отвечать на вопросы, речь не служит для общения. Ребенок не реагирует на разлуку с родителями, не играет с игрушками, появляются страхи. Дальнейшее течение болезни может проходить с преобладанием кататонических проявлений: ребенок отказывается от речи, появляются эхолалии, кратковременные замирания и манерное поведение, вычурные движения и бег по кругу. Внимание его привлечь не удается, исчезают все навыки самообслуживания. В редких случаях при злокачественной форме течения болезни могут наблюдаться гебефренические симптомы, которые характеризуются появлением неадекватных поступков, дурашливостью, необычными позами, манерностью, ужимками, неожиданными прыжками, агрессией на фоне эйфории. Речь становится разорванной.

Течение болезни может быть различным. В части случаев через 2-3 года может наступить улучшение с последующим обострением заболевания во втором кризисном периоде 7-8 лет.

Непрерывно-прогредиентная форма болезни начинается в возрасте 5-9 лет с нарушения эмоционально-волевых расстройств, ограничением контактов с окружающими, подозрительностью, недоверчивостью, бредоподобным фантазированием. Дети говорят, что это не их родители, появляются враждебные отношения к родным. В сферу враждебного отношения вовлекаются все новые и новые лица. Возможны зрительные и слуховые галлюцинации, наблюдаются элементы психического автоматизма. Симптоматика медленно нарастает и характеризуется явными проявлениями процесса.

Д.Н. Исаев отмечает, что в детском возрасте может наблюдаться и вялотекущая форма шизофрении. Начинается обычно заболевание в 3-4 летнем возрасте чаще после инфекционного заболевания или после психотравмы, как провоцирующих моментов. Развитие процесса медленное, постепенно меняется личность: общительность становится избирательной, утрачивается эмоциональная живость. Отмечается диссоциация в психическом развитии: ускоренное формирование интеллекта, склонность к отвлеченным интересам, социальным и философским наукам, все другие интересы снижены. Моторное развитие несколько отстает, дети с трудом овладевают навыками самообслуживания, подвижными играми. У этих детей отмечается слабый инстинкт самосохранения, соматовегетативные (плохой аппетит, беспокойный сон), двигательные и речевые расстройства (нарушение темпа речи, манерность, вычурность интонаций). Постепенно нарастает ограничение контакта со сверстниками, нет общих интересов. Нередко наблюдается неврозоподобные симптомы: колебания настроения, страхи заражения, загрязнения, в связи с чем ребенок бесконечно моет руки, посуду. Навязчивые страхи могут постепенно переходить в бредовые переживания ипохондрического характера, а затем формируются идеи отношения, преследования. С ними сочетаются психопатоподобные расстройства: нарушение влечений (злобность, жестокость, агрессия, садизм) и поведения.

В случаях начала заболевания в начальном школьном возрасте характерные симптомы развиваются медленно, незаметно. Меняется отношение к родителям, проявляющееся враждебностью или безразличием. Мышление становится непродуктивным. Появляются и длительно сохраняются страхи, навязчивые мысли заражения, боязни школы, прогулок. Нередко проявляется патологическое фантазирование, причем ребенок не допускает никого в свой мир фантазий. Узнают о нем по изменившемуся поведению, высказываниям, рисункам. Дети требуют называть их вымышленными именами, кличками. Соответственно меняется речь ребенка. Если он считает себя собакой, то начинает лаять и кусаться, спать под кроватью и лакать еду из миски. Ребенок играет в одиночку с вымышленными игрушками, персонажами, рисует фантастических животных или людей, которым дает своеобразные имена. В фантазиях часто появляется агрессивность, отражающаяся в поведении, перевоплощении, носит бредоподобный характер и не поддается разубеждению. У некоторых детей наблюдаются отвлеченные сверхценные интересы к календарным датам, цифрам, картам, планам. Они составляют каталоги улиц и городов, рисуют и перерисовывают географические карты, изучают древние языки и наскальную живопись, которую ученые находят на раскопках. Начав рано читать, дети увлекаются фантастической литературой, много рассказывают о внеземных цивилизациях и себя считают их обитателями. С возрастом заболевание имеет тенденцию в одних случаях к затуханию до подросткового возраста, в других – заболевание переходит в непрерывное течение с нарастанием характерных симптомов болезни.