Частота кашля;

5) в какое время суток и когда чаще ребёнок кашляет – днём, ночью (например, если вначале заболевания кашель был днём и ночью, а на фоне проведённой терапии перестаёт беспокоить ночью – лечение эффективное);

6) наличие и локализация боли при кашле (одним из достоверных признаков плеврита является боль в области соответствующего участка грудной клетки);

7) бывает ли рвота при кашле.

 

Существуют патогномоничные виды кашля,установление которых значительно помогает врачу при диагностике заболевания. К ним относятся: коклюшный, грубый (лающий), битональный кашель.

 

Коклюшный кашельвозникает обычно в ночное время. Начинается с беспрерывных, один за одним, кашлевых толчков,что приводит к гиперемии, цианозу, отёчности кожи лица, слезотечению. После такого продолжительного кашля возникает глубокий свистящий вдох – реприз. При этом выделяется густая мокрота. После кашля часто возникает рвота.

Кашель с репризом – патогномоничный признак коклюша.

Грубый (лающий) кашель напоминает звук, возникающий, если дуть через трубу в пустую бочку, Он похож на звуки лающей собаки. Это характерный признак воспаления гортани (острый ларингит, стенозирующий ларинготрахеит, дифтерия).

В основе грубого кашля у больного лежит нарушение пассажа воздуха через гортань. Синдром затруднённого дыхания, которое возникает при этом, называется круп.

 

Круп может быть ложным и истинным.

Ложный круп развивается при вирусной инфекции (стенозирующий ларинготрахеит) у детей только грудного, преддошкольного, иногда дошкольного возраста. Он обоснован анатомическими особенностями гортани – узостью голосовой щели и рыхлостью слизистой оболочки под голосовыми связками. При воспалительном процессе это приводит к отёку и стенозу (сужению) гортани, что препятствует прохождению воздуха через неё.

Причиной истинного крупа является дифтерия,при которой на голосовых связках образуются дифтерийные плёнки, которые перекрывают дыхательные пути. Патология возникает у больных любого возраста.

 

Грубый (лающий) кашель –патогномоничный признак воспаления гортани.

 

Битональный кашель – во время одного кашлевого рефлекса выслушиваются 2 тона: вначале звук грубый или, как у музыкантов, низкий, а в конце - звучный, или высокий.

Битональный кашель – патогномоничный признак заболеваний, сопровождающихся раздражением места бифуркации трахеи ( увеличенные лимфатические железы при туберкулёзе, лимфадените, опухоль желёз средостения и т.д.).

Насморк – это выделения из носовых ходов,при наличии которых выясняются следующие признаки:

- в зависимости от консистенции определяют характер выделений – водянистые, слизистые, слизисто-гнойные и гнойные;

- цвет - бесцветные, жёлтые, зелёные;

- количество – выделения незначительные, умеренные, значительные (обильные);

- патологические примеси (кровь);

- запах (например, гнойный – признак гнойного процесса);

- выделения из одного или обоих ходов.

 

Мокрота, выделяемая из дыхательных путей, является важным диагностическим критерием. Ребёнка старшего возраста нужно попросить откашлять мокроту, внимательно рассмотреть её и установить такие признаки:

- количество;

- консистенция (жидкая, густая);

- характер и цвет (мокрота слизистая – бесцветная, слизисто-гнойная – жёлтая, гнойная – зеленоватая; может быть кровянистой; при приёме рифампицина – розового цвета);

- запах (гнойный = зловонный – признак абсцесса);

- наличие крови (нужно помнить, что кровь в мокроту может попасть не только из нижних дыхательных путей, но и из носа, ротовой полости, желудка).

Для кровохарканья (выделение с мокротой крови из дыхательных путей) характерным является следующий признак – выделения похожи на розовую пену.

В остальных случаях (из носа и т.п.) кровь красного цвета, в виде цельных сгустков. Кровь будет одинаково ярко-красной при значительных кровотечениях как из дыхательных путей, так и из желудочно-кишечного тракта.

