Антиаритмические препараты

Основным способом терапии аритмий является применение антиаритмических препаратов. Хотя антиаритмические препараты не могут «вылечить» от аритмии, они помогают уменьшить или подавить аритмическую активность и предотвратить рецидивирование аритмий.

Любое воздействие антиаритмическими препаратами может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект (то есть, наоборот, способствовать возникновению или развитию аритмии). Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40–60% (и очень редко для некоторых препаратов при отдельных вариантах аритмии достигает 90%).

Согласно наиболее распространенной на сегодняшний день классификации антиаритмических препаратов Вогана Уильямса (1984), все антиаритмические препараты подразделяются на 4 класса:

I класс — блокаторы быстрых натриевых каналов клеточных мембран (замедляют скорость проведения:

Группа I А (хинидиноподобные) (хинидин): инактивируют быстрые натриевые каналы мембран, в связи с чем уменьшается скорость деполяризации клеток и ухудшается проведение импульсов, увеличивают продолжительность потенциала действия.

Группа I В (лидокаин, тримекаин, дифенин) уменьшают скорость спонтанной деполяризации, не увеличивают продолжительность потенциала действия, не замедляют роведение импульса в нормальных тканях.

Группа I С (аймалин,гилуритмал, этмозин, аллапинин, ритмонорм, этацизин) замедляют скорость деполяризации, влияют на предсердную, внутрижелудочковую, а также по дополнительным путям проводимость.

II класс — блокаторы бета-адренергических рецепторов (подавляют эффект симпатической стимуляции на электрофизиологические свойства сердца, замедляют ритм (метопролол, нодалол, бисопролол)).

III класс — блокируют калиевые каналы (препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда, понижают автоматизм эктопических очагов возбуждения (соталол, амиодарон, кордарон, бретилий)).

IV класс — блокаторы кальциевых каналов (воздействуют на те области, которые деполяризуются в основном посредством кальциевых каналов: СА- и АВ-узлы)(воздействуют на те области, которые деполяризуются в основном посредством мердцанении в большинстве случаев дочное, хаотичное.

Неклассифицированные антиаритмические средства (дигоксин, аденозин, магний).

Дигоксин – увеличивает внутриклеточное содержание кальция при мышечном сокращении, оказывая этим положительный инотропный эффект, повышает парасимпатический тонус (парасимпатическая иннервация максимальна в СА и АВ узлах, именно здесь дигоксин оказывает наибольшее действие).

Аденозин – естественный нуклеозид, обладающим выраженным, но кратковременным депрессивным эффектом на СА- и АВ-узлы. Эффект обусловлен транзиторной высокостепенной АВ-блокадой, значительным замедлением синусового ритма или их сочетаний.

Магний – механизм полностью не уточнён, эффективен при аритмиях, обусловленных дигиталисной интоксикацией, суправентрикулярных аритмиях (1-2 г сульфата магния в течение 5-10минут).

Применение комбинаций антиаритмических препаратов в ряде случаев позволяет достичь существенного повышения эффективности антиаритмической терапии. Одновременно отмечается уменьшение частоты и выраженности побочных явлений вследствие того, что препараты при комбинированной терапии назначают в меньших дозах.

Немедикаментозное лечение:

· Хирургический метод (хирургическая изоляция предсердий, “коридор”, “лабиринт”, направлены на разрушение множественных колец re-entry, и создание единственного пути (“коридора”, “лабиринта”) от предсердий к АВ узлу.

· Интервенционные методы в лечении (трансвенозные катетерные радиочастотные абляции): деструкция АВ соединения (создание искусственной АВ блокады). Наиболее перспективной является трансвенозная абляция re-entry предсердий и/или очагов эктопической активности (по типу операции “лабиринт”). Такая процедура высокоэффективна, но весьма сложна технически и трудоемка.

· Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС).

· Имплантация портативных кардиовертеров-дефибрилляторов (автоматических устройств, мониторирующих сердечный ритм и наносящих разряд электрического тока при появлении фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии.

 

Программа диагностического обследования

Обязательные исследования:

· ЭКГ записывают в 12 стандартных отведениях..

 

Вспомогательные методы обследования:

 

· Длительная запись ЭКГ – наиболее простой, безопасный и надежный метод регистрации и количественной оценки нарушений ритма у людей в период их повседневной деятельности.

· В последнее время все большое распространение получила непрерывная запись ЭКГ в течение 24-48 часов, так называемое холтеровское мониторирование ЭКГ, а также запись непродолжительных фрагментов с последующей передачей данных самим больным по телефону.Данный метод позволяет надежно выявлять бессимптомные нарушения ритма сердца. Оценка значения выявленных нарушений ритма значительно сложнее. В целом бессимптомные нарушения ритма имеют неблагоприятное прогностическое значение после ИМ. Большинство больных ИБС, особенно перенесших ИМ, страдают желудочковой экстрасистолией.

· Поздние потенциалы желудочков. Среди неинвазивных методов прогнозирования развития аритмий метод электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР) находит все большее распространение. ЭКГ ВР позволяет с помощью компьютерной обработки электрокардиографического сигнала регистрировать низкоамплитудные сигналы, невидимые на обычной электрокардиограмме.

· Вариабельность сердечного ритма (ВСР) - сравнительно новый тест, применяемый для оценки вегетативной регуляции ритма сердца. Вагусное влияние оказывает благотворное воздействие на электрофизиологические параметры желудочков сердца, препятствуя возникновению жизнеугрожающих желудочковых аритмий, особенно у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом. Измерение вариабельности сердечного ритма для оценки симпато-вагального баланса в организме позволяет оценить вероятность развития потенциально опасных аритмий и внезапной сердечной смерти.

· Неинвазивное чреспищеводное электрокардиографическое исследование. Используется для уточнения характера предсердного ритма, проведения дифференциальной диагностики наджелудочковых и желудочковых тахикардий