ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №.......................... Серія............. №.............
| Печатка закладу охорони здоров’я
| |
|
| | Чол.
| Жін.
| | відповідне підкреслити
| |
| Шифр
МКХ-10...........
| |
(відповідне підкреслити)
................................................................................................................................................
(назва і місцезнаходження закладу охорони здоров’я)
Виданий............................................................................................................. 20.......... р.
(число, місяць)
.............................................................................................................................. Вік..........
(прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного) (повних років)
................................................................................................................................................
(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)
|
| Діагноз первинний:
| Діагноз заключний:
|
|
|
|
Причина непрацездатності: захворювання загальне – 1, професійне та його наслідки – 2,
наслідок аварії на ЧАЕС – 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки – 4,
невиробничі травми – 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство – 6,
санаторно-курортне лікування – 7, вагітність та пологи – 8, ортопедичне протезування – 9,
догляд (вік).................................................................. – 10.
|
| РЕЖИМ:
| Відмітки про порушення режиму:
Підпис лікаря...................................................................
|
|
| Перебував у стаціонарі
З..........................20.....р. по.........................20.....р.
| Направлений у МСЕК..................................20.....р.
Підпис голови ЛКК....................................................
|
| Перевести тимчасово на іншу роботу
з............................20.....р. по.......................20.....р.
Підпис голови ЛКК..................................... М. П.
| Оглянутий у МСЕК........................................20.....р.
Висновок МСЕК........................................................
.....................................................................................
Підпис голови МСЕК...................................
|
| Видачу листка непрацездатності дозволяю:
Підпис головного лікаря.............................. М. П.
|
З В І Л Ь Н Е Н Н Я В І Д Р О Б О Т И
|
| З якого числа
| До якого числа включно
| Посада і прізвище лікаря
| Підпис та печатка лікаря
|
|
| З
(число, місяць, рік)
|
(словами число і місяць)
|
|
|
|
| З
(число, місяць, рік)
|
(словами число і місяць)
|
|
|
|
| З
(число, місяць, рік)
|
(словами число і місяць)
|
|
|
|
| З
(число, місяць, рік)
|
(словами число і місяць)
|
|
|
| Печатка закладу охорони здоров’я
| |
| СТАТИ ДО РОБОТИ
З
(словами число і місяць)
ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ
Видано новий листок непрацездатності (продовження) №…
№ №................
|
.................................................
посада, прізвище
.................................................
підпис лікаря
|