 

Нарушения голоса:

- осиплый – характерный признак острого ларингита;

- хриплый – возникает при аллергическом ларингите;

- гнусавый – является признаком затруднённого носового дыхания при рините, гайморите;

- афония – отсутствие голоса.

 

Одышка

Боль в области грудной клетки является характерным признаком плеврита (воспаление плевры). Тем не менее причиной боли может быть межрёберный неврит, миозит, перелом рёбер. В последних случаях боль возникает при поверхностной пальпации. Для плеврита характерна боль при глубокой пальпации.

Боль в горле при глотании – одна из жалоб при фарингите, ангине.

 

Общие жалобы – повышение температуры, вялость, плохой аппетит, головная боль и др. – возникают при заболеваниях многих систем, в том числе дыхательной, и являются признаком интоксикации.

 

 

Анамнез заболевания

При сборе анамнеза заболевания необходимо подробно выяснять следующие вопросы:

- дата начала заболевания (она обязательно указывается в истории болезни);

- где находился ребёнок в это время и с кем был в контакте;

- динамика заболевания от начала до обращения к врачу – какие симптомы были вначале заболевания (температура, насморк, кашель и т.д.), как они изменились в домашних условиях, далее во время пребывания в стационаре);

- проведённое лечение – какие принимались лекарственные препараты, их доза, продолжительность приёма, эффективность;

- какое обследование, возможно, было проведено и его результаты до госпитализации ( рентгенография, исследование мокроты, анализ крови и др.).

 

Анамнез жизни

У детей первых 3 лет жизни детально собирается акушерский анамнез: течение беременности, родов, неонатального периода.

Затем у детей первого года жизни выясняются данные физического и нервно-психического развития, вскармливания.

Показатели акушерского анамнеза иногда имеют значение у детей старше 3 лет. Эти вопросы выясняют в том случае, когда патологические нарушения имели место при рождении, продолжались в грудном возрасте и остались у больного до настоящего времени. Сюда относятся врождённые пороки сердца (ВПС), аномалии, заболевания центральной нервной системы и др.

Проводится подробный опрос течения сопутствующих заболеваний: например, экссудативно-катаральный диатез, гипотрофия и паратрофия, рахит и др. у детей грудного возраста; хронический тонзиллит, ревматизм, заболевания желудочно-кишечного тракта у детей старшего возраста; анемия, ВПС.

Каждый вопрос имеет большое значение в возможности возникновения основного заболевания, его течения, осложнения (например, ВПС ухудшают течение пневмонии, наличие экссудативно-катарального диатеза требует особого внимания при назначении антибиотиков).

Большое значение имеют наследственный и аллергологический анамнезы, т ак как этиология некоторых заболеваний (обструктивный бронхит, бронхиальная астма) часто бывает аллергического генеза, а также может быть связана с аналогичными заболеваниями у родителей.

Неудовлетворительный семейный анамнез и материальн0-бытовые условия тоже отрицательно влияют на возникновение, течение и исход патологии дыхательной системы, особенно у грудных детей.

Общий осмотр

При осмотре больного устанавливается:

- состояние кожных покровов и зева;

- положение ребёнка;

- форма грудной клетки;

- функциональные особенности дыхательной системы.

 

Характерные особенности кожных покровов:

- бледность кожи, а тем более с сероватым оттенком – признак тяжёлых воспалительных процессов дыхательной системы (деструкция лёгких, плеврит и т.п.);

- цианоз – может быть как локальным, так и генерализованным, что является показателем дефицита кислорода в крови;

- гиперемия одной щеки,соответствующей стороне поражённого лёгкого - патогномоничный признак крупозной пневмонии (может быть покраснение всего лица и губ);

- наличие пены в углах рта, дрожание крыльев носа – характерные признаки пневмонии у новорождённого.

