Разбор темы занятия

 

К веществам прижигающего действия относят:

1. Различные кислоты: азотная, серная, соляная, фосфорная, хромовая, борная, щавелевая, уксусная, эссенция,

2. Щелочи: калия гидроксид (потале, едкое кали), натрия гидроксид (едкий натр), аммония гидроксид (нашатырный спирт),

3. Некоторые другие соединения: бихроматы (хромпик – бихромат калия), хрома триоксид, хроматы, бисульфат натрия, карбонат калия или аммония, нитрат серебра, хлорная известь, перманганат калия, перекись водорода (пергидроль)

4. Средства бытовой химии: чистящие и моющие средства, растворы, находящиеся в автомобильных аккумуляторах.

При попадании в организм ребенка вещества прижигающего действия вызывают повреждения кожи и слизистых оболочек, а так же внутренних органов и систем.

Этиопатогенез во многом зависит от химического состава отравляющего вещества

· местное прижигающее действие щелочей проявляется колликвационным некрозом, а кислот- коагуляционным некрозом. Щелочи вызывают более глубокие поражения, чем кислоты

· для отравления органическими кислотами характерно гематотоксическое (гемолитическое) и нефротическое (гемоглобинурийный нефроз) действие.

· вследствие химического ожога полости рта, пищевода, желудка и иногда кишечника возникают явления токсического шока и ожоговой болезни

· при резорбтивном действии ядов – поражение ЦНС (судороги, кома)

· перманганат калия обладает лейгемоглобинообразующим действием

· хромовая кислота и ее соединения оказывают гепатотоксическое действие

· при отравлении техническим 40 % раствором перекиси водорода часто возникает газовая эмболия сосудов сердца и мозга.

Клиническая картина:

1. На губах, слизистой оболочке рта, зева, гортани выявляются следы химического ожога, отек, гиперемия, язвы.

· Беспокоят сильные боли в полости, рта, по ходу пищевода, в желудке.

· Отмечается многократная рвота с примесью крови, иногда фрагментов тканей, пищеводно-желудочное кровотечение.

· Живот вздут, при пальпации определяется болезненность, иногда выявляют признаки раздражения брюшины (реактивный перитонит).

· Дыхание стридорозное (возможна механическая асфиксия) вследствие отека гортани и нарушения откашливания из-за болей на фоне гиперсаливации.

· Диарея характерна для отравления борной кислотой, перманганатом калия, нитратом серебра

· Кожная сыпь ярко-красного цвета по типу крапивницы наблюдается при отравлении борной кислотой.

2 При попадании на кожу и конъюктиву:

· Химический ожог вплоть до некроза

· Волдыри на фоне выраженного побледнения кожных покровов характерны для попадания концентрированных растворов перекиси водорода

При вдыхании паров:

· Тяжелый ожог верхних дыхательных путей с отеком языка и гортани, ларинго- и бронхоспазмом, возможен токсический отек легкого, в последующем – развитие пневмонии

· Может наблюдаться изъязвление и перфорация носовой перегородки.

Тяжелые поражения организма возникают при любом пути поступления яда в организм, но наиболее часто встречаются при приеме прижигающего вещества внутрь. Резорбтивное действие яда проявляется тяжелым поражением

ЦНС (кома, судороги, нарушение дыхания), явлением токсического ожогового шока (экзотоксический шок) с резким падением АД, нарушением микроциркуляции. К концу 1-х суток (особенно при отравлениях уксусной кислотой, эссенцией) возникает желтушность кожных покровов и склер, моча приобретает красно-бурый цвет. В последующем в результате гемолиза возможно развитие ОПН с анурией, азотемией. Печень увеличена и болезненна.

На 2-3 сутки повышается температура, нарастают явления почечной и печеночной недостаточности, часто присоединяются инфекционные осложнения.

При отравлении перманганатом калия, особенно у детей с низкой кислотностью желудочного сока отмечается метгемоглобинемия с выраженным цианозом и одышкой.

Лабораторные исследования:

 

1 КОС – сдвиг зависит от яда

2 ОАК – анемия (гемолитическая) лейкоцитоз СОЭ замедлена при отравлении кислотами

3 ОАМ – олигурея, гематобиурея

4 Биохимический анализ – гипербилирубинемия, наблюдение увеличения АПТ, АСТ.

