Особенности логопедической работы в резидуальном периоде.

На поздних стадиях афазии принято выделять два типа больных:больные, которые приходят к логопеду для продолжения восстановительной работы, и больные, которые обращаются за помощью через много месяцев (а иногда и лет) после наступления афазии, которые до этого не занимались восстановлением речи. Самым трудным для логопеда является такой тип больного, у которого до какого-то уровня, без всякой помощи логопеда, спонтанно восстановилась речь (чаще грамматически неправильная).

При запущенной афазии нередко развиваются вторичные невротические наслоения. Они развиваются чаще всего на фоне неправильного отношения больного к себе, своим возможностям, при неправильном отношении к его заболеванию и к его возможностям окружающих. Как правило, это люди, ушедшие в свою инвалидность, не верящие в возможность восстановления речи и возвращения в рабочий коллектив или, наоборот, целеустремленные, но тревожные, работающие на большом эмоциональном подъеме, требующие, чтобы им помогли, испуганные, неуравновешенные (часто срываются и прекращают занятия).

Необходимые требования к работе логопеда:

1. Выбрать приемы, которые на первых же порах докажут больному реальность возможности восстановления речи;

2. Стараться не допускать больного до срыва, суметь вовремя изменить задание (если больной не может его выполнить) до того, как больной эту невозможность осознал;

3. Бережное и деликатное отношение к больному;

4. Проводить психотерапевтическую работу (преодоление вторичных невротических наслоений);

5. Выработать общую линию поведения всего ближайшего социального окружения больного (работа логопеда с семьей).

В случаях застарелой афазии чрезвычайно наглядно выступают речевой эмбол и речевые персеверации,которые являются результатом и проявлением застойности нервных процессов.

Речевые эмболы бывают двух основных типов. В одних случаях - это то единственное слово или предложение, которое может произнести больной, в других -это тот пусковой механизм, без которого больной не может произнести ни одного другого слова. Пример: «черт возьми»;- «та-ту-ту-ту- четыре»;- «Болит...болит...хорошо. Очень хорошо».

В острых случаях афазии всегда имеют место явления персеверации. В случаях преимущественно моторных расстройств речи они выступают в форме повторения слога, слова, и значительно реже, начального звука произнесенного слова. В случаях преимущественно сенсорного речевого расстройства они выступают в форме бесконечного «сползания» с произношения слова на близкое по звучанию, например: «Даша-каша-Маша-аша-уша».

У больных из первой группы персевераций, если не обратить на них внимание, развивается спотыкание речи, а затем и постинсультное заикание. Вторая группа персевераций чрезвычайно затрудняет восстановительную работу, создавая дополнительные трудности в повторении больным слова, т.е. в стабилизации у него звукового образа слова.

Персеверации не возникают или очень легко снимаются при соблюдении следующего ряда условий:

1. Соблюдение оптимальных интервалов между речевыми раздражениями, позволяющими после выполнения каждого задания полностью угаснуть возникшему возбуждению;

2. Подача материала на малой силе голоса (поначалу - на шепоте), поскольку в нетяжелых случаях афазии персеверации почти не возникают при малой силе звукового раздражителя и значительно быстрее угасают в случаях тяжелой афазии;

3. При первом же намеке на появление персеверации делать паузу в занятиях;

4. Рекомендовать больному (временно) стараться не разговаривать с окружающими, удовлетворяясь только беседой с логопедом. Больному нужно объяснить, что это необходимо для скорейшего восстановления речи;

5. Для достижения максимального эффекта в смысле исчезновения возникающих персевераций нужно: дробно вести занятия, подходя к больному на несколько минут 2-3 раза в день; ежедневно работать с больным, внимательно следя за угасанием персеверации; предложить больному самому умолкать при первом появлении персеверации.

При такой методике работы речевой эмбол не возникает, но раз уже он возник и стойко держится годами, необходимо работать над его скорейшим исчезновением.

С этой целью используется та же методика, что и при борьбе с персеверациями. Работа начинается с растормаживания остаточной речи при этом необходимо обходить все звукосочетания, способствующие произношению эмбола, не фиксировать внимание больного на том, что он пользуется речевым эмболом. Помолчать, т.е. не произносить эмбола, больному предлагается не для того, чтобы он сознательно затормаживал свой эмбол, а для того, чтобы он услышал и поначалу повторил то, что говорит ему собеседник. Эффект тот же самый, но пути его достижения другие. В одном случае (сознательное торможение) внимание больного направлено на эмбол, во втором - на необходимость выполнить задание. Позднее, когда у больного восстановится навык активного молчания для восприятия речи и перед выполнением речевого задания, логопед останавливает его в произнесении эмбола –не называя слово «эмбл», а как неправильное выполнение речевого задания. «Нет-нет, - говорит логопед, - помолчите минуточку, вы устали».