 

Симптом «барабанных палочек» и «часовых стёкол» - признак тяжёлого хронического заболевания. Развитие связано с выраженной гипоксемией (уменьшение количества кислорода в кровеносном русле), а затем – гипоксией (уменьшение количества кислорода в тканях) в наиболее периферических участках тела, где нарушается трофика, разрастается грубая соединительная ткань. Возникающий на основании этого симптом «барабанных палочек» - это расширенные синюшного цвета конечные фаланги пальцев. Одновременно происходит уплощение ногтей, и они становятся похожими на часовые стёкла – симптом «часовых стёкол».

 

Осмотр зева

Правила осмотра:

больной располагается лицом к окну (или к лампе при плохом освещении), врач – спиной к окну;

ребёнок при осмотре двигаться не должен, поэтому:

- малыша раннего возраста мама прикладывает к себе спиной, прижимая одной рукой нижнюю, а второй – верхнюю часть туловища;

- малыша второго года жизни и старше мама может держать в сидячем положении, руками удерживая туловище и зажав его ноги между своими ногами;

- спокойный ребёнок старшего возраста находится в вертикальном положении или сидит на стуле;

3) после этого врач, расположив одну руку на лбу маленького ребёнка, фиксирует его голову к туловищу матери;

4) стерильным шпателем или ручкой ложки в другой руке врач поочерёдно открывает участки ротовой полости и проводит осмотр:

- слизистой оболочки между губами и дёснами;

- внутренней поверхности щёк;

- под языком;

- стенок зева, аккуратно нажав на корень языка; при этом ребёнка старше 5 лет эффективно попросить сказать «а», что несколько поднимет язычок и тогда можно будет увидеть большую площадь задней стенки зева (необходимо брать ложку с широкой ручкой, даже при осмотре маленького ребёнка, так как это облегчает неприятные ощущения больного при нажатии на корень языка).

 

При осмотре выясняются такие признаки:

- цвет слизистой оболочки (в норме – бледно-розовый; при воспалении отмечается гиперемия – незначительная, умеренная, значительная (алая, яркая);

- нарушения размеров некоторых участков (увеличение нёбных миндалин – признак хронического тонзиллита);

- патологические признаки ( кровоизлияния, налёты, сыпь и др.).

 

Положение ребёнка

Положение больного иногда помогает врачу предположить диагноз:

- вынужденное сидячее положение (ортопноэ) – возникает во время приступа бронхиальной астмы: ребёнок сидит и упирается руками о край кровати или свои колени, укрепив таким образом пояс верхних конечностей; это облегчает акт дыхания благодаря участию вспомогательных мышц;

- вынужденное положение на больной стороне при плеврите ограничивает дыхательные движения и трение висцеральной и париетальной плевры, что уменьшает боль и частоту болезненного кашля;

- активное положение (характерно для лёгкой формы пневмонии);

- пассивное положение (характерно для тяжёлой формы пневмонии).

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки у здорового ребёнка старшего возраста может быть трёх типов:

- астенический тип;

- гиперстенический тип;

- нормостенический тип.

 

Астенический тип грудной клетки – признак детей астенической конституции. Она напоминает положение максимального выдоха и характеризуется следующими проявлениями:

- узкая, длинная грудная клетка;

- при пальпации не ощущается угол в месте соединения грудины и её рукоятки;

- эпигастральный угол меньше 90 ⁰ ;

- более вертикально размещены рёбра в боковых отделах и более широкие межрёберные промежутки;

- впадины в местах над- и подключичной ямок;

- лопатки отстают от грудной клетки.

Гиперстенический тип грудной клетки – признак детей гиперстенической конституции.

Она напоминает положение максимального вдоха и характеризуется следующими проявлениями:

- грудная клетка имеет форму цилиндра;

- значительно выражен угол в месте соединения грудины и её рукоятки;

- эпигастральный угол больше 90 ⁰ ;

- более горизонтально размещены рёбра в боковых отделах и сужены межрёберные промежутки;

- сглажены надключичные и визуально не определяются подключичные ямки;

- лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Нормостенический тип грудной клетки - признак детей нормостенической конституции.

