НАЧАЛЬНАЯ ФАЗА СТРУКТУРНОГО ИНТЕРВЬЮ

 

Хорошо начать интервью с нескольких последовательных вопро­сов (заданных прямо или косвенно), которые ясно показывают пациенту, чего вы от него ожидаете, а также предполагают возможные способы ответа. Кроме того, способность пациента понять серию вопросов и запомнить их позволяет судить о некоторых клю­чевых симптомах. Вот пример типичного начала: “Мне интересно узнать, что привело вас сюда, в чем заключаются ваши сложнос­ти и проблемы, чего вы ожидаете от терапии, как вы сами смот­рите на все это”. Если интервью происходит во время консульта­ции в госпитале, в контексте научного исследования или же когда терапевт располагает дополнительной информацией из других ис­точников, он может добавить к вводным вопросам что-нибудь вро­де: “Я уже имел возможность кое-что узнать о ваших трудностях, но мне очень хочется услышать непосредственно от вас, как вы сами смотрите на все это”; или: “Я хочу сказать вам, что, хотя у меня будет возможность узнать о ваших проблемах от персонала [или от того, кто направил вас на консультацию и т.д.], в настоящий мо­мент я ничего о вас не знаю”.

Такое введение позволяет пациенту начать разговор о своих сим­птомах и о том, что заставило его обратиться за помощью, и в то же время оставляет открытую возможность включить в свой рассказ и другие проблемы. Оно позволяет терапевту косвенно оценить, насколько сам пациент осознает свои нарушения и насколько он хочет от них избавиться, а также насколько реальны или нереаль­ны его ожидания по отношению к терапии и как он реагировал на рекомендации, предлагавшиеся ему ранее.

В ответ на такие вопросы пациент, не страдающий психозом или психопатологией органического происхождения, может начать сво­бодный разговор о своих невротических симптомах и психологических проблемах социальной жизни, которые указывают на патоло­гические черты характера; таким образом, мы видим косвенный признак нормальной способности к тестированию реальности. Способность запоминать вопросы и отвечать на них ясно и цельно также говорит о развитой сфере ощущений, хорошей памяти и нормальном, если не высоком, уровне интеллекта. Таким образом, все это представляет первый цикл исследования всего периметра ключевых симптомов.

Пациенты же с нарушениями в сфере ощущений (сниженное внимание, нарушенные ориентация, сознание, понимание, спо­собность к суждениям) могут столкнуться с трудностями при по­пытке ответить на эти вопросы, то же самое относится к людям с расстройствами памяти или интеллекта (в частности, с ограничен­ными возможностями абстрактного мышления), то есть к пациентам с острым или хроническим синдромом органического пораже­ния головного мозга.

Пациенты могут также отвечать на предложенные вопросы чрез­мерно конкретно, неопределенно, путанно или уклончиво. Тог­да терапевт может тактично попытаться прояснить несоответствие между вопросом и ответом. Стоит разобраться, чувствует ли сам пациент, что он полно ответил на поставленный вопрос, или же вопрос для него неясен, а, может быть, вызывает слишком тяже­лые переживания. Если пациент не осознает того, что ему труд­но следовать за вопросами терапевта, стоит повторить вопросы, не­сколько видоизменив слова, и посмотреть, стали ли они понятнее. Если пациент все еще испытывает трудности в понимании предло­женных вопросов, надо исследовать природу этих трудностей. Та­ким образом, “войдя” в диагностический цикл через выявление симптомов, терапевт может быстро перейти к прояснению, кон­фронтации и интерпретации трудности, что позволит ему понять, происходит ли замешательство пациента из интенсивной тревоги, психотического неверного понимания всей ситуации, негативизма, нарушения ощущений или же из серьезных расстройств памяти и интеллекта.