Как упражнения, ускоряющие распад эмбола, можно рекомендовать включение единичных звеньев эмбола в различные словесные контексты. Эти упражнения не следует использовать на ранних этапах растормаживания речи. Они должны естественно вливаться в общую работу над диалогом и оправдываться содержанием проводимой беседы.

Условия подбора речевого материала:материал подбирается в зависимости от уровня восстановления, от профессиональных интересов больного, интересов. Для больных с запущенной афазией большой давности правильно подобрать материал значительно сложнее. Логопеду нужно уметь осторожно нащупать тему, легкую для больного. У такого больного неизвестно все: возможности в произносительной стороне речи, состояние речевой памяти, объем понимаемой речи, возможности чтения и письма, степень вторично наступивших изменений личности.

По тяжести нарушения речи больные с афазией большой давности делятся на две группы:1-ая группа - наиболее запущенные дома больные, с которыми никто не разговаривает и никто не считается; 2-ая группа - больные с речевым эмболом (более сложная для логопеда).

Чаще всего больные с застарелой афазией приходят одни. Они жадно посещают занятия, заранее являются на них и очень любят подолгу сидеть в коридоре вместе с другими больными. Важно, в какой последовательности больные приходят на прием к логопеду. Надо чтобы до и после такого больного шли больные уже более или менее устойчивые в своем отношении к восстановительной терапии. С такими больными ему полезно побыть вместе, наладить контакт, в дальнейшем встретиться на коллективных занятиях.

Если больной пришел не один, а в сопровождении, логопед должен деликатно дать понять сопровождающему, что активную позицию в беседе должен занимать больной, на вопросы логопеда должен отвечать больной, а не сопровождающий.

За помощью обращаются больные, находящиеся на разных уровнях восстановления речи. Соответственно, рознятся и методические приемы, используемые в первые дни лечения. Если для больных, полностью не говорящих, показано на первых этапах заниматься первичным растормаживанием речи, то для тех, которые пришли хоть с какой-то, пусть очень бедной и аграмматичной, но все же спонтанной речью, нужно сразу же включать упражнения, направленные на предупреждение развития аграмматизма или его преодоление. Необходимо работать с больными над растормаживанием и расширением активного словаря. Если больной жалуется, что у него после инсульта грубо изменился почерк и ему трудно писать, - все усилия логопеда должны быть направлены на то, вернуть расстроившееся в результате болезни письмо.

В целях профилактики развития у больного фобии речи можно рекомендовать: 1. присутствие на занятиях (вначале редко, затем все чаще) посторонних лиц, беседующих с больным. Логопед направляет беседу, в случае необходимости приходит больному на помощь; 2. хождение больного за необходимыми покупками (сперва с логопедом, затем самостоятельно); 3. беседы с чужими людьми на случайные темы (в парке, транспорте и т.д.).
Этим же целям служат и коллективные занятия, участие в которых принимают больные с различными формами афазии и на различном этапе восстановления (кроме больных, которые находятся на довольно высоком уровне восстановления речи, и больных, с которыми проводится первичное растормаживание). Больные • объединяются в группы по 2-3 человека. На занятиях могут быть использованы такие виды упражнений, как договаривание пословиц, поговорок, предложений; ответы на вопросы логопеда или по прослушанному короткому рассказу; беседы на различные темы (приготовление пищи, ведение домашнего хозяйства, охота, рыболовство, футбол), о бытовых условиях жизни больных (если только эти условия благополучны), о посетителях, приходивших накануне, и т.д. Логопед по очереди, а иногда и в разбивку, обращаясь то к одному, то к другому больному, дает ему задание (посильное). Если больной затрудняется, логопед обращается за помощью к другим пациентам. На коллективных занятиях быстрее происходит растормаживание словаря, чем на ин-ых занятиях.

С начинающим больным логопед берет на себя всю нагрузку проведения занятия, на более поздних этапах только руководит и внимательно направляет беседу, эмоционально вступая в моменты спада речевой активности больных.

Нельзя забывать, что многие больные сравнительно долго плохо воспринимают речь, обращенную к другому человеку. Поэтому довольно рано им предлагается: 1. выполнять двигательные задания, даваемые логопедом кому-то другому; 2. повторять слова и предложения, обращенные к третьему Лицу; 3. отвечать на вопросы, обращенные не к больному, или на вопросы, задаваемые в положении собеседников спина к спине.

Эти же приемы помогают подвести больного к разговору по телефону, т.е. к восприятию речи невидимого собеседника.