Для каждой из групп (1, 2, 3) выберите соответствующие пигменты (а, б, в, г, д).

Гемохроматоз.

Общий гемосидероз.

Аддисонова болезнь.

Синдром Ротора.

Синдром Жильбера.

а. Гемосидерин.

б. Меланин.

в. Билирубин.

г. Порфирины.

д. Гемомеланин.

ОТВЕТЫ

1. 1 а, б, в, д; 2 б, в; 3 в. Все представленные пигменты относятся к гемоглобиногенным пигментам. В норме в организме возникают (при образовании и распаде тема) билирубин, ферритин, гемосидерин и порфирины (последние содержатся в норме в очень небольшом количестве). Гематоидин — это аналог билирубина, который образуется в фокусах кровоизлияний (в центральных отделах). Железо содержат ферритин и гемосидерин (резервные железопротеиды). Однако с помощью реакции Перлса (ферроцианид калия и соляная кислота) можно выявить только гемосидерин. Железо, связанное с ферритином при этой реакции не выявляется.

1 а, б, г, д; 2 б, в, е. Гемосидероз (и общий, и местный) -- это процесс, сопровождающийся накоплением гемосидерина в тканях. Общий гемосидероз связан с внутрисосудистым гемолизом; гемосидерин в основном образуется в клетках моноцитарно-макрофагалъной системы (в меньшей степени в других клетках) печени, селезенки, костного мозга и лимфатических узлов. Внутрисосудистый гемолиз сопровождается развитием надпеченочной (гемолитической) желтухи, связанной с образованием больших количеств билирубина (билирубин — конечный продукт распада гемоглобина, который в отличие от гемосидерина не депонируется клеткой, а выходит в кровь, попадает в печень и в дальнейшем элиминируется с желчью). Местный гемосидероз связан с внесосудистым гемолизом, т.е. возникает в очагах кровоизлияний.

д. Первичный гемохроматоз -- наследственное заболевание, связанное с нарушением метаболизма железа. Наследуется по аутосомно-рециссивному типу. Связан с определенными гаплотипами HLA, часто с HLA A3, расположенным в коротком плече СЬб. При этом заболевании в сыворотке резко повышается уровень железа и происходит пересыщение (а не уменьшение насыщения!) плазменного трансферрина белка, переносящего ионы железа, в связи с чем в крови появляются свободные ионы железа, с которыми связывают повреждения паренхиматозных органов при гемохроматозе (ионы железа стимулируют реакции перекисного окисления липидов, стимулируют коллагеногенез и, непосредственно взаимодействуя с ДНК, приводят к повреждению генома). В печени накапливаются значительные количества гемосидерина, — в гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах (в последних меньше, чем в гепатоцитах). Обычно к 40 — 60 годам у больных развивается цирроз печени. В 10—15 % случаев возникает гепатоцеллюлярный рак. Кольца Кайзера —Флейшера — зеленоватые кольца в роговице, связанные с отложениями меди при болезни Вильсона —Коновалова — наследственной патологии метаболизма меди.

а. Общий гемосидероз возникает при внесосудистом гемолизе, поэтому в основном гемосидерин будет появляться там, где и в норме утилизируется гемоглобин и образуются гемоглобиногенные пигменты (ферритин, гемосидерин и билирубин) — в моноцитарных фагоцитах костного мозга, печени, селезенки, лимфатических узлов. При общем гемосидерозе, как правило, гемосидерин может образовываться и в гепатоцитах. Однако поражение паренхиматозных органов с развитием в них гемосидероза, атрофии и склероза характерно для гемахроматоза (заболевание, связанное с перегрузкой организма железом, вследствие нарушения его метаболизма). Поражение органов с развитием их дисфункции — печеночной недостаточности, сахарного диабета, сердечной недостаточности - при гемохроматозе связывают с действием свободных ионов железа. Гемосидероз сам по себе не сопровождается функциональной недостаточностью органов. При пороках сердца часто возникает хроническое венозное полнокровие с развитием гемосидероза (бурой индурации) легких, однако гемосидерин в легких возникает вследствие многочисленных диапедезных кровоизлияний (внесосудистого гемолиза), т.е. является местным.