Ответ пациента может почти или совсем не иметь отношения к заданному вопросу. Пациент, страдающий тяжелой шизофренией, пациент с гипоманиакальным синдромом или с серьезной патологией характера может воспользоваться первоначальным контактом с терапевтом для того, чтобы выразить свою параноидную уклон­чивость или навязчивый перфекционизм, пытаясь прояснять каж­дое предложение, сказанное терапевтом. Мазохистичный пациент может начать плакать, как если бы ему предложили невыносимо тяжелое задание. Все подобные реакции следует тактично иссле­довать, снова проясняя свой вопрос и в то же время пытаясь по­нять, какие трудности этот вопрос вызывает у пациента. Таким образом можно выявить ранние проявления потери тестирования реальности, психотические симптомы и острые или хронические органические симптомы — и одновременно обнаружить преждевре­менное развитие переноса, свойственное пациентам с серьезными расстройствами характера.

Если пациент адекватно отвечает на первоначальные вопросы, но затем путается в деталях, пытаясь глубже прояснить проблему, терапевт опять-таки должен искать различные симптомокомплексы. Может быть, если мы думаем о невротических симптомах, пациент запутался в подробностях из-за своих обсессивных тенденций? Может быть, он говорит неопределенно и осторожно из-за пара­ноидных тенденций? Если его нарушения лежат в сфере тестирова­ния реальности и психотических нарушений, может быть, его ук­лончивость связана с параноидным бредом или другой формой психотической интерпретации взаимодействия с терапевтом на интервью? А может быть, он теряется в подробностях из-за нару­шения когнитивных функций: в сфере ощущений или из-за хронической недостаточности памяти и интеллекта? И тут снова тактич­ное прояснение, исследование возникающей трудности в ответе вместе с пациентом (конфронтация), гибкое исследование причин данной трудности в общении (интерпретация) могут помочь нам сфокусировать внимание на тех или иных ключевых симптомах, что сразу дает возможность подойти к описательным и структурным характеристикам пациента.

Если пациент способен понять начальные вопросы терапевта и ответить на них полно и ясно, давая цельную картину своих глав­ных симптомов, которые заставили его к нам обратиться, а также описание других проблем и трудностей, то терапевт может задать дополнительные вопросы, вытекающие из полученной информа­ции. Он, например, может попросить подробнее описать какие-то аспекты симптомов, может спросить, когда эти симптомы по­явились и как они развивались, какие еще явления связаны с ними. Так терапевт собирает полную информацию о невротических сим­птомах и одновременно косвенным образом убеждается в том, что у пациента нет нарушений в сфере ощущений, нет серьезного сни­жения памяти и нормально работает интеллект. Тем не менее, если сам пациент, описывая свои симптомы, отмечает недостаток вни­мания, памяти и когнитивных функций в целом, то терапевт дол­жен сфокусироваться на симптомах острого или хронического син­дрома органического поражения головного мозга, но уже понимая, что способность к тестированию реальности сохранена (так что па­циент, даже если он и страдает органическими нарушениями, не является слабоумным).

Если ответы пациента не ведут в “органическом” направлении, но показывают прекрасный уровень функционирования сферы ощущений, памяти и интеллекта, можно предположить, что важнейшая информация о невротических симптомах уже получена. Тогда интервью, двигаясь по периметру, может перейти к иссле­дованию патологических черт характера (см. рис 1).

 

Главным предметом структурного интервью является исследова­ние патологических черт характера, фундаментально важное не только для того, чтобы оценить тип характера или обнаружить па­тологию личности, но и для оценки степени тяжести этих наруше­ний (и по этим же признакам оценить, не имеем ли мы дело с пограничной личностной организацией, где ключевым симптомом является диффузная идентичность). Первый вопрос, когда интер­вью сфокусировалось на чертах характера, может звучать так: “Вы рассказали мне о ваших проблемах, а теперь я хотел бы узнать побольше о том, какой вы человек. Если можете, опишите, как вы себя представляете; что, по-вашему, мне важно узнать, чтобы дей­ствительно понять, что вы за человек?” Для пациента такой воп­рос — непростая задача, он призывает к более глубокому исследо­ванию, что при оптимальных условиях способно погрузить пациента в состояние саморефлексии. Он может начать описывать свои чув­ства по отношению к самому себе, важные стороны своей жизни (учеба или работа, семья, социальная жизнь, секс, культурные и политические интересы, отдых) и, в частности, основные взаи­моотношения со значимыми другими.