Дифференциальный диагноз:

1 Анамнез

2 Исследование промывных вод

3 Особенности клинической картины

· Серная и соляная кислоты оставляют на губах, слизистой оболочке рта, зева серовато-белые пятна,

· Азотная кислота – желтые и зеленовато-желтые струпья,

· Уксусная эссенция – поверхностные бело-серые ожоги,

· Карболовая кислота – ярко-белые пятна, напоминающие налет извести,

· Хромовая кислота – коричнево-красные пятна,

· Нитрат серебра – слизистая оболочка рта темно-коричневого цвета, возможна метгемоглобинемия,

· Борная кислота – возможна кожная сыпь ярко-красного цвета,

· Концентрированные растворы йода – характерный желтый цвет слизистых оболочек.

Лечение:

Госпитализация в токсикологический центр.

· При изолированном поражении глаз – в офтальмологическое отделение стационара.

· При локальных поражениях поражениях полости рта и гортани без явлений асфиксии – госпитализация в ЛОР – отделение.

Диета. Д Стол № 1а в течение 3-5 суток, затем стол № 5а в течение первых дней.

При кровотечении - голод.

Тактика ведения:

Основные принципы:

1 Ускорение выведения токсических веществ из организма (активная детоксикация)

2 Специфическая (антидотная) терапия

3 Симптоматическая терапия.

Активная детоксикация:

· При поражении кожи и глаз – немедленное обильное промывание проточной водой, при болях и жжении в глазах – капли дикаина 0,5 %, лидокаина 1 – 2%.

· При отеке гортани и угрозе асфиксии – санация ротоглотки, ингаляция адреномиметиков (эфедрин, адреналин) и глюкокортикоидов (эфедрин, адреналин) и глюкокортикоидов (преднизолон, дексазон; при отсутствии эффекта – трахеостомия, ИВЛ.

· При приеме веществ прижигающего действия внутрь необходимо как можно раньше промыть желудок большим количеством холодной воды через зонд, обильно смазанный растительным маслом. Перед промыванием, особенно при болевом синдроме, показаны наркотические анальгетики и атропин

 

Вызывание рвоты абсолютно противопоказано

(повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить ожог)

· Инфузионная терапия, парентеральное введение плазмы, белковых гидролизатов, форсированный диурез с ощелачиванием крови.

· Гемодиализ (по показаниям) с использованием аппарата искусственная почка (по скорости очищения крови от ядов в 5-6 раз происходит метод форсированного диуреза).

2 Антидотная терапия

· При отравлении хромовой кислотой и ее производными назначают комплексообразующие соединения, например, пеницилламин.

· Перманганат калия – натрия тиосульфат,

· Нитрат серебра – зондовое промывание желудка 5 % р-ром NaCI (для образования нерастворимого хлорида серебра)

· Йод – натрия тиосульфат, NaCI

· Аэрозоли для ингаляций: новокаин (3 мл 0,5 % р-ра)с эфедрином (1 мл 5 % р-ра) или адреналином (1мл 0,1 % р-ра)

· Лечение ожогового шока, анальгетики, гормоны

· Натрия гидрокарбонат внутривенно капельно при появлении темной мочи и развитии метаболического ацидоза,

· Микстура per os каждые 3 часа (до 20 мл в зависимости от возраста)

· 200 мл 10 % эмульсии подсолнечного масла, + 2 г анастезина + 2 г левомицина,

· антибиотики,

· при ожоге пищевода – глюкокортикоиды до 2-3 недель.

 

Хирургическое лечение

· Хирургическое обработка коагулированных тканей.

· При перфорации желудка, отеке гортани – срочное оперативное лечение.

· Для предупреждения сужения пищевода – бужирование в период заживления; при неэффективности – оперативное лечение стенок.

 

Осложнения

· Острая перфорация пищевода и желудка – у 10-15 % в первые часы после отравления.

· В более поздние сроки (3-4 недели) возможно рубцовое сужение пищевода и антрального отдела желудка.

· Желудочно-кишечные кровотечения

· ХПН при необратимых повреждениях почек (редко)

· Аспирационная пневмония

· Инфекционные осложнения (нагноение ожоговых поверхностей, гнойный трахеобронхит, пневмония)

· Ожоговая астения с выраженным похуданием и нарушением белкового обмена, а также КОС.

Прогноз зависит от тяжести изменений и адекватности оказанной помощи в первые часы и дни заболевания.

· Наиболее угрожающий для жизни период – первые 2-3 дня, смерть может наступить от шока или перитонита.

· Исходом коррозийного гастрита могут быть рубцовые изменения, особенно в пилорическом и кардиальном отделах желудка

· Хронический гастрит и эзофагит.