Она характеризуется конусообразной формой грудной клетки, для которой являются типичными следующие проявления:

- грудная клетка напоминает усечённый конус (хорошо развиты мышцы плечевого пояса);

- поперечный размер больше задне-переднего;

- обычной формы угол, соединяющий грудину и её рукоятку;

- эпигастральный угол равен ~ 90 ⁰ ;

- умеренно косое размещение рёбер в боковых отделах и нормальная ширина межрёберных промежутков; визуально не определяются подключичные ямки;

- лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

 

Эмфизематозная, патологическая форма грудной клетки, в основе которой лежит увеличение объёма лёгочной ткани в результате длительной эмфиземы лёгких(эмфизема - растяжение органа или ткани образовавшимися в тканях воздухом или газом), характеризуется такими признаками:

- бочкообразный вид;

- более значительное увеличение межрёберных промежутков.

Симптом Филатова – расширение подкожных вен в верхней части грудной клетки.

Симптом Франка – капиллярные расширения в виде «ёлочки» на коже спины в области шейных и верхних грудных позвонков.

 

Функциональные особенности дыхательной системы

Частота дыханий (ЧД) в 1 минуту определяется методами:

- визуально сосчитать частоту сокращений грудной клетки;

- сосчитать частоту вдохов, придерживая фонендоскоп у носа ребёнка;

- сосчитать частоту вдохов при аускультации лёгких;

- сосчитать частоту дыхательных движений, положив руку на грудную клетку.

Продолжительность подсчёта зависит от возраста. У ребёнка до 3 месяцев считать нужно не менее 1 минуты:возможные в таком возрасте аритмия и апноэ могут дать неточные данные при более кратковременном определении. У старших детей можно считать 20-30 секунд и полученную цифру умножить соответственно на 3 или 2.

В норме ч астота дыханий (ЧД) в 1 минуту зависит от возраста.

 

Частота дыханий Таблица 10

 

Возраст	Частота дыханий (ЧД) в 1 минуту
Новорождённый	40-60
До 1 года	30-35
5 лет
10 лет
Старше 12 лет	20-16

 

Физиологические колебания в сторону уменьшения и увеличения – 10 %.

До 7-8 лет частота дыхания у мальчиков несколько большая, чем у девочек. Во время полового созревания и далее этот показатель несколько выше у девочек.

Физическая и психическая нагрузки, повышение температуры окружающей среды быстро приводят к значительному повышению частоты дыхания

Это необходимо учитывать при осмотре ребёнка – наиболее точные данные могут быть получены в спокойном состоянии или во время сна.

Заболевания дыхательной системы чаще характеризуются повышением частоты более, чем на 10 %, что называется тахипноэ.

Повышение температуры тела на каждый градус выше 37⁰ приводит к увеличению ЧД на 10 дыхательных движений.

Уменьшение ЧД на 10 % и более – брадипноэ – чаще является признаком поражения дыхательного центра.

 

Ритм дыхания

У новорождённых, особенно недоношенных, гестационного возраста до 36 недель дыхание часто аритмичное, т.е. на протяженииодной минуты ребёнок дышит то чаще, то реже. Иногда у такого ребёнка на протяжении нескольких секунд (до 8-10 секунд) дыхание может отсутствовать, что называется апноэ. Такие физиологические аритмия и апноэ, причиной которых является незрелость дыхательного центра, характерны только для детей в первые 3 месяца жизни.

Тип дыхания

Типы дыхания в зависимости от возраста и пола ребёнка:

- диафрагмальный - после рождения наиболее активное участие в акте дыхания принимает диафрагма; рёберная мускулатура – очень незначительное;

- грудобрюшной (смешанный) появляется у ребёнка в грудном возрасте.

- грудной – такой тип дыхания у детей 3-7 лет отмечается хорошо развитыми мышцами плечевого пояса, функция которых при дыхании значительно преобладает над диафрагмальными мышцами;

- с 8 до 14 лет тип дыхания зависит от пола: у мальчиков формируется брюшной,у девочек – грудной тип.

 

Нарушение типа дыхания указывает на поражение соответствующих мышц.