Если пациент может спонтанно говорить таким образом о себе — это признак хорошей способности к тестированию реальности. Психотики, которые умело создают видимость нормального контак­та с реальностью, до этого момента интервью могут и не проявлять никаких признаков серьезных нарушений. Но они совершенно не способны ответить на открытый вопрос, поскольку для этого требуется эмпатия по отношению к обычным аспектам социальной реальности (например, к интересу терапевта по отношению к их личности). Способность пациента глубинно исследовать свою лич­ность показывает нормальную способность к тестированию реаль­ности. В этом случае терапевт может исключить психотические нарушения (как ранее он исключил синдром органического пора­жения головного мозга) из типов предполагаемого диагноза.

Иногда пациенту чрезвычайно трудно говорить о себе в такой неструктурированной форме по причинам, связанным с его куль­турным уровнем или с его личностью. Тогда терапевт может попро­сить, чтобы пациент описал свои взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, рассказал о своей жизни, учебе или работе, о семье, сексуальной жизни, социальных взаимоотношениях, о том, как он проводит свободное время. Пациентам с серьезными расстройствами характера, особенно с выраженными репрессивными или параноидными чертами, бывает трудно ответить даже на такие прямые и конкретные вопросы. Неспособность ответить на такие прямые вопросы может оказаться первым признаком, застав­ляющим подозревать серьезное расстройство характера. Тогда те­рапевт исследует признаки диффузной идентичности (для диффе­ренциальной диагностики пограничной организации личности) или даже снова оценивает способность к тестированию реальности.

В таком случае терапевт указывает пациенту, что тому, кажет­ся, трудно говорить о себе как о личности, а затем может спросить, что думает об этой проблеме сам пациент, в какой мере эта трудность зависит от обстоятельств интервью, от общего страха перед ситуа­цией, когда тебя расспрашивают, от конкретных страхов перед терапевтом или диагностической ситуацией (так исследуется возмож­ность наличия параноидных черт), или же эта трудность отражает общую проблему пациента в понимании самого себя, кто он есть и каковы его взаимоотношения с окружающим миром и с другими (оценка шизоидных черт). У пациента с пограничной личностной организацией в качестве реакции на такой вопрос могут активизи­роваться примитивные механизмы защиты, такие как проективная идентификация, расщепление, примитивная диссоциация проти­воречащих друг другу аспектов Я, отрицание, величие, фрагмента­ция аффектов, всемогущество или обесценивание. Интервью в данный момент фокусируется на определенном сегменте перимет­ра ключевых симптомов, а именно на том сегменте, который начи­нается с патологических черт характера, включает в себя диффузную идентичность и заканчивается тестированием реальности.

В первой главе я уже описывал, как клинически оценить спо­собность к тестированию реальности. Если на ранних стадиях ин­тервью мы видим неадекватность эмоций, поведения или мышле­ния пациента, что заставляет предположить наличие психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тогда надо с большей прямотой выяснить, нет ли у пациента галлюцинаций или бреда (этот аспект интервью подробно описан ниже). Если же мы не видим выраженных признаков психоза и у терапевта нет осно­ваний предполагать, что у пациента были галлюцинации или бред в прошлом (или, если они были, что они присутствуют и в настоя­щий момент), тогда терапевт может сконцентрировать свое внима­ние на всем, что кажется наиболее неадекватным, странным, при­чудливым в эмоциях, мышлении и поведении пациента.