Отравление ядовитыми растениями Случайное, либо преднамеренное употребление ядовитых растений нередко служит причиной обращения за медицинской помощью. Довольно редко возникают угрожаемые для жизни состояния. Специфических противоядий за исключением беладонны, шалфея, дурмана (специфический антидот физостигмин- 0,5-2 мг, в/м) нет. При употреблении ядовитых растений проводится стандартное промывание желудка и в дальнейшем осуществляется посиндромная терапия, прием активированного угля. Наиболее часто встречающимися симптомами отравления являются тошнота, рвота, гастроэнтерит. Для отравления растениями, содержащими сердечные гликозиды (ландыш, наперстянка, олеандр, воронец) характерна рвота, понос, нарушение сердечного ритма. При этом в лечебных целях проводят противоаритмическую терапию, атропин, контроль за содержанием калия. При употреблении растений содержащих никотин и родственные ему алкалоиды (болиголов, тис, лавровые, вереск, жасмин) отмечают рвоту, головную боль, нарушение координации, слабость, тахикардию, судороги. Лечебные мероприятия ограничиваются промыванием желудка, приемом активированного угля, посиндромной терапией. При употреблении ядовитого веха (болиголов водяной) отмечают рвоту, слюнотечение, тремор, судороги. В лечении используются седативные средства, противосудорожные. Седативные средства и атропин используются при отравлении мухоморами. Симптомами данного отравления являются галлюцинации, гиперсаливация, боли в животе, рвота. Наиболее опасно отравление бледной поганкой, которая может приводить к развитию почечно-печеночной интоксикации, тошноте, рвоте, диарее, болям в животе. Показаны поддерживающие мероприяия, гемодиализ.

По характеру воздействия на организм все змеиные яды делят на нейротоксические (кобра) и гемовазотоксические (гадюки). Гемовазотоксины представляют смесь некротоксинов, геморрагинов, антикоагулянтов и гемолизинов. Основными эффектами этих ядов являются первоначальный сосудистый спазм, с последующим резким увеличением сосудистой проницаемости и отеками местных тканей и внутренних органов. Эти изменения сочетаются с активизированием фибринолиза, повышенной кровоточивостью, внутрисосудистым гемолизом. При укусе гадюк прогрессируют местные изменения, нарастает отек, увеличение участков некроза, сильная боль вплоть до развития шока. Через 1-3 часа развивается кровоточивость вследствие гемолиза. Заканчивается процесс либо недостаточностью кровообращения, либо острой почечной недостаточностью. Ребенка срочно нужно уложить в горизонтальное положение и на поврежденную конечность наложить жгут, но не туго (яд распространяется лимфогенно), что бы проксимальнее места наложения жгута определялся пульс. При возможности из места укуса в течение первых 10 минут выдавить яд, затем на рану наложить асептическую повязку. Обязательна иммобилизация конечности. На рану накладывают асептическую повязку, вводят десенсибилизирующее, анальгин, при возможности - поливалентную противозмеиную сыворотку.

Укусы насекомых разделяют на 2 группы: укусы перепончатокрылых (пчелы, осы, шершни) и укусы паукообразных (клещи). Укусы пчел и ос обладают гемолитическим, нейротоксическим и гистаминоподобным действием, кроме того, возможно развитие генерализованной анафилактической реакции. Отличием укуса ос и пчел является то, что пчела жалит однократно, а оса способна укусить несколько раз. Клинические проявления после укуса могут быть местными и общими. В месте укуса возникает боль, зуд, жжение, затем отек. Общая реакция длиться несколько часов, сопровождаясь лихорадкой, артралгиями, полиаденитом, уртикарией. Основной причиной смерти укуса пчелы является анафилактический шок (экспираторная одышка, сухой кашель, озноб, тахикардия, гипотензия, диарея, кома). Терапия состоит в удалении жала, обработка поврежденного места мыльной водой, холод, подкожно вводят адреналин, супрастин. Если симптомы сохраняются, то через 20-60 мин повторяют инъекцию адреналина. Тактика при развившемся шоке включает: подкожное введение возрастной дозы адреналина в место укуса или в область тела над жгутом (2 мг/кг), оксигенотерапию. Если нет эффекта то осуществляется свободный доступ к вене и инфузия кровезаменителей и a-адреномиметиков. Транспортировка пострадавшего возможна после повышения АД более 70 мм рт.ст.

Укусы клеща вызывают местное воспаление и зуд. Клеща удаляют пинцетом (опасность оставить в коже пострадавшего головку насекомого). Манипуляция существенно облегчается, если клеща смазать бензином, керосином или ацетоном в целях нарушения его дыхания. Ранку от укуса обрабатывают антисептиком. Госпитализация не показана. В эндемичных районах обязательно проводится специфическая серопрофилактика клещевого энцефалита.