 

При тяжелых состояниях ребенка разной этиологии (в результате изменений в координации работы дыхательного центра) отмечаются такие виды значительных патологических дыханий:

- дыхание Чейн-Стокса (ирландские врачи XIX века) (рис.79) - вначале с каждым вдохом происходит постепенное увеличение его глубины и частоты до максимума, затем амплитуда и частота вдоха уменьша­ются (всего 10-12 дыхательных движений) и наступает апноэ продол­жительностью 20-30 секунд, иногда больше. После этого указанный цикл повторяется. При продолжительной паузе апноэ ребенок может терять сознание. Это самый неблагоприятный тип дыхания.

 

Рис. 7. Дыхание Чейн-Стокса

 

 

Наиболее частая патогенетическая причина дыхания Чейн-Стокса — на­рушение кровообращения головного мозга в месте дыхательного центра; воз­никает это при менингите, кровоизлияниях в головной мозг, тяжелой сер­дечной недостаточности, воспалительных процессах со значительной ин­токсикацией;

- не менее прогностически неблагоприятным нарушением координации диафрагмальных и грудных мышц является дыхание Грокко-Фругони, возникающее в результате изменений в работе дыхательного центра. При таком виде дыхания верхняя часть находится в состоянии вдоха, а нижняя — в состоянии выдоха. Причины: менингит, коматозные состояния, нарушение мозгового кровообращения. Такое нарушение ритма дыхания часто предшествует началу дыхания Чейн-Стокса и бывает после его окончания;

- дыхание Куссмауля (немецкий терапевт XIX века) (шумное, большое) представляет собой тахипноэ со значительным углублением дыхания, слышимое на расстоянии, напоминает дыхание «загнанного зверя».

 

 

Рис. 8. Дыхание Куссмауля

 

Частая причина — раздражение дыхательного центра при ацидозе, то есть накопление кислых продуктов обмена веществ, например, при сахарном диабете, а также на фоне воспалительных процессов кишечника со значи­тельным токсикозом; может быть при гипотрофии III степени;

- дыхание Биота (французский врач XIX века) (рис. 9) - через не­сколько (2-5) дыхательных движений одинаковой амплитуды насту­пает пауза апноэ продолжительностью 5-30 секунд; при длительной паузе ребенок может терять сознание.

Причина — значительное повреждение головного мозга, например, при ме­нингите, а также при поражениях, расположенных рядом с дыхательным цент­ром (кровоизлияние);

 

 

 

Рис. 9. Дыхание Биота

 

- хаотическое дыхание — не только аритмичное, но и разнообразное по глубине (рис. 10).

 

 

 

Рис. 10. Хаотическое дыхание

- один из частых признаков заболеваний дыхательной систе­мы представляет собой затруднение дыхания с нарушением его частоты, глубины и ритма. Существует 3 вида одышки: инспираторная, экспираторная и смешанная (инспираторно-экспираторная).

Инспираторная одышка — результат нарушения движения воздуха во вре­мя вдоха через верхние участки дыхательных путей.

Клинические признаки:

- удлиненный затрудненный вдох;

- затрудненное дыхание, нередко со свистящим вдохом;

- в тяжелом состоянии шумный вдох;

- дыхание глубокое:

- развивается брадипноэ:

- участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

- так как воздуха поступает меньше нормы, отмечается весьма характер­ный признак этого вида одышки — втяжение межреберных мышц, участков яремной, над- и подключичной ямок и эпигастрия;

- при рахите (смягчение костной ткани) втяжение в области Гаррисоновой борозды.

Инспираторная одышка - один из главных признаков стенозируюшего менинготрахеита (ложный круп) и дифтерии (истинный круп), инородного тела в гортани и трахее.

 

Экспираторная одышка — результат нарушения прохождения воздуха во время выдоха через нижние дыхательные пути (бронхиолы и мелкие бронхи).

Клинические признаки:

- удлиненный выдох:

- затрудненный выдох;

- тахипноэ, переходящее в брадипноэ при ухудшении состояния;

- участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, главным обра­зом мышц живота;

- так как выдох затруднен и происходит накопление воздуха в легочной ткани, отмечается выпячивание межреберных мышц;

- при затяжном процессе может перейти в приступ удушья.