а, в, д. В задаче представлена классическая картина рака головки поджелудочной железы со сдавленней общего желчного протока и развитием подпеченочной желтухи, сопровождающейся повышением уровня конъюгированного билирубина. При этом моча у больных обычно темнеет вследствие содержания билирубина, а кал обесцвечивается. В печени развивается картина холестаза. Определение альфа-фетопротеина (эмбриональный белок) характерно для рака печени, а не поджелудочной железы. Кальцинаты и псевдокисты в поджелудочной железе характерны для хронического панкреатита (особенно алкогольного).

а. Конъюгированная гипербилирубинемия (конъюгированный билирубин, связанный в печени с глюкуроновой кислотой), положительный тест на билирубин в моче указывают на подпеченочную (обструктивную, или механическую) желтуху. Полное отсутствие уробилиногена (пигмент образуется в кишечнике, небольшое количество его всасывается и в норме определяется в крови и моче) в моче и кале – еще один признак обструкции общего желчного протока, позволяющий предположить рак головки поджелудочной железы.

7. а, б, г, д. Обструктивная желтуха всегда сопровождается признаками холестаза, к которым относят расширение желчных протоков и переполнение их желчью с образованием так называемых желчных тромбов, скоплением пигмента в гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах; возможны очаговые некрозы гепатоцитов в участках массивных скоплений пигмента (так называемые желчные инфаркты). Характерным признаком является отек портальной стромы с рыхлой перидукталной лейкоцитарной инфильтрацией и постепенно нарастающий перидуктальный склероз с пролиферацией желчных протоков в портальных трактах вблизи пограничной пластинки.

б, в. Гиперпигментация кожи (приобретенный распространенный меланоз) у больного раком легкого, вероятнее всего, связана с метастазами в надпочечники (одна из наиболее характерных локализаций метастазов рака легкого!) и развитием аддисоновой болезни. При этом значительно возрастает количество меланина в коже (в меланоцитах, кератиноцитах, меланофагах). При кахексии обычно возникает бурая атрофия миокарда, при которой бурый цвет связан с накоплением в клетках липофусцина. В сердце нет меланоцитов, и, следовательно, пигментация сердца никогда не может быть связана с меланином (очень редко могут обнаруживаться метастазы меланомы в сердце). Бурая индурация легких - это проявление хронического венозного полнокровия, чаще всего связанного с хронической сердечной недостаточностью, о наличии которой в условии задачи не сказано.

г. Бурая атрофия миокарда, для которой характерны небольшие размеры сердца, отсутствие жировой клетчатки под эпикардом, извитой ход сосудов, темная окраска миокарда, обычно возникает при атрофии в старческом возрасте и при кахексии, развивающейся, в частности, при злокачественных опухолях. Бурая атрофия обычно, кроме сердца, возникает в печени и скелетных мышцах (а не в легких), сопровождается накоплением липофусцина в клетках.

10. г. Ржавые кисты образуются в головном мозге после

Ч. / " S

перенесенных кровоизлиянии (.чаще при гипертонической болезни). Цвет кист обусловлен гемосидерином — пигментом, образующимся в глиальных элементах (выполняющих в ЦНС роль макрофагов), по периферии кровоизлияния и лерсистирующим в стенке кисты, после того как некротический детрит и другие гемоглобиногенные пигменты резорбируются.

11. г. Образующиеся при малярии пигменты связаны с внутрисосудистым гемолизом, т.е. являются гемоглобиногенными. Наряду с избыточным образованием пигментов, образующихся обычно при гемолизе, — билирубина и гемосидерина — характерно появление малярийного пигмента - гемомеланина, придающего тканям, в частности головному мозгу, аспидно-серый цвет. Желтуха, возникающая при гемолизе, является надпеченочной, неконъюгированной, т.е. сопровождается в основном повышением билирубина, не связанного в печени с глюкуроновой кислотой (гепатоциты не в состоянии конъюгировать весь в избытке образующийся билирубин). Для внутрисосудистого гемолиза характерно развитие общего гемосидероза с поражением печени, селезенки, костного мозга и лимфатических узлов (именно гемосидерин, а не липофусцин, окрашивает печень и селезенку в бурый цвет).

