Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

СТРУКТУРНОЕ ИНТЕРВЬЮ




 

Главная цель настоящей главы — показать практическую ценность структурного интервью, преимущественно при дифференциальной диагностике пограничных состояний. Детальное клиническое опи­сание разнообразных картин, которые мы наблюдаем во время структурного интервью, поможет понять также и ограниченность данного подхода. Можно кратко сформулировать следующий общий принцип: чем яснее проявляются симптомы психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тем в большей мере структурное интервью напоминает традиционный психиатрический осмотр. Но когда мы встречаемся с пациентами, страдающими неврозами или пограничными нарушениями, тогда преимущества структурного интервью сразу становятся очевидными. Структурное интервью не только помогает провести четкие разграничения при дифференциальной диагностике, но также дает информацию отно­сительно прогноза и показаний к психотерапии. Оно дает представ­ление о мотивациях пациента, о его способности к интроспекции и к сотрудничеству в процессе психотерапии, а также позволяет оценить потенциальную возможность отыгрывания вовне и психо­тической декомпенсации.

Возникает важный вопрос: следует ли до структурного интервью проводить стандартный сбор данных об истории пациента, заменяя, таким образом, традиционный психиатрический осмотр структур­ным диагностическим интервью? Или же и стандартный сбор дан­ных, и традиционное психиатрическое обследование должны усту­пить место структурному интервью, которое может закончиться выборочным сбором данных из истории пациента, в зависимости от тем, затронутых в процессе самого структурного интервью?

Преимущества классического начала со сбором данных об исто­рии пациента заключаются в том, что такой подход проще для пси­хиатров, привыкших собирать медицинскую историю и проводить осмотр. Кроме того, он позволяет психиатру быстро диагностиро­вать явные признаки психоза или синдрома органического поражения головного мозга (а в этих случаях структурное интервью менее важно). К тому же такой более традиционный подход снижает пер­воначальную тревогу пациента, поскольку укладывается в рамки обычных ожиданий, связанных с отношениями доктора и больно­го. Стандартное начало со сбором данных об истории пациента помогает также избежать преждевременной активизации примитив­ных защит (что может породить крайне негативное отношение к терапевту или противостояние ему, особенно при взаимодействии с параноидным пациентом).

Недостатки традиционного начала, предшествующего структур­ному интервью, заключаются в том, что оно помогает пациенту спрятать свои основные механизмы защиты. Особенно это прояв­ляется в случаях, когда мы имеем дело с пограничными или невро­тическими структурами: пациент может защитно “адаптироваться” к ситуации интервью, он снижает свою тревогу и одновременно скрывает от нас свои конфликты и ранние взаимоотношения пе­реноса.

Взвешивая все “за” и “против”, я могу сказать следующее: чем меньше у терапевта времени для полного обследования пациента и чем меньше его опыт в проведении структурного интервью, тем больше показаний к тому, чтобы начинать со стандартного опро­са, а уже потом переходить к структурному интервью. И напротив, чем больше в нашем распоряжении времени, чем опытнее терапевт и чем более дифференциальная диагностика сосредоточена на том, как отличить невротические структуры от пограничных или же по­граничные от психотических, — тем больше показаний к тому, что­бы начать со структурного интервью, понимая, что необходимую информацию об истории пациента мы естественным образом узна­ем на поздних стадиях интервью.

Интервью начинается с того, что пациенту предлагают кратко рассказать о причинах, заставивших его обратиться к терапевту, о том, чего он ожидает от терапии, о его главных симптомах, про­блемах или трудностях. Ход беседы с пациентом после того, как он ответит на первоначальные вопросы, может быть разным; это зависит от разных подходов к структурному интервью (Stone, 1980; Selzer, 1981). Я предпочитаю производить систематический поиск, основанный на первоначальной информации, обозревая цикл “клю­чевых” симптомов, связанных между собой; эти психопатологичес­кие симптомы изображены вне окружности на рис 1.

 

 

 

Рис. 1. Процесс интервью: движение по ключевым симптомам

 

Когда первоначальное обзорное исследование закончено, тера­певт концентрируется на важнейших симптомах, которые выяви­лись в процессе интервью, исследуя их по мере того, как они про­являются здесь-и-теперь, используя прояснение, конфронтацию, осторожную интерпретацию, пристально следя за реакциями паци­ента на действия терапевта. Способность пациента переживать эм­патию по отношению к стараниям терапевта, способность участво­вать в прояснении идентичности своего Эго, объектных отношений, тестирования реальности и конфигурации защита-импульс показы­вает, насколько он склонен к интроспекции. Структурный диаг­ноз во многом зависит от того, как пациент отвечает на проясне­ния, конфронтации и интерпретации терапевта.