Экспираторная одышка - один из главных признаков обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, при которых происходит сужение терми­нальных отделов бронхов.

 

Смешанная одышка — это затруднение вдоха и выдоха, часто на фоне тахипноэ. Встречается она при многих заболеваниях дыхательной системы (пневмония, бронхит, плеврит), а также других систем (метеоризм, недоста­точность кровообращения).

 

Пальпация грудной клетки

Существует глубокая и поверхностная пальпация, этим же способом определяются голосовое дрожание и резистентность грудной клетки.

 

Обследование больного начинается с поверхностной пальпации, когда врач кладёт ладонь на грудную клетку и аккуратно, незначительно нажимая кончиками пальцев на кожу, передвигает руку по всей поверхности.

Затем 2 и 3 пальцами проводится глубокая пальпация – более сильное надавливание поочерёдно по рёбрам и межрёберным промежуткам, у позвоночника и грудины с обеих сторон.

При обоих видах пальпации выясняются такие признаки:

- боль (миозит, плеврит);

- отёк и выпячивание межрёберных промежутков (экссудативный плеврит);

- иногда при подкожной эмфиземе можно ощутить крепитацию;

- шум трения плевры (плеврит).

 

Голосовое дрожание – это колебание грудной клетки под влиянием голоса больного во время произношения им слов, крика, плача, кашля.

Методика определения. Врач укладывает ладонные поверхности кистей обеих рук на симметричные участки грудной клетки и постепенно передвигает руки спереди и сзади от верхушек лёгких до нижних долей (за исключением обеих лопаток). При этом одновременно врач просит больного громко произнести слова, лучше с буквой «р» или «ш» (тридцать три, чашка чая). Ощущаемое руками врача дрожание грудной клетки и есть показатель голосового дрожания.

У маленького ребёнка, который ещё не разговаривает, дрожание можно определить во время его крика, плача, кашля. Однако в таком возрасте полученные данные будут не очень точными и не имеют большого диагностического значения.

В норме над обоими симметричными участками грудной клетки г олосовое дрожание одинаково с обеих сторон, но в верхних участках оно громче по сравнению с нижними.

 

Резистентность грудной клетки

Для определения резистентности грудной клетки одновременно обеими руками сдавливается грудная клетка в симметричных участках спереди и сзади по срединной линии и по бокам; субъективно определяется возникающее при этом сопротивление, которое в норме должно быть удовлетворительным.

Семиотика нарушений:

- усиление голосового дрожания - пневмония, ателектаз, абсцесс, каверна больших размеров (каверна - это пустота, возникающая в органе в результате частичного некроза его ткани со следующим разрежением - некротизированных масс и их отторжением). В таких случаях дрожание проводится лучше через уплотненную инфильтрацией легочную ткань или оно усиливается в связи с резонансом в пустоте больших размеров; кроме того, дрожание усиливается при гипотрофии и истощении;

- ослабление голосового дрожания или отсутствие - гидро-, гемо-, пневмоторакс, экссудативный плеврит, эмфизема легких, полисег­ментарная пневмония со значительным количеством экссудата (через воздух и жидкость дрожание проводится плохо), закупорка бронхов, паратрофия и ожирение.

Для определения резистентности грудной клетки одновременно обеими ру­ками сдавливается грудная клетка в симметричных участках спереди и сзади по срединной линии и по бокам: субъективно определяется возникающее при этом сопротивление, которое в норме должно быть удовлетворительным.

 

Семиотика нарушений:

- при неполноценности процессов окостенения (рахит) резистентность грудной клетки снижается;

- при нарушении обмена веществ с повышенным окостенением, на­коплении жидкости в грудной клетке в случаях экссудативного плев­рита резистентность повышается.

Перкуссия грудной клетки

Перкуссия – это метод объективного обследования состояния внутренних органов путём оценки звука, возникающего при постукивании пальцами врача по определённому участку туловища.