12. а, б, в. При стенозе митрального клапана сердца, приводящего к хроническому венозному застою, в легких развивается бурая индурация. Бурая окраска обусловлена накоплением железосодержащего пигмента гемосидерина. Гемосидероз легких - это местный гемосидероз, поскольку связан с многочисленными мелкими кровоизлияниями, возникающими при венозном полнокровии вследствие повышения сосудистой проницаемости (экстраваскулярный гемолиз). Гемосидерин — это железосодержащий пигмент, поэтому он в тканях может выявляться с помощью реакции Перлса (гистохимический вариант качественной реакции на железо — реакции образования берлинской лазури). В дне эрозий и язв (поверхностных и более глубоких дефектах, возникающих при некрозе) желудка образуется солянокислый гематин (при взаимодействии гемоглобина с соляной кислотой), окрашивающий их в темно-коричневый цвет.

13. б, в, г, д. На рис. 2 представлена гистологическая кар­тина хронического венозного полнокровия легких -- бурой индурации, для которой характерно утолщение и склероз межальвеолярных перегородок и появление многочисленных клеток, содержащих бурый пигмент — гемосидерин. Гемосидерин содержит большое количество железа, которое при реакции Перлса приобретает сине-зеленое окрашивание. Помимо гемосидерина, всегда будет присутствовать ферритин, агрегация которого в гранулы при избытке железа (из разрушающегося гемоглобина в очагах кровоизлияний) приводит к образованию гемосидерина. Бурая индурация — это проявление местного гемосидероза, возникающего на фоне венозного полнокровия, сопровождающегося многочисленными диапедезными кровоизлияниями (экстраваскулярным гемолизом). Слово «индурация» означает уплотнение, которое обусловлено развитием склероза в легочной ткани. На фоне повторных гемотрансфузий в связи с внутрисосудистым гемолизом может возникнуть общий гемосидероз, при котором гемосидероз легкого (бурая индурации) не возникает.

14. 1 в, г, д; 2 а, б, г, д, е. Общий гемосидероз связан с внутрисосудистым гемолизом, сопровождается накоплением гемосидерина в печени (а также в моноцитарно-макрофагальных клетках костного мозга, селезенки, лимфатических узлов). Заболевание является следствием гемолиза, который может возникнуть в любом возрасте. Первичный гемохроматоз — наследственное заболевание, при котором увеличивается всасывание железа в тонкой кишке. Общее содержание железа может превышать 50 г (при норме у взрослых 2 — 6 г). Первые клинические проявления возникают в 40 — 60 лет, когда содержание железа достигает 20 г. Печень при гемохроматозе поражается почти у всех больных - возникает пигментный цирроз. Поджелудочная железа поражается у ³/4 больных: в ней развивается диффузный склероз с гемосидерозом и атрофией островков, что сопровождается развитием сахарного диабета («бронзовый диабет»).

а, в, е. При гемосидерозе легкие по макроскопическому виду получили название бурой индурации: бурая окраска обусловлена накоплением гемосидерина, индурация (уплотнение) связана со склерозом легочной ткани. Клетки, содержащие пигмент (макрофаги, альвеолярный эпителий), можно обнаружить в просветах альвеол и бронхов, в межальвеолярных перегородках. Последние всегда резко утолщены за счет разрастания соединительной ткани. Поэтому воздушность легочной ткани уменьшается. Гемосидерин при окраске гематоксилином и эозином окрашен в бурый цвет. Для идентификации пигмента используется гистохимическая реакция Перлса, основанная на выявлении ионов железа (гемосидерин — железосодержащий пигмент) с помощью железосинеродистого калия и хлористоводородной кислоты: гранулы гемосидерина приобретают сине-зеленый цвет (берлинская лазурь).

а, 6, в. Аддисонова болезнь — это приобретенный распространенный гипермеланоз, связанный с поражением надпочечников (при туберкулезе, опухолях, метастазах злокачественных опухолей, аутоиммунном поражении и пр.). Пигментная ксеродерма наследственный распространенный гипермеланоз. При этом заболевании повышается чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам и появляется пятнистая пигментация кожи с гиперкератозом и отеком. Альбинизм - распространенный гипомеланоз, связан с наследственной недостаточностью тирозиназы - проявляется белой кожей, бесцветными волосами, красными глазами. Пигментация кожи при гемохроматозе связана не только с меланином (поражение надпочечников при гемохроматозе встречается часто), но и с накоплением гемосидерина. Витилиго, или лейкодерма,— это очаговые гипомеланозы (депигментации), которые чаще бывают приобретенными (после ожогов, воспаления и пр.), реже наследственными.

