СТРУКТУРНОЕ ИНТЕРВЬЮ

 

Главная цель настоящей главы — показать практическую ценность структурного интервью, преимущественно при дифференциальной диагностике пограничных состояний. Детальное клиническое опи­сание разнообразных картин, которые мы наблюдаем во время структурного интервью, поможет понять также и ограниченность данного подхода. Можно кратко сформулировать следующий общий принцип: чем яснее проявляются симптомы психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тем в большей мере структурное интервью напоминает традиционный психиатрический осмотр. Но когда мы встречаемся с пациентами, страдающими неврозами или пограничными нарушениями, тогда преимущества структурного интервью сразу становятся очевидными. Структурное интервью не только помогает провести четкие разграничения при дифференциальной диагностике, но также дает информацию отно­сительно прогноза и показаний к психотерапии. Оно дает представ­ление о мотивациях пациента, о его способности к интроспекции и к сотрудничеству в процессе психотерапии, а также позволяет оценить потенциальную возможность отыгрывания вовне и психо­тической декомпенсации.

Возникает важный вопрос: следует ли до структурного интервью проводить стандартный сбор данных об истории пациента, заменяя, таким образом, традиционный психиатрический осмотр структур­ным диагностическим интервью? Или же и стандартный сбор дан­ных, и традиционное психиатрическое обследование должны усту­пить место структурному интервью, которое может закончиться выборочным сбором данных из истории пациента, в зависимости от тем, затронутых в процессе самого структурного интервью?

Преимущества классического начала со сбором данных об исто­рии пациента заключаются в том, что такой подход проще для пси­хиатров, привыкших собирать медицинскую историю и проводить осмотр. Кроме того, он позволяет психиатру быстро диагностиро­вать явные признаки психоза или синдрома органического поражения головного мозга (а в этих случаях структурное интервью менее важно). К тому же такой более традиционный подход снижает пер­воначальную тревогу пациента, поскольку укладывается в рамки обычных ожиданий, связанных с отношениями доктора и больно­го. Стандартное начало со сбором данных об истории пациента помогает также избежать преждевременной активизации примитив­ных защит (что может породить крайне негативное отношение к терапевту или противостояние ему, особенно при взаимодействии с параноидным пациентом).

Недостатки традиционного начала, предшествующего структур­ному интервью, заключаются в том, что оно помогает пациенту спрятать свои основные механизмы защиты. Особенно это прояв­ляется в случаях, когда мы имеем дело с пограничными или невро­тическими структурами: пациент может защитно “адаптироваться” к ситуации интервью, он снижает свою тревогу и одновременно скрывает от нас свои конфликты и ранние взаимоотношения пе­реноса.

Взвешивая все “за” и “против”, я могу сказать следующее: чем меньше у терапевта времени для полного обследования пациента и чем меньше его опыт в проведении структурного интервью, тем больше показаний к тому, чтобы начинать со стандартного опро­са, а уже потом переходить к структурному интервью. И напротив, чем больше в нашем распоряжении времени, чем опытнее терапевт и чем более дифференциальная диагностика сосредоточена на том, как отличить невротические структуры от пограничных или же по­граничные от психотических, — тем больше показаний к тому, что­бы начать со структурного интервью, понимая, что необходимую информацию об истории пациента мы естественным образом узна­ем на поздних стадиях интервью.

Интервью начинается с того, что пациенту предлагают кратко рассказать о причинах, заставивших его обратиться к терапевту, о том, чего он ожидает от терапии, о его главных симптомах, про­блемах или трудностях. Ход беседы с пациентом после того, как он ответит на первоначальные вопросы, может быть разным; это зависит от разных подходов к структурному интервью (Stone, 1980; Selzer, 1981). Я предпочитаю производить систематический поиск, основанный на первоначальной информации, обозревая цикл “клю­чевых” симптомов, связанных между собой; эти психопатологичес­кие симптомы изображены вне окружности на рис 1.

 

 

 

Рис. 1. Процесс интервью: движение по ключевым симптомам

 

Когда первоначальное обзорное исследование закончено, тера­певт концентрируется на важнейших симптомах, которые выяви­лись в процессе интервью, исследуя их по мере того, как они про­являются здесь-и-теперь, используя прояснение, конфронтацию, осторожную интерпретацию, пристально следя за реакциями паци­ента на действия терапевта. Способность пациента переживать эм­патию по отношению к стараниям терапевта, способность участво­вать в прояснении идентичности своего Эго, объектных отношений, тестирования реальности и конфигурации защита-импульс показы­вает, насколько он склонен к интроспекции. Структурный диаг­ноз во многом зависит от того, как пациент отвечает на проясне­ния, конфронтации и интерпретации терапевта.

Если, например, при первоначальном исследовании терапевт обнаружил признаки диффузной идентичности и недостаточную способность к тестированию реальности, то он первым делом стре­мится к тому, чтобы эти проявления усилились здесь-и-теперь в процессе интервью. Затем он применяет конфронтацию, обращая внимание пациента на противоречивость его слов и другие призна­ки непоследовательности, которые заставляют предположить защит­ную природу его поведения. Кроме того, терапевт осторожно ин­терпретирует возможное значение этих противоречий, что заставляет пациента углубиться в исследование своего поведения и своих мо­тиваций. У пациента спрашивают, что он думает об этих противо­речиях, что он по отношению к ним чувствует, какая еще инфор­мация нужна, чтобы прояснить смысл такого поведения.

Реакции пациента на все это чрезвычайно важны, именно на их основе можно отличить друг от друга невротические, пограничные и психотические структуры. У пограничных пациентов, поскольку у них сохранена способность к тестированию реальности, часто происходят неожиданные изменения и улучшение функционирова­ния в ответ на прояснения, конфронтации и интерпретации терапев­та. Они способны чувствовать эмпатию к “замешательству” терапев­та, они могут прояснять свое восприятие и изменять его, они могут конструктивно использовать полученные новые данные позже в те­чение интервью. Кроме того, пограничные пациенты в какой-то мере способны к интроспекции и к инсайту относительно причин своего противоречивого поведения. Как уже упоминалось выше, пациенты с психотической структурой не способны чувствовать эмпатию по отношению к обычным социальным критериям реаль­ности, поэтому, когда терапевт пытается применить прояснение, в ответ у такого пациента ярче проявляются признаки нарушения те­стирования реальности. Пациенты с невротическими нарушения­ми, в отличие от пограничных пациентов, обладают целостной Я-концепцией, что вызывает у терапевта углубление эмпатии по отношению к различным сторонам их конфликтов и реальной жизни, к целостным образам значимых других людей. Благодаря этой целостности описываемые таким пациентом межличностные отно­шения и история его жизни приобретают конкретность и четкость. Хотя реалистичное поведение пограничных пациентов в процессе интервью и улучшается, в то же время открывается пустота, хаотич­ность и запутанность их жизненной ситуации и объектных отно­шений.

Когда мы имеем дело с пациентами, которые с трудом облека­ют в слова свои мысли или ощущения, следует черпать диагности­ческую информацию из дополнительных источников. На основании этих данных мы строим предположения о ключевых симптомах. Затем в ситуации здесь-и-теперь пытаемся сконцентрироваться на этих симптомах, применяя конфронтацию, прояснение и интерпре­тацию. Такое, более детальное, исследование мы проводим по отношению к нескольким ключевым симптомам до тех пор, пока не получаем ясного структурного диагноза.

Таким образом, структурное диагностическое интервью сочета­ет в себе психоаналитическое наблюдение, направленное на взаи­модействие пациента и терапевта, с психоаналитической техникой интерпретации конфликтов и защитных действий, проявляющих­ся в этом взаимодействии. Цель же данного подхода заключается в том, чтобы выявить как классические ключевые симптомы, в ко­торых проявляется психопатология, так и лежащую за ними струк­туру личности.

Важной чертой данного подхода является его циклическая при­рода. Образ ключевых симптомов, размещенных вдоль окружнос­ти, дает терапевту, переходящему от одного симптома к другому, возможность вернуться к отправному пункту и начать новый цикл исследования. Это резко отличается от другой модели исследова­ния, построенной по типу “дерева решений”, где все ходы жестко фиксированы. Круговое движение по ключевым симптомам позво­ляет терапевту возвращаться столько раз, сколько это необходимо, к одной и той же теме, но в новом контексте, на более поздних стадиях интервью, заново проверяя свои первоначальные впечат­ления. Как мы увидим дальше, необязательно систематически ис­следовать ключевые симптомы один за другим. Данные, получен­ные при первоначальном исследовании, предполагают разные варианты дальнейшего циклического хода интервью.