ОРГАНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Как было упомянуто раньше, если пациент не способен адек­ватно ответить на первоначальные вопросы, это может быть при­знаком нарушения сферы ощущений (что типично для острого церебрального синдрома) или значительного снижения памяти и интеллекта (что типично для хронического). Когда пациент явно находится в сознании, но при этом не отвечает на первые вопросы терапевта или же его ответ свидетельствует о серьезных нарушениях, когда он реагирует очень слабо или неадекватно или показыва­ет признаки общего замешательства и запутанности, — в таких слу­чаях надо от исследования жалоб пациента перейти к оценке сфе­ры ощущений, памяти и интеллекта.

Оценка сферы ощущений, куда относятся спонтанное и произ­вольное внимание, ориентация, состояние сознания, понимание и суждение, помогает выяснить, имеем ли мы дело с запутаннос­тью, характерной для острого синдрома органического поражения головного мозга, или же это признак острого функционального психоза, в частности острой шизофрении (шизофреноподобного — schizophreniform — заболевания в DSM-III)^*. При тактичном иссле­довании того, в какой степени сам пациент осознает, что ему трудно уловить суть вопросов терапевта или вообще понять ситуацию интервью, постепенно могут выявиться признаки дезориентации, снижения способности осознавать, общее снижение способности воспринимать понятия — все типичные черты острого синдрома органического поражения мозга. И, напротив, в высшей степени идиосинкразические ответы пациента, в которых спутанность и замешательство соседствуют с хотя и странными, но организован­ными формулировками, характерны скорее для шизофрении. Се­рия прямых вопросов, в которых присутствуют прояснение и кон­фронтация, направленных на трудности общения пациента, а также исследование его способности к интроспекции помогают при диф­ференциальной диагностике, когда терапевт стремится понять, какова природа состояния спутанности: органическое церебральное нарушение или же шизофрения.

У пациентов, чьи сложности при ответе на вопросы терапевта отражают скорее недостаточность памяти и интеллектуального по­нимания, прямой разговор об этих проблемах может облегчить пе­реход к систематическому обследованию памяти и интеллекта (в частности, способности к абстрактному мышлению). Например, терапевт говорит: “Мне показалось по вашему ответу, что вам трудно сосредоточиться и у вас проблемы с памятью. Разрешите задать вам несколько вопросов, чтобы оценить вашу память”. После таких слов можно начать стандартное обследование памяти и интеллекта.

Действительно обнаружив нарушения в сферах памяти и интел­лекта, можно деликатно выяснить у пациента, в какой мере он сам осознает эти проблемы или озабочен ими, насколько его расстра­ивают плохая память и путаность мыслей. Если пациент не замеча­ет, что у него явные трудности, или же страстно отрицает их на­личие, то терапевт может применить тактичную конфронтацию по поводу несоответствия того, что он видел, тому, что говорит па­циент. Если эта конфронтация усиливает отрицание, можно пред­положить, что мы видим у пациента недостаточность тестирования реальности по отношению к своим органическим проблемам, и тогда можно думать о диагнозе “деменция” (то есть хронический синдром органического поражения головного мозга с вторичным нарушением тестирования реальности).

В менее тяжелых случаях хронического церебрального синдро­ма пациент может в той или иной степени осознавать свои пробле­мы и говорить о них. Тем не менее, иногда можно заметить, что пациент не чувствует адекватной тревоги или депрессии по этому поводу, а это также является признаком изменения личности с потерей тестирования реальности, что свойственно деменции. В таких случаях — прежде чем мы перейдем к исследованию несоот­ветствия между потерей памяти и интеллектуальных способностей, с одной стороны, и эмоциональным состоянием пациента, с дру­гой, — важно узнать, сталкивался ли он с подобными трудностями в учебе, работе, отношениях с людьми и в своей социальной жиз­ни вообще. Так исследование признаков синдрома органического поражения мозга расширяется посредством кругового движения по ключевым невротическим симптомам и патологическим чертам ха­рактера в социальной жизни пациента.

Таким образом, структурное интервью помогает проводить диф­ференциальную диагностику спутанных состояний сознания (орга­нической или же шизофренической природы) и оценивать степень тяжести изменений личности и потери тестирования реальности при хроническом синдроме органического поражения мозга — то есть степень деменции.

Обобщая, можно сказать: когда терапевт видит, что пациент встречается с серьезными трудностями при ответе на первоначаль­ные вопросы, или когда пациент демонстрирует чрезмерно силь­ную тревогу, депрессию или замешательство, в этих случаях тера­певту надо поделиться своими наблюдениями с пациентом. Далее, терапевт должен спросить, соответствуют ли эти состояния чувствам пациента по отношению к себе самому и не относится ли часть настороженности и страха к ситуации интервью. Фактически, та­кой подход к проявлениям страха и опасений можно применять к пациентам с любой психопатологией. Пациенты с психозами и с органическими нарушениями, пациенты с параноидным складом личности и с чрезмерно сильной социальной скованностью (застен­чивость, робость и т. д.) могут казаться чрезмерно тревожными во время интервью, особенно в начальной фазе. С другой же сторо­ны, первые вопросы создают структуру, что может успокаивать или ободрять пациентов, у которых нет органических нарушений или психозов, изменяя их нереалистичные фантазии об интервью. Поэтому в случаях, когда сильная тревога сохраняется после пер­вых вопросов терапевта, можно предполагать наличие серьезной психопатологии какого-либо рода.