Клиническая картина.

Шизофрения отличается большим разнообразием клинических проявлений как в начальной стадии, так и в манифестный период. Различны и исходы болезни: от едва заметных изменений личности, не влияющих на социальную адаптацию, до глубоких нарушений, делающих невозможной жизнь больных вне стационара. Эти различия связаны с течением, прогредиентностью, возрастом манифестации. Для определения прогноза, показаний к терапии, решения экспертных вопросов необходимо не только диагностировать болезнь, но и распознать ее форму и тип течения. Выделяют непрерывнотекущую, рекуррентную (периодическая) и приступообразно-прогредиентную (перемежающе-поступательная, щубообразная) шизофрению. Каждая из этих основных форм включает значительное число вариантов, отличающихся разным соотношением негативных и позитивных симптомов и прогредиентностью.

Непрерывнотекущей шизофренией страдает около половины всех больных, приступообразные формы составляют другую половину. Непрерывнотекущая шизофрения развивается относительно медленно с последующим развертыванием неврозоподобных, бредовых, галлюцинаторных, гебефренических и кататонических синдромов. Исходы, особенно при злокачественных вариантах, неблагоприятные. Для этой формы болезни нехарактерны острое начало и приступы, не наблюдаются выраженные аффективные (депрессивные или маниакальные) синдромы, фантастический бред, а также онейроидное помрачение сознания. Изменения личности при этой форме, как правило, предшествуют продуктивной симптоматике. В зависимости от прогредиентности непрерывнотекущей шизофрении выделяют вяло протекающую, прогредиентную и злокачественную.

Вяло протекающая шизофрения отличается очень медленным течением и постепенным нарастанием изменений личности, никогда не достигающих глубокого эмоционального опустошения. Болезнь чаще возникает в юношеском возрасте. Начальные симптомы — заострение пубертатных черт психики с усилением эмоциональной неустойчивости, раздражительности, оппозиционного отношения к близким, рефлексии. Наряду с этим появляются аутистическая отгороженность, астенизация, особенно наглядная при умственной деятельности, склонность к отвлеченному мудрствованию при общем снижении круга интересов. Утрачивается тонкость аффективных реакций. На этом фоне появляются стойкие неврозоподобные нарушения: навязчивые, астено-ипохондрические и деперсонализационные, истероподобные, сверхценные. Интенсивность этих расстройств колеблется в течение многих лет, постепенно они становятся доминирующими в клинической картине и определяют развернутую (манифестную) стадию болезни. У некоторых больных преобладает одно неврозоподобное расстройство, но у многих различные симптомы сочетаются. Дальнейшее разграничение форм шизофрении в рамках вяло протекающей определяется (за исключением паранойяльной формы) основным неврозоподобным расстройством.

Шизофрения с навязчивостями. Особенно характерны монофобии, реже встречаются с самого начала полиморфные навязчивости. Через несколько лет после появления синдром навязчивости становится чрезвычайно инертным, однообразным. Его расширение происходит (особенно в первые годы) путем присоединения стереотипных моторных и идеаторных ритуалов. В отличие от невротических фобий очень слабо выражен компонент борьбы (преодоления навязчивостей), быстро бледнеет аффективная окраска фобий. Периодические обострения сопровождаются резким усилением навязчивых явлений, подавленностью, тревогой, отдельными идеями отношения. Критика к навязчивым явлениям в это время настолько снижается, что их трудно отличить от ипохондрического бреда и психических автоматизмов. С годами все отчетливее становятся отгороженность, эмоциональное обеднение, чудаковатость.

Шизофрения с астеноипохондрическими и сенестопатическими расстройствами. Долго преобладают психическая истощаемость, сверхценные идеи в отношении своего здоровья, необычные, вычурные по содержанию сенестопатии. Аффективные расстройства однообразные, монотонные, типа постоянной дисфорической окраски настроения (без напряженности аффекта). На этом фоне легко возникают отдельные идеи отношения, однако, как правило, они не становятся постоянными и не переходят в систематизированный бред.

Шизофрения с деперсонализационными расстройствами. Больные ощущают резкое изменение своего психического я, измененность чувств, мыслей, утрату легкости, произвольности психических процессов. Любой психический акт требует усилий. При этой форме отчетливо выступает утрата единства я, ощущение раздвоенности личности. Эти явления сопровождаются монотонно подавленным настроением, усиленной рефлексией. Общие изменения личности при данной форме достаточно выражены, однако сознание болезни не только сохраняется, но и становится сверхценным, заостренным. Болезнь начинается обычно в юношеском возрасте, преимущественно у мужчин.

Шизофрения с истероподобными проявлениями относится к более редким формам и развивается сравнительно поздно (в возрасте 18—20 лет), как правило, у женщин. Истерические расстройства довольно грубы и не отличаются разнообразием. Наблюдаются такие типичные истерические симптомы, как псевдодеменция, припадки, истерическое фантазирование. Истерические расстройства при шизофрении в отличие от истерии монотонны, лишены динамичности. Аффективные реакции бедны, отсутствует характерное для истерии богатство воображения. Истерические расстройства — фасад, за которым выявляются истинная аутизация личности, отчуждение, снижение психической продуктивности, отрывочные идеи отношения и рудиментарные галлюцинации. После многолетнего течения остается дефект более грубый, чем при других формах вяло протекающей шизофрении. Адаптация таких больных резко нарушена.

Паранойяльная шизофрения. Многие годы ведущее место в ее клинической картине занимают сверхценные и паранойяльные расстройства. Это наблюдается чаще у больных, прежде обладавщих рядом личностных особенностей: односторонней активностью, гиперсоциальностью, негибкостью психики, упрямством, относительной бедностью эмоциональной жизни. В начальном периоде болезни сверхценные идеи внешне правдоподобны, так как они бывают связаны с теми или иными реальными фактами. В дальнейшем переработка больным событий его жизни становится бредовой (бред толкования), что резко влияет на поведение и адаптацию больных в обществе. Систематизированным паранойяльным бредом долго исчерпывается вся бредовая симптоматика. Преобладает монотематический бред — ревности, любовный, изобретательства, реформаторства, сутяжный, ипохондрический, сенситивный бред отношения. В зависимости от содержания бреда преобладает повышенный (при экспансивных формах бреда — изобретательства, реформаторства) или пониженный (при сенситивном, ипохондрическом бреде) аффект.

Для распознавания паранойяльной шизофрении важно установить не только бредовые расстройства, но и их сочетание с типичными для шизофрении изменениями личности — эмоциональным оскудением, аутизацией, нарушениями мышления. Не менее важно для диагностики выявление общей прогредиентности, выражающейся как в постепенном нарастании изменений личности, так и в расширении продуктивной симптоматики. Для шизофренического процесса характерны расширение бреда, постепенная утрата его монотематичности, присоединение и нарастание идей преследования, возникновение в периоды обострений отдельных галлюцинаторных расстройств и явлений психического автоматизма.

Прогредиентная шизофрения обычно наблюдается после 25 лет, хотя бывает и более ранняя (юношеская) манифестация. Болезнь развивается медленно, исподволь. Начальный этап болезни определяется отдельными навязчивыми явлениями, ипохондрией, нестойкими, эпизодическими или более систематизированными бредовыми идеями (отношения, ревности и др.). Нередки в этот период и психопатоподобные расстройства. Уже в это время появляются изменения личности, на которые обращают внимание окружающие: замкнутость, ригидность, утрата тонкости аффективных реакций, эмоциональное уплощение. Постепенно ограничивается круг интересов, больные становятся недоверчивыми, замкнутыми, иногда угрюмыми. Временами отмечаются кратковременные эпизоды тревоги, беспокойства с отрывочными идеями отношения, преследования. В дальнейшем, обычно через несколько лет, возникают бред преследования, физического воздействия, явления психического автоматизма.

Клиническая картина галлюцинаторно-параноидного синдрома, характерного для манифестной стадии болезни, может быть различной. В одних случаях преобладают галлюцинаторные расстройства (галлюцинаторный вариант), в других — систематизированный бред физического воздействия.

Описанная клиническая картина, сопровождаемая глубоким эмоциональным опустошением, утратой индивидуальных личностных черт, свидетельствует о том, что процесс достиг конечного состояния и стабилизировался.

При начале болезни в юношеском возрасте значительно менее выражена систематизация бреда, быстрее происходит смена этапов, что свидетельствует о более злокачественном течении. Соответственно очень рано появляются и быстро прогрессируют изменения личности. Приостановка естественного развития личности в юности приводит к тому, что у этих больных отчетливо выступают черты ювенилизма, сохраняющиеся даже в среднем и пожилом возрасте.

Злокачественная шизофрения возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте (злокачественная юношеская шизофрения, «раннее слабоумие» в узком смысле). Она наблюдается у юношей втрое чаще, чем у девушек. К общим признакам этой формы относятся также появление негативных симптомов в самом начале болезни, причем они предшествуют продуктивной симптоматике — бреду, галлюцинациям и др.; с момента манифестации до исхода (конечное состояние) проходит мало времени; продуктивная симптоматика полиморфна и неразвернута; существует значительная терапевтическая резистентность; конечные состояния отличаются большой тяжестью.

Инициальная симптоматика злокачественной шизофрении состоит из постепенного падения психической продуктивности, эмоциональных изменений и черт искаженного пубертатного криза, изменяется весь строй психической деятельности. Приостанавливается дальнейшее развитие личности, утрачиваются прежние интересы, живость и любознательность, резко обедняется эмоциональная сфера, пропадает стремление к общению. Резко изменяется поведение больного в семье. Вялые, пассивные вне дома, больные становятся черствыми, грубыми, враждебными к близким. Возникают большие трудности в учебе, новое усваивается с небывалым трудом, но зато появляются «особые», искаженные увлечения — вычурные, оторванные от реальности. В частности, больным свойствен совершенно непродуктивный, рассуждательский интерес к философии, религии («метафизическая», иначе говоря, «философическая интоксикация»). Однако при злокачественной юношеской шизофрении эти явления, как и отдельные сверхценные увлечения, рудиментарны и выглядят особенно карикатурно. В отличие от более благоприятной вяло протекающей шизофрении здесь нет рефлексии, сознания измененности, более стойки психопатоподобные нарушения. Стабилизация болезни на описанном выше уровне соответствует так называемой простой форме шизофрении. Чаще происходит дальнейшее прогрессирование болезни. Манифестному периоду обычно предшествуют отрывочные бредовые идеи преследования, отравления, сексуального воздействия. В дальнейшем быстро развивается бредовой психоз с несистематизированными идеями физического воздействия, отдельными псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма. К ним впоследствии присоединяются кататонические и кататоно-гебефренные расстройства. При быстром течении болезни отдельные синдромы не разделены во времени, наслаиваются один на другой. Через 1—4 года после манифестации уже сформировано тяжелое конечное состояние с отрывочными полиморфными продуктивными симптомами и грубым дефектом с глубоким эмоциональным опустошением. Значительно выражены регресс поведения и ранняя задержка развития личности или ее регресс до глубокого инфантилизма.

Рекуррентная (периодическая) шизофрения принадлежит к относительно благоприятным формам болезни, так как при ней не наступают тяжелые изменения личности, присущие непрерывнотекущей шизофрении. Рекуррентная шизофрения наблюдается у женщин значительно чаще, чем у мужчин. Болезни свойственны хорошо очерченные приступы, за которыми следуют отчетливые и достаточно глубокие ремиссии. Вероятность возникновения новых приступов болезни высока (возвратный, рекуррентный тип).