1 а, б; 2 а, е; 3 а, б, в; 4 г; 5 а, ж; 6 ж; 7 д. При гемолитической анемии вследствие внутрисосудистого гемолиза появляются гемосидерин (а также ферритин, из которого образуются гранулы гемосидерина) и билирубин. В очагах кровоизлияний на периферии образуется гемосидерин (местный гемосидероз при внесосудистом гемолизе), в центре — гематоидин — железонесодержащий пигмент, химический аналог билирубина, имеющий вид ромбовидных кристаллов, окрашенных в оранжевый цвет. При малярийной коме образуется малярийный пигмент гемомеланин (образуется при действии малярийного плазмодия на гемоглобин), а также вследствие внутрисосудистого гемолиза обычно развиваются общий гемосидероз и желтуха (гипербилирубинемия).

Аддисонова болезнь — приобретенный общий гипермеланоз, при котором в меланоцитах кожи синтезируется избыточное количество меланина, который, помимо меланоцитов, появляется также в кератиноцитах (в базальных слоях эпидермиса), а также в меланофагах. Развитие меланодермии (темная пигментация кожи) при аддисоновой болезни связывают с двусторонним поражением надпочечников (различного генеза) и усилением секреции при этом АКТГ, обладающего меланинстимулирующим действием. При гемохроматозе бурая пигментация кожи обусловлена двумя пигментами - гемосидерином, который обнаруживается преимущественно вокруг придатков кожи, и меланином, накапливающимся в базальных слоях эпидермиса (в меланоцитах и кератиноцитах), а также в меланофагах в дерме.

Гипермеланоз при гемохроматозе также связывают с поражением при этом заболевании надпочечников (гемосидероз, атрофия, склероз) с развитием аддисоновой болезни. При бурой атрофии органов в цитоплазме накапливается липидогенный пигмент липофусцин. В дне эрозий и язв желудка появляется солянокислый гематин, который окрашивает их дно в темно-коричневый цвет.

18. а, б. Гемосидероз печени — проявление общего гемосидероза, развивающегося при внутрисосудистом гемолизе, в данном случае гемолиз может быть обусловлен повторными переливаниями крови (возможно, была индивидуальная несовместимость). При общем гемосидерозе характерно отложение гемосидерина как в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, так и в гепатоцитах. При общем гемосидерозе поражаются также селезенка, костный мозг, лимфатические узлы (преимущественное образование гемосидерина при общем гемосидерозе в моноцитарно-макрофагальных клетках). Отложения гемосидерина в поджелудочной железе, в миокарде с развитием атрофии и склероза этих органов характерно для гемахроматоза. Для идентификации гемосидерина используется гистохимическая реакция Перлса, при которой железосодержащий пигмент гемосидерин окрашивается в сине-зеленый цвет (берлинская лазурь). ДОФА-реакция используется для выявления неокрашенных предшественников меланина.

г. Лейкодерма (витилиго) — очаговая депигментация кожи, связанная с уменьшением количества меланина. Гемолитическая анемия приводит к развитию надпеченочной желтухи с увеличением содержания билирубина в крови и тканях; при этом развивается также общий гемосидероз. Идиопатический (первичный) гемохроматоз характеризуется массивным накоплением гемосидерина и повреждением органов, особенно печени и поджелудочной железы («пигментный цирроз печени», «бронзовый диабет»). При бурой атрофии в клетках накапливается липофусцин.

1 а, б; 2 а, в; 3 б; 4 в; 5 в, д. При гемохроматозе развивается распространенный гемосидероз с характерным поражением паренхиматозных органов (пигментный цирроз печени, «бронзовый диабет»), часто вовлекаются надпочечники, что сопровождается повышенным образованием меланина и гиперпигментацией кожи. При гемосидерозе происходит избыточное образование гемосидерина и билирубина (в центре крупных кровоизлияний вместо билирубина образуется его аналог - гематоидин). Аддисонова болезнь - распространенный приобретенный гипермеланоз. Синдромы Ротора и Жильбера относятся к доброкачественным гипербилирубинемиям - наследственным заболеваниям с нарушением конъюгации (синдром Жильбера) или транспорта конъюгированного билирубина (синдром Ротора) печеночной клеткой. Заболевания обычно протекают доброкачественно, проявляясь эпизодическими желтухами.