| Заповнюється табельником або уповноваженою особою
| ..............................................................................................................................................................................
(назва підприємства, установи, організації)
Структурний підрозділ.............................................. Посада........................................... Таб. №...................
Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити).
Не працював з «.......»......................................20......р. до «.......»......................................20......р.
Неробочі дні за період непрацездатності........................................................................................................
(числа)
До роботи став з «.......»......................................20......р.
Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи..............................................................................
Дата............................................................
|
| Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою особою
| Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеран війни (потрібне підкреслити).
Страховий стаж на день настання непрацездатності:
до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити).
..............................................................................................................................................................................
(посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)
|
| Заповнюється комісією із соціального страхування або уповноваженою особою, на яку покладено призначення допомоги
| ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА:
З тимчасової непрацездатності в розмірі............................% за.................. робочих (календарних) днів
З вагітності та пологів у розмірі.........................................% за.................. робочих (календарних) днів
Допомога не надається з причини:..................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання від.........................20...... р. №...............................................
..............................................................................................................................................................................
(посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)
|
| Місяці
| Кількість робочих днів (годин)
| Сума фактичної заробітної плати, з якої нараховуються страхові внески
| Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| | Усього:
|
|
|
|
| | | З якого часу і до якого
| За скільки днів (годин)
| Розмір допомоги в % до заробітної плати
| Денна (годинна) допомога в грн. і коп.
| Усього нараховано
| Усього, з урахуванням заробітної плати при переведенні на іншу роботу
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| | Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою
частиною) підприємства, установи, організації
| ДОВІДКА ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ
Місячний оклад....................................... грн. Денна тарифна ставка......................................... грн.
При переведенні під час хвороби на іншу роботу з «.......»......................................20......р.
до «.......»................................20......р. заробітна плата за............. днів становить................................. грн.
НАЛЕЖИТЬ ДО ВИПЛАТИ
..............................................................................................................................................................................
(усього нараховано — сума словами)
Включено до платіжної відомості за............................................ місяць 20...... р.
Печатка Прізвище і підпис керівника................................... Підпис головного
(старшого) бухгалтера.…….
|