Как уже было упомянуто, когда пациенту, особенно пациенту с пограничной личностной организацией или с психозом, который пока еще не был выявлен в процессе интервью, предлагают свободно рассказать о себе, это может активизировать примитивные защиты, которые будут проявляться в межличностном взаимодей­ствии пациента и терапевта. В таком случае сначала терапевт мо­жет почувствовать стресс или напряженность, он может ощутить, как уменьшается внутренняя свобода в его взаимодействии с паци­ентом. И потом он может понять, что на адекватные и реальные взаимоотношения в ситуации интервью наложилось особое регрес­сивное объектное отношение.

В этот момент терапевт может обратить внимание пациента на те эмоции, мысли или поведение, которые кажутся терапевту наи­более странными, и спросить, может ли пациент объяснить, по­чему у терапевта возникает чувство, что в его рассказе были стран­ные или озадачивающие аспекты. Ответ пациента проливает свет на его способность к тестированию реальности. Эта способность проявляется в том, может ли пациент чувствовать эмпатию к пере­живаниям терапевта, когда последний видит проявления странно­стей, и — более тонким образом — в том, может ли пациент чув­ствовать эмпатию по отношению к тому, как терапевт воспринимает самого пациента вообще.

Так, например, терапевт может сказать: “Когда я предложил вам рассказать о себе, вы сначала как будто удивились, а затем начали говорить о том, как относится к вам муж. Позднее, когда я спро­сил, есть ли у вас проблемы во взаимоотношениях с мужем в дан­ных обстоятельствах и почему вы привели этот пример, вы загово­рили о других сторонах поведения мужа. Похоже, что, когда я вам предлагал рассказать о себе, вы автоматически отвечали о том, как относится к вам муж. Это непонятно. Вы понимаете, что меня привело в затруднение?” Пациентка может понять удивление тера­певта и ответить, например, что она настолько озабочена взаимо­отношениями с мужем, что как бы не вправе думать о том, что чувствует по отношению к себе самой (такой ответ показывает нор­мальную способность к тестированию реальности). Или же она может испуганно и подозрительно ответить, что только пытается объяснить, как плохо муж с ней обращается, и спросить, не хо­чет ли терапевт своими вопросами сказать, что она сама во всем виновата (это заставит подумать о недостатке тестирования реаль­ности и, кроме того, о параноидных чертах характера).

В случае с такой пациенткой терапевт может спросить, почему вопрос о том, как ее характер влияет на трудности с мужем, зву­чит как обвинение в том, что она сама во всем виновата. Таким образом, он последовательно применяет прояснение, конфронта­цию и интерпретацию к конкретной арене нарушения взаимодей­ствия, получая новую информацию о личности пациентки и одно­временно проверяя ее способность к тестированию реальности.

Сначала важно понять, не является ли структура личности па­циента психотической, о чем мы судим по отсутствию тестирова­ния реальности (а это по определению означает, что мы имеем дело не с пограничным пациентом). После этого можно исследовать пациента на наличие синдрома диффузной идентичности. Имен­но по ощущению своей идентичности можно отличить погранич­ное расстройство характера (диффузная идентичность) от расстрой­ства характера без пограничной патологии (когда сохранена целостность идентичности).

Если в процессе исследования характеристик личности или па­тологических свойств характера не возникает сомнений в том, что способность к тестированию реальности нормальна (или, если они и возникают, то быстро разрешаются положительным ответом), тог­да интервью входит в среднюю фазу, в которой главным предме­том исследования становится оценка идентичности (и, следователь­но, проводится дифференциальная диагностика пограничной организации личности). Но если при исследовании личности па­циента мы выявили признаки нарушения в сфере тестирования реальности, тогда интервью должно сфокусироваться на природе психоза у пациента.

Итак, мы видим, что интервью, начинающееся стандартным образом во всех случаях, далее предполагает различные варианты: какие вопросы задает терапевт, как взаимодействует с пациентом, каков характер всего интервью в целом, — все это зависит от психо­патологии пациента. Так и должно быть при структурном интервью, в котором терапевт систематически связывает информацию, полу­ченную от пациента, со взаимодействием пациента и терапевта.