Если, например, при первоначальном исследовании терапевт обнаружил признаки диффузной идентичности и недостаточную способность к тестированию реальности, то он первым делом стре­мится к тому, чтобы эти проявления усилились здесь-и-теперь в процессе интервью. Затем он применяет конфронтацию, обращая внимание пациента на противоречивость его слов и другие призна­ки непоследовательности, которые заставляют предположить защит­ную природу его поведения. Кроме того, терапевт осторожно ин­терпретирует возможное значение этих противоречий, что заставляет пациента углубиться в исследование своего поведения и своих мо­тиваций. У пациента спрашивают, что он думает об этих противо­речиях, что он по отношению к ним чувствует, какая еще инфор­мация нужна, чтобы прояснить смысл такого поведения.

Реакции пациента на все это чрезвычайно важны, именно на их основе можно отличить друг от друга невротические, пограничные и психотические структуры. У пограничных пациентов, поскольку у них сохранена способность к тестированию реальности, часто происходят неожиданные изменения и улучшение функционирова­ния в ответ на прояснения, конфронтации и интерпретации терапев­та. Они способны чувствовать эмпатию к “замешательству” терапев­та, они могут прояснять свое восприятие и изменять его, они могут конструктивно использовать полученные новые данные позже в те­чение интервью. Кроме того, пограничные пациенты в какой-то мере способны к интроспекции и к инсайту относительно причин своего противоречивого поведения. Как уже упоминалось выше, пациенты с психотической структурой не способны чувствовать эмпатию по отношению к обычным социальным критериям реаль­ности, поэтому, когда терапевт пытается применить прояснение, в ответ у такого пациента ярче проявляются признаки нарушения те­стирования реальности. Пациенты с невротическими нарушения­ми, в отличие от пограничных пациентов, обладают целостной Я-концепцией, что вызывает у терапевта углубление эмпатии по отношению к различным сторонам их конфликтов и реальной жизни, к целостным образам значимых других людей. Благодаря этой целостности описываемые таким пациентом межличностные отно­шения и история его жизни приобретают конкретность и четкость. Хотя реалистичное поведение пограничных пациентов в процессе интервью и улучшается, в то же время открывается пустота, хаотич­ность и запутанность их жизненной ситуации и объектных отно­шений.

Когда мы имеем дело с пациентами, которые с трудом облека­ют в слова свои мысли или ощущения, следует черпать диагности­ческую информацию из дополнительных источников. На основании этих данных мы строим предположения о ключевых симптомах. Затем в ситуации здесь-и-теперь пытаемся сконцентрироваться на этих симптомах, применяя конфронтацию, прояснение и интерпре­тацию. Такое, более детальное, исследование мы проводим по отношению к нескольким ключевым симптомам до тех пор, пока не получаем ясного структурного диагноза.

Таким образом, структурное диагностическое интервью сочета­ет в себе психоаналитическое наблюдение, направленное на взаи­модействие пациента и терапевта, с психоаналитической техникой интерпретации конфликтов и защитных действий, проявляющих­ся в этом взаимодействии. Цель же данного подхода заключается в том, чтобы выявить как классические ключевые симптомы, в ко­торых проявляется психопатология, так и лежащую за ними струк­туру личности.

Важной чертой данного подхода является его циклическая при­рода. Образ ключевых симптомов, размещенных вдоль окружнос­ти, дает терапевту, переходящему от одного симптома к другому, возможность вернуться к отправному пункту и начать новый цикл исследования. Это резко отличается от другой модели исследова­ния, построенной по типу “дерева решений”, где все ходы жестко фиксированы. Круговое движение по ключевым симптомам позво­ляет терапевту возвращаться столько раз, сколько это необходимо, к одной и той же теме, но в новом контексте, на более поздних стадиях интервью, заново проверяя свои первоначальные впечат­ления. Как мы увидим дальше, необязательно систематически ис­следовать ключевые симптомы один за другим. Данные, получен­ные при первоначальном исследовании, предполагают разные варианты дальнейшего циклического хода интервью.

 


Поможем в написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой





Дата добавления: 2015-08-12; просмотров: 227. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2022 год . (0.042 сек.) русская версия | украинская версия
Поможем в написании
> Курсовые, контрольные, дипломные и другие работы со скидкой до 25%
3 569 лучших специалисов, готовы оказать помощь